姚漫涓,龍 霞,任力杰,曹黎明

卵圓孔位于胚胎期原發(fā)隔和繼發(fā)隔的交界處,是正常胎兒房間隔的解剖殘留,若3歲以后仍未閉合稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)[1]。成年人PFO的患病率約為25%[2]。近年來,因檢查技術(shù)發(fā)展和普及,PFO檢出率逐漸提高,PFO導(dǎo)致的右向左分流(right-to-left shunt,RLS)與偏頭痛、隱源性腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的相關(guān)性得到證實(shí)[3-7]。卵圓孔直徑越大,分流量越大,越易發(fā)生反常性栓塞,推薦中量-大量RLS合并相關(guān)神經(jīng)癥狀或高危因素的病人進(jìn)行介入封堵[8]。偏頭痛及隱源性腦卒中合并PFO-RLS的病人行卵圓孔介入封堵術(shù)后,相關(guān)事件未再發(fā)[5-6],故提高對(duì)偏頭痛及隱源性腦卒中病人RLS的診斷敏感性和準(zhǔn)確性較重要。提高檢查效率以縮短病人的住院時(shí)間和減輕醫(yī)護(hù)工作量[9]。

目前判斷RLS包括經(jīng)顱多普勒(contrast-enhanced transcranial Doppler,cTCD)發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(contrast transthoracic echocardiography,cTTE)發(fā)泡試驗(yàn)和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖造影(contrast transesophageal echocardiography,cTEE),同時(shí)有不同檢查的組合,常見的是非同步串聯(lián)檢查,有理念領(lǐng)先的并聯(lián)檢查(同步cTCD聯(lián)合cTTE,或稱同步心腦聯(lián)合發(fā)泡試驗(yàn)),為明確不同檢查模式的優(yōu)劣,辨析今后發(fā)展的方向,對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 cTCD發(fā)泡試驗(yàn)

cTCD發(fā)泡試驗(yàn)是使用經(jīng)顱多普勒超聲探頭通過顱窗對(duì)病人進(jìn)行腦血流探測(cè)(一般選取大腦中動(dòng)脈),再將造影劑推入病人體內(nèi)。造影劑配制通常將生理鹽水、血液和空氣以8∶1∶1比例混合,之后使用三通管和兩支10 mL注射器進(jìn)行快速來回推注,至少10次。共3次試驗(yàn)(第1次為靜息狀態(tài),第2次和第3次為Valsalva動(dòng)作),病人向壓力表吹氣使壓力值≥40 mmHg并保持10 s為有效的Valsalva動(dòng)作,同時(shí)監(jiān)測(cè)微氣泡信號(hào),以最多微泡信號(hào)的次數(shù)為最終結(jié)果。cTCD微泡數(shù)量分級(jí)雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí)(無)為無微泡信號(hào);Ⅰ級(jí)(少量)為1～20個(gè)微泡信號(hào)(單側(cè)1～10個(gè));Ⅱ級(jí)(中量)為>20個(gè)微泡信號(hào)(單側(cè)>10個(gè))、非簾狀;Ⅲ級(jí)(大量)為栓子信號(hào)呈簾狀或淋浴樣[10-11]。

2 cTTE發(fā)泡試驗(yàn)

cTTE發(fā)泡試驗(yàn)指利用二維超聲和彩色多普勒對(duì)病人心尖四腔及兩心房的切面等進(jìn)行檢查,之后將造影劑推入靜脈,造影劑為激活的0.9%氯化鈉注射液,配制方法是采用1支20 mL注射器抽取8 mL的生理鹽水、1 mL血液和1 mL空氣,并進(jìn)行混合[12]。使用三通管和兩支20 mL注射器進(jìn)行快速來回推注約20次,觀察右心房出現(xiàn)微泡信號(hào)后3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心房出現(xiàn)微泡的時(shí)間和數(shù)量,共3次試驗(yàn),結(jié)果以最多微泡信號(hào)的次數(shù)為準(zhǔn)。cTTE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11],根據(jù)微泡數(shù)量最多的單幀靜止圖像判定RLS級(jí)別:0級(jí)(無)為左心腔內(nèi)無微泡;Ⅰ級(jí)(少量)為左心腔內(nèi)每幀1～9個(gè)微泡;Ⅱ級(jí)(中量)為左心腔內(nèi)每幀10～30個(gè)微泡;Ⅲ級(jí)(大量):左心腔內(nèi)可見每幀>30個(gè)微泡,或左心腔幾乎充滿微泡、心腔渾濁。

3 右心聲學(xué)造影聯(lián)合cTEE

cTEE檢查需要病人進(jìn)行口咽麻醉,之后將食管探頭插入病人食管中段,以90°～120°顯示房間隔及其周圍結(jié)構(gòu),觀察房間隔卵圓孔處有無分流信號(hào)、有無房間隔膨脹瘤或歐式瓣、左心耳內(nèi)有無血栓和升主動(dòng)脈有無斑塊。將造影劑推入靜脈,造影劑的配制與cTTE相同,共3次試驗(yàn),觀察靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作下左房?jī)?nèi)微泡來源和數(shù)量,測(cè)量PFO入口和出口的最大直徑及隧道長(zhǎng)度[13]。cTEE的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)1個(gè)靜止幀中左心房可見的最大微泡數(shù):0級(jí)(無)為左心腔內(nèi)無微泡;Ⅰ級(jí)(少量)為左心腔內(nèi)每幀1～9個(gè)微泡;Ⅱ級(jí)(中量)為左心腔內(nèi)每幀10～30個(gè)微泡;Ⅲ級(jí)(大量)為左心腔內(nèi)可見每幀>30個(gè)微泡[12]。

4 同步cTCD聯(lián)合cTTE

cTTE是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn),配合造影劑檢查可提高對(duì)PFO-RLS的診斷陽性率,但cTEE屬于半創(chuàng)傷性檢查,檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng),且部分病人對(duì)cTEE耐受性差,不能較好地配合Valsalva動(dòng)作,一定程度影響了RLS分級(jí)判定結(jié)果[14]。cTCD操作簡(jiǎn)便,重復(fù)性強(qiáng),可對(duì)微氣泡進(jìn)行高敏感度的聲學(xué)檢測(cè),對(duì)Valsalva動(dòng)作后引起的RLS有較高的敏感性,同時(shí)可根據(jù)大腦中動(dòng)脈流速評(píng)估Valsalva動(dòng)作的充分度,但不能區(qū)分微氣泡信號(hào)來源,同時(shí)受聲窗效果的限制[15]。cTTE可直觀顯示從右心房到左心房的微泡,根據(jù)心動(dòng)周期初步判斷右向左分流來源,但Valsalva動(dòng)作易導(dǎo)致信號(hào)丟失[16]。cTCD和cTTE聯(lián)合可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),提高RLS的檢出率,目前國(guó)內(nèi)非同步cTCD聯(lián)合cTTE使用較多,即先后進(jìn)行兩項(xiàng)檢查,互相補(bǔ)充,互相驗(yàn)證,提高對(duì)RLS的檢出率及準(zhǔn)確性[17-18]。非同步cTCD聯(lián)合cTTE檢查既可提高對(duì)RLS的檢出率,又能評(píng)價(jià)不同類型的RLS分級(jí)[18]。

2項(xiàng)發(fā)泡試驗(yàn)延長(zhǎng)了病人的住院時(shí)間,增加醫(yī)護(hù)人員的工作量,存在局限性。少數(shù)研究將cTCD和cTTE同步聯(lián)合檢測(cè)PFO。趙秋霞等[19]研究顯示,cTCD與cTTE同步試驗(yàn)診斷PFO的準(zhǔn)確率提高到95.2%,尤其是Valsalva動(dòng)作下PFO的準(zhǔn)確率顯著提高。趙秋霞等[20]同步發(fā)泡試驗(yàn)顯示,cTCD診斷PFO的敏感度高于cTTE,特異度低于cTTE,且Valsalva動(dòng)作下cTCD量化RLS分流等級(jí)高于cTTE;證實(shí)了聯(lián)合發(fā)泡試驗(yàn)的有效性。上述兩項(xiàng)研究[19-20]均以cTTE診斷PFO為金標(biāo)準(zhǔn),并非以診斷RLS為金標(biāo)準(zhǔn),而RLS是引起反常性栓塞及偏頭痛的直接病因,因此,有必要以RLS的檢測(cè)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)開展相應(yīng)的研究。Zhao等[21]應(yīng)用同步cTCD聯(lián)合cTTE評(píng)估偏頭痛病人的研究顯示,大量RLS與偏頭痛(尤其是先兆性偏頭痛)有關(guān)。同步cTCD聯(lián)合cTTE發(fā)泡試驗(yàn)即由2個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者對(duì)1例病人進(jìn)行cTTE和cTCD同步檢測(cè),試驗(yàn)過程中激活鹽水、病人體位和Valsalva動(dòng)作相同,采用cTTE或cTCD檢測(cè)到最多的結(jié)果作為同步測(cè)試最終RLS等級(jí)。同步聯(lián)合兩種檢查,病人只需進(jìn)行1次造影即可完成檢查,縮短了病人的檢查時(shí)間,減少醫(yī)護(hù)人員的工作量;同步聯(lián)合的結(jié)果相互驗(yàn)證,檢查者互相學(xué)習(xí),促進(jìn)了多學(xué)科合作與交流;但同步聯(lián)合發(fā)泡試驗(yàn)對(duì)多學(xué)科合作要求較高,相關(guān)操作人員需具備較強(qiáng)的協(xié)調(diào)能力和執(zhí)行力。

5 小 結(jié)

隱源性腦卒中和偏頭痛等與RLS關(guān)系密切,分流量越大,發(fā)生臨床事件可能越大,因此,需提高對(duì)RLS檢測(cè)敏感性和準(zhǔn)確性。目前,國(guó)內(nèi)非同步的cTCD聯(lián)合cTTE檢查較多,提高了對(duì)RLS的診斷敏感度和準(zhǔn)確率,存在效率低、缺乏多學(xué)科協(xié)同的不足。兩者同步聯(lián)合檢查可克服上述缺點(diǎn),提高檢測(cè)效率,促進(jìn)多學(xué)科發(fā)展,具有重要的臨床應(yīng)用和科學(xué)研究?jī)r(jià)值,是今后的發(fā)展方向。