張志忠

佳木斯市中心醫(yī)院泌外二部，黑龍江 佳木斯 154002

精索靜脈曲張（VC）是男性人群常見病，患病率約10%～15%［1］。隨著病情發(fā)展，VC 可導(dǎo)致睪丸組織損傷引起血管性精子障礙，使患者常伴精子活力下降、精子數(shù)目減少等精液異常，是導(dǎo)致患者不育的重要原因［2］。此外，由于VC 可導(dǎo)致靜脈血液反流，類固醇、前列腺素等物質(zhì)大量蓄積在睪丸內(nèi)，導(dǎo)致患者的性激素水平異常，進(jìn)而影響患者的生育能力［3］。目前，VC 性不育癥的主要治療方式為手術(shù)治療，開放手術(shù)是以往常用的方法，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，應(yīng)用受限。顯微鏡經(jīng)腹股溝下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（MSV）是一種新型的手術(shù)，借助顯微鏡能夠更清晰地看到動(dòng)靜脈、淋巴管等組織，使VC 相關(guān)治療操作更精細(xì)、精準(zhǔn)，有利于減少術(shù)中對(duì)周圍組織的損傷。但MSV 在VC性不育癥手術(shù)治療中的作用及安全性仍需加以驗(yàn)證。本研究觀察了MSV治療VC性不育癥的效果及對(duì)患者精子質(zhì)量、性激素水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年1 月佳木斯市中心醫(yī)院收治的112 例VC 性不育癥患者作為研究對(duì)象，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》［4］中VC 診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）符合《中國(guó)男科疾病診斷治療指南》［5］中不育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）年齡22～40歲。（4）入組前未接受VC或不育相關(guān)治療。（5）已婚未育。（6）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）遺傳因素、染色體異常等原因所致的不育癥。（2）合并其他生殖系統(tǒng)疾病。（3）既往精索靜脈結(jié)扎手術(shù)史、盆腔手術(shù)史。（4）合并泌尿系統(tǒng)疾病。（5）女方不孕。（6）繼發(fā)性精索靜脈曲張。按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各56例。對(duì)照組患者年齡23～40 歲，平均年齡（29.32±1.30）歲；病情程度：Ⅱ度21 例，Ⅲ度35 例；部位：左側(cè)32 例，右側(cè)18例，雙側(cè)6 例；不育史1～5 年，平均不育史（2.70±0.26）年。觀察組患者年齡22～40 歲，平均年齡（29.06±1.42）歲；病情程度：Ⅱ度23例，Ⅲ度33例；部位：左側(cè)34例，右側(cè)17例，雙側(cè)5例；不育史1～4年，平均不育史（2.69±0.25）年。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用開放經(jīng)腹膜后結(jié)扎手術(shù)。采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者平臥。于內(nèi)環(huán)口上往外平行腹股溝韌帶處作3～4 cm 切口，推開腹膜，找到精索靜脈，分離睪丸動(dòng)脈、精索靜脈，結(jié)扎精索靜脈，中間離斷。若不能辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈，則直接結(jié)扎精索血管?？p合切口，術(shù)畢。

觀察組采用MSV治療。術(shù)前24 h給予亞甲藍(lán)0.5 mL陰囊皮膚皮下注射。采用硬膜外麻醉，患者平臥。腹股溝內(nèi)環(huán)口下垂直于精索作1.5 ～2.5 cm 的橫切口。將精索拉出切口，逐層切開，顯露精索。結(jié)扎提睪肌表面的曲張靜脈，使用德國(guó)Cral Zeiss OPMI-Vario 顯微鏡放大10 倍，解剖血管束，逐條游離出靜脈并結(jié)扎，保護(hù)動(dòng)脈和淋巴管。仔細(xì)檢查有無(wú)漏扎靜脈分支，確認(rèn)結(jié)扎完全后止血，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索血管數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間。（2）精子質(zhì)量。術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月，采用WLJT9000 精液質(zhì)量分析儀檢查精子密度、總數(shù)、活力。（3）性激素水平。術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月，采集患者靜脈血，采用放射免疫法測(cè)定血清總睪酮（TT）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）水平。（4）療效評(píng)價(jià)。術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行精液常規(guī)檢查，參照相關(guān)診療手冊(cè)［6］進(jìn)行評(píng)估。顯效：配偶妊娠或患者精子質(zhì)量恢復(fù)正常，即a 級(jí)精子≥25%或a 級(jí)+b 級(jí)精子≥50%。有效：精子質(zhì)量改善且未恢復(fù)正常，配偶未受孕。無(wú)效：精子質(zhì)量無(wú)改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（5）并發(fā)癥。記錄，兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)陰囊水腫、感染、睪丸鞘膜積液等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況

觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索血管數(shù)量多于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況（x±s）

2.2 兩組患者精子質(zhì)量情況

術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者精子密度、精子總數(shù)、精子活力a 級(jí)和精子a+b 級(jí)均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者精子質(zhì)量情況（x±s）

2.3 兩組患者性激素水平情況

術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者TT 水平升高，LH、FSH 水平下降，且觀察組TT 水平高于對(duì)照組，LH、FSH 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后性激素水平情況（x±s）

2.4 兩組患者療效情況

觀察組患者總有效率（87.50%） 高于對(duì)照組（69.64%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.303，P＜0.05）。

2.5 兩組患者并發(fā)癥情況

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率（5.36%） 低于對(duì)照組（19.64%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.225，P＜0.05）。

3 討論

VC 患者精液異常率高達(dá)50%～80%，表現(xiàn)為精子活力低、數(shù)量少等，影響患者的生育能力［7］。手術(shù)治療VC性不育癥能夠阻止靜脈反流，緩解睪丸血液瘀滯和陰囊疼痛，對(duì)改善患者的生育能力有積極的作用［8］。

由于精索內(nèi)靜脈叢分支多、變異性大，精索內(nèi)動(dòng)靜脈、淋巴管解剖關(guān)系密切，同時(shí)需保護(hù)睪丸動(dòng)脈、輸精管等組織，采用傳統(tǒng)開放經(jīng)腹膜后結(jié)扎手術(shù)在肉眼直視下操作，容易出現(xiàn)精索內(nèi)曲張靜脈漏扎的情況，且術(shù)后容易出現(xiàn)鞘膜積液、陰囊水腫等并發(fā)癥［9］。MSV 利用顯微鏡的放大效果，能精確地分離和保護(hù)睪丸動(dòng)脈、淋巴管、輸精管，減少損傷。通過(guò)顯微鏡放大后可以看到睪丸動(dòng)脈存在微弱的搏動(dòng)，容易辨別和游離、保護(hù)，避免誤扎。此外，利用顯微鏡的放大效果，更容易分辨和處理精索外靜脈、睪丸引帶靜脈，提睪肌靜脈等可能的回流路徑。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組。提示MSV 治療VC性不育癥能提高療效與配偶妊娠率。且觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索血管數(shù)量多于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組?？紤]原因是術(shù)中采用顯微鏡放大，有利于發(fā)現(xiàn)更多的精索血管數(shù)量，同時(shí)也需處理更多的曲張靜脈，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；而MSV相對(duì)于開放經(jīng)腹膜后結(jié)扎手術(shù)創(chuàng)傷更小，利于術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

VC 可使附睪上皮細(xì)胞異常、微絨毛減少，睪丸曲細(xì)精管管腔狹窄，導(dǎo)致精子所需的能量供給欠佳，進(jìn)而影響精子的生長(zhǎng)、發(fā)育、受精等，使精子質(zhì)量異常［10-11］。本研究中術(shù)后觀察組精子質(zhì)量高于對(duì)照組，具體表現(xiàn)為精子密度升高、數(shù)目增加、活力增強(qiáng)。提示MSV 能提高VC 性不育癥患者的精子質(zhì)量。原因可能為，MSV 可改善精索靜脈血液淤滯狀態(tài)，改善精索靜脈微循環(huán)，改善精子能量供給；同時(shí)能夠減輕VC 所致的睪丸間質(zhì)血管病變、間質(zhì)水腫等病理?yè)p害，促進(jìn)睪丸間質(zhì)細(xì)胞、支持細(xì)胞的精子生成功能恢復(fù)，提高精子質(zhì)量［12］。

性激素TT、LH、FSH 等參與維持正常精子發(fā)生過(guò)程［13］。TT 是一種類固醇激素，可進(jìn)入曲細(xì)精管，支持精子生成；LH 可促進(jìn)睪丸間質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)、促進(jìn)睪丸分泌T；FSH 對(duì)精子發(fā)育起到重要的作用。VC 會(huì)造成曲精小管之間的睪丸間質(zhì)細(xì)胞及Sertoli 細(xì)胞發(fā)生損傷，且隨著損害程度加重，引起下丘腦—垂體—性腺軸功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致T、LH、FSH分泌異常，影響精子質(zhì)量及患者的生育能力。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者血清T、LH、FSH 水平改善，且觀察組患者改善程度更明顯。提示MSV 能夠糾正VC 患者的生殖內(nèi)分泌激素失調(diào)，而這也可能是結(jié)扎術(shù)后患者的精子質(zhì)量改善、配偶妊娠率提高的機(jī)制之一。此外，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示MSV并發(fā)癥更少，安全性更佳。

綜上所述，MSV治療VC性不育癥可改善患者精子質(zhì)量，糾正生殖內(nèi)分泌激素失調(diào)，提高療效與配偶妊娠率，并發(fā)癥少，安全可靠。