文/吳雄慧

銅仁市為尋求患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保等多方共贏，探索出了兒童康復(fù)患兒的復(fù)合支付模式。

貴州省銅仁市醫(yī)療保障局（以下簡稱“銅仁市醫(yī)保局”）結(jié)合國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范，為切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和探索醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展，針對兒童康復(fù)按床日付費(fèi)成為DRG支付方式改革有效補(bǔ)充進(jìn)行了探索實(shí)踐。

在具體操作方面，銅仁市醫(yī)保局將轄區(qū)兒童康復(fù)患兒的2022年度數(shù)據(jù)，進(jìn)行階段性對比研究。同時，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按項目付費(fèi)（對照組）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按床日付費(fèi)（干預(yù)組）進(jìn)行分析。醫(yī)保部門通過將兒童康復(fù)納入DRG支付方式改革規(guī)范管理，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金支付金額下降，患兒滿意度提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得改革紅利。從而彰顯醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患兒、醫(yī)保三方得利，兒童康復(fù)按床日付費(fèi)成為DRG支付方式改革的有效補(bǔ)充。

兒童康復(fù)疊加支付

中國近10年，醫(yī)療、醫(yī)保行業(yè)突飛猛進(jìn)，發(fā)展變化迅速。研究者黃曉勇等在2021年第12期《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》發(fā)表的《DRG付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合型醫(yī)保支付方式探索》文章中指出，醫(yī)?；鸶簧习错椖扛顿M(fèi)增長趨勢和按項目付費(fèi)可能存在的醫(yī)療資源浪費(fèi)；總額控制也出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度不高的情況，人民群眾對美好生活的追求和高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求逐步增加。

因此，需要進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革。目前，醫(yī)保支付方式包含DRG（DIP）付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按日間手術(shù)付費(fèi)、按項目付費(fèi)等付費(fèi)方式。早在2018年原國家衛(wèi)生計生委專家孟群在國內(nèi)媒體報道中表示，我國正在推行以按DRG（DIP）付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革。DRG主要以劃分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為目標(biāo)，同組病例醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的期望相同。其本質(zhì)上是一套“管理工具”，只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用DRG作為風(fēng)險調(diào)整工具，較適用于急性住院病例（Acute inpatients）。

DRG不適用范圍包含門診病例、康復(fù)病例、需要長期住院的病例、某些診斷治療方式相同資源消耗和治療結(jié)果變異巨大的病例（如精神類疾?。?/p>

銅仁市為了尋求患者滿意、醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展、醫(yī)保基金安全有保障，有序穩(wěn)定推進(jìn)DRG支付方式改革工作，2022年1月起，探索兒童康復(fù)患兒的復(fù)合支付模式。其在將兒童康復(fù)按床日付費(fèi)納入DRG管理的基礎(chǔ)上，疊加針對長住院日病例的床日付費(fèi)制度，既增大了DRG改革的適用范圍，又針對患兒的診療需求特點(diǎn)進(jìn)行多重支付設(shè)計。新方案首先將兒童康復(fù)患兒按照CHS﹣DRG1.1版分組方案（醫(yī)保編碼2.0版）進(jìn)行分組，對進(jìn)入BW2（腦性癱瘓）、TU19（兒童期精神發(fā)育障礙）等ADRG病組的病例，實(shí)現(xiàn)按床日付費(fèi)支付。

表1 銅仁市2022 年兒童康復(fù)患兒對照組與干預(yù)組基礎(chǔ)觀察指標(biāo)統(tǒng)計

銅仁市在合法、合規(guī)開展兒童康復(fù)治療的二級及以上DRG支付方式改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式實(shí)施改革。銅仁市康復(fù)醫(yī)院實(shí)行傳統(tǒng)的項目付費(fèi)，銅仁市婦幼保健院實(shí)行DRG疊加床日付費(fèi)的復(fù)合支付方式改革。醫(yī)保部門通過調(diào)研、歷史數(shù)據(jù)測算和談判協(xié)商，將兒童康復(fù)基本醫(yī)保按140元/日與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，大病商保和醫(yī)療救助政策無調(diào)整。兩類醫(yī)院的患兒仍然按照項目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算，參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受影響。

患方醫(yī)保成本雙減

為評估復(fù)合支付模式的作用和影響，銅仁市醫(yī)保局相關(guān)研究組對改革后一年來兩類醫(yī)保支付方式的影響進(jìn)行評價。

研究組選取銅仁市2022年實(shí)際醫(yī)保數(shù)據(jù)，選取范圍，患者年齡均小于18歲，醫(yī)療保險為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兒童康復(fù)患兒，患兒結(jié)算時間為2022年1月1日—2022年12月31日。銅仁婦幼保健院的兒童康復(fù)按照DRG支付方式管理，實(shí)施按床日付費(fèi)總發(fā)生248例住院病例定義為“干預(yù)組”。銅仁市康復(fù)醫(yī)院的兒童康復(fù)，按項目付費(fèi)總發(fā)生608例住院病例定義為“對照組”。實(shí)施DRG支付方式改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兒童康復(fù)按照DRG管理，疊加按床日付費(fèi)復(fù)合醫(yī)保支付與按項目付費(fèi)的兩種醫(yī)保支付方式，進(jìn)行醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患方相關(guān)數(shù)據(jù)比較。

兩組救治對象，均為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參?；純?，兒童康復(fù)類別疾病組。干預(yù)組為三級婦幼保健院，按市級標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。對照組為二級?？瓶祻?fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按縣級標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。研究組重點(diǎn)對比，兩組患兒住院人次人頭、發(fā)生醫(yī)療總金額、患兒自費(fèi)費(fèi)用、基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付費(fèi)用、DRG支付費(fèi)用、次均費(fèi)用、平均住院日、醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率和患兒滿意度等指標(biāo)。

醫(yī)保相關(guān)指標(biāo)方面有明顯差異。干預(yù)組，兒童康復(fù)按床日付費(fèi)組數(shù)據(jù)，2022年1—12月總發(fā)生住院人次248人，人次人頭比為1.77，總床日18001天，平均住院日72.58天，總費(fèi)用479.22萬元，次均費(fèi)用19323.39元，日均費(fèi)用266.22元，個人自費(fèi)費(fèi)用98.29萬元，自費(fèi)項目金額占比20.51%。按DRG支付費(fèi)用250.94萬元，按基金支付費(fèi)用217.21萬元，結(jié)付率115.53%。實(shí)際補(bǔ)償比45.33%(基本醫(yī)保報銷政策65%，三級醫(yī)院，市級收費(fèi))；ADRG覆蓋2個組，DRG覆蓋3組，入組率100%，CMI值為1.69，MCC0組，CC1組,CV值0.41，BW23組內(nèi)平均費(fèi)用22100.2元，組標(biāo)準(zhǔn)偏差218166.47，BW25組內(nèi)平均費(fèi)用17966.76元，組標(biāo)準(zhǔn)偏差96934.95，TU19組內(nèi)平均費(fèi)用19034.35元，標(biāo)準(zhǔn)偏差1367332.64。對照組，兒童康復(fù)按項目付費(fèi)組數(shù)據(jù)，2022年1—12月總發(fā)生住院人次608人，人次人頭比2.04，總床日46465天，平均住院日76.42天，總費(fèi)用1486.53萬元，次均費(fèi)用24449.57元，日均費(fèi)用319.93元，日均基金支付203.5元，日均自費(fèi)費(fèi)用68.00元，基金支付費(fèi)用945.58萬元，基本醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比63.61%（基本醫(yī)保報銷政策70%，二級醫(yī)院，縣級收費(fèi)），個人自費(fèi)費(fèi)用315.95萬元，自費(fèi)項目金額占比21.25%。

表2 銅仁市2022 年兒童康復(fù)患兒醫(yī)療服務(wù)總量對照組與干預(yù)組醫(yī)保相關(guān)指標(biāo)

全年數(shù)據(jù)，使用國家CHS﹣DRG1.1版分組方案進(jìn)行分組對比。對照組ADRG覆蓋2個組，DRG覆蓋3組，TU19病歷占比54.86%，組內(nèi)次均費(fèi)用26025.82元，比干擾組TU19組內(nèi)次均費(fèi)用19034.36元，高6991.46元。對照組BW25病歷占比19.01%，組內(nèi)次均費(fèi)用18682.33元，比干擾組BW25組內(nèi)次均費(fèi)用17966.77元，高715.56元。對照組BW23病歷占比26.13%，組內(nèi)次均費(fèi)用28088.17元，比干擾組BW23組內(nèi)次均費(fèi)用22100.21元，高5987.96元。

表3 2022 年使用CHS-DRG1.1 版分組器進(jìn)行分組分析

表4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年服務(wù)能力比較

表5 銅仁市2022 年兒童康復(fù)患兒對照組與干預(yù)組醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效能提升

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年服務(wù)能力方面，以樣本T檢驗為例，進(jìn)行對比。通過兩家數(shù)據(jù)樣本配對T檢驗全數(shù)據(jù)住院日P＜0.05，全數(shù)據(jù)費(fèi)用P＜0.05；按照DRG組樣本T檢驗，TU19組住院日、TU19組費(fèi)用和BW23組費(fèi)用P值均＜0.05，僅僅BW23組住院日P約大于0.05和BW25組費(fèi)用與住院日P大于0.05，干擾組整體效果非常顯著。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他相關(guān)指標(biāo)也有顯著成效。干預(yù)組：藥占比7.43%，耗占比0.28%，檢查占比3.9%；主診斷選擇正確率100%，住院康復(fù)評定率100%，康復(fù)治療有效率98%，年技術(shù)差錯率0%，同類疾病在院上轉(zhuǎn)率0%，3日病案歸檔率100%，甲級病例248份、乙級病例0份、丙級病例0份，住院兒童康復(fù)患兒死亡率0%，醫(yī)療事故發(fā)生率0%，醫(yī)療糾紛發(fā)生率0%，醫(yī)療服務(wù)投訴0起。

對照組：藥占比2.55%，耗占比0.06%，檢查占比1.38%；主診斷選擇正確率98.17%，住院康復(fù)評定率100%，康復(fù)治療有效率98%，年技術(shù)差錯率0%，同類疾病在院上轉(zhuǎn)率0%，3日病案歸檔率91%，甲級病例601份、乙級病例7份，丙級病例0份，住院兒童康復(fù)患兒死亡率0%，醫(yī)療事故發(fā)生率0%，醫(yī)療糾紛發(fā)生率0%，醫(yī)療服務(wù)投訴率0.82%。

患兒相關(guān)指標(biāo)，干預(yù)組：患兒家屬對患兒疾病知曉率100%，醫(yī)保政策知曉率100%，患兒就醫(yī)家屬滿意率98.36%，醫(yī)保政策滿意率98.15%。對照組：患兒家屬對患兒疾病知曉率100%，醫(yī)保政策知曉率100%，患兒就醫(yī)家屬滿意度98.01%，醫(yī)保政策滿意率98%。

對照組為傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)，管理上相對松懈，表現(xiàn)在次均費(fèi)用高、住院時間長、平均日均費(fèi)用較高、自費(fèi)費(fèi)用占比較高和患兒自付費(fèi)用相對較多。干預(yù)組通過相關(guān)因素如疾病診斷、手術(shù)操作名稱、產(chǎn)生的并發(fā)癥、性別、年齡等，劃分患兒為不同疾病診斷相關(guān)組。而且通過DRG分組并對醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以此為單位進(jìn)行分析?；純旱幕烅椖俊⒑牟?、藥品在此種支付方式下均成為醫(yī)療服務(wù)成本，醫(yī)院通過完成“15項編碼貫標(biāo)”、規(guī)范病案質(zhì)控和入組、進(jìn)行合理成本核算、完善臨床路徑、規(guī)范收費(fèi)行為、診療內(nèi)容合理、加強(qiáng)內(nèi)部績效管理等措施，促進(jìn)整體醫(yī)療服務(wù)水平提高，逐步體現(xiàn)兒童康復(fù)類疾病整體日均費(fèi)用下降、自費(fèi)項目金額占比下降、臨床醫(yī)技服務(wù)得到回報、醫(yī)保支付壓力減輕，患兒家屬滿意度高。

按床日付費(fèi)顯成效

兒童康復(fù)DRG管理按床日付費(fèi)在可及性、普惠性、安全性、可支付性方面，具備一定優(yōu)勢。干預(yù)組三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)市級收費(fèi)，住院次均費(fèi)用、日均費(fèi)用和平均住院日低于對照組二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級收費(fèi)醫(yī)院，且患兒個人自費(fèi)與自付部分降低，減輕了患兒就醫(yī)負(fù)擔(dān)。干預(yù)組通過DRG支付方式改革規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)院對整體經(jīng)濟(jì)管理、成本核算、預(yù)算管理、成本效應(yīng)等開始重視，績效分配管理制度開始轉(zhuǎn)變向好。

通過藥占比、檢查占比和耗材占比的合理性對比顯示，醫(yī)生的服務(wù)行為轉(zhuǎn)變，醫(yī)生在用藥、檢查方面得到規(guī)范管理，治療手段、治療技術(shù)選擇和技術(shù)方案得到優(yōu)化。兒童康復(fù)疾病類型較為簡單，臨床診療過程相似，規(guī)范治療資源消耗相近，日間費(fèi)用穩(wěn)定，通過數(shù)據(jù)檢驗兒童康復(fù)類疾病入組率高、覆蓋全，便于規(guī)范入組管理。通過對照組和干預(yù)組的各項數(shù)據(jù)比對，干預(yù)組在平均住院日、人次人頭比、日均費(fèi)用、自費(fèi)項目金額占比和次均費(fèi)用等綜合指標(biāo)上表現(xiàn)優(yōu)越，常規(guī)指標(biāo)住院兒童康復(fù)患兒死亡率、醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、康復(fù)有效率、醫(yī)療服務(wù)投訴率、年技術(shù)差錯率和個人自付費(fèi)用等指標(biāo)保持高度一致，既保障了患兒的切身利益和安全，促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展，維護(hù)了基金的安全，同時效率和能力得到提升。

對照組和干擾組的病歷使用CHS﹣DRG入組分析，ADRG和DRG病組覆蓋率一致，治療難度相同，同一DRG病組下的病歷，對照組組內(nèi)均次費(fèi)用明細(xì)高于干擾組。干擾組次均費(fèi)用整體比對照組下降5125.6元，出院248人，對比之下，整體減少醫(yī)療費(fèi)用172.13萬元，基本醫(yī)療實(shí)際報銷45.33%，基金支付減少57.63萬元，干預(yù)組通過DRG改革支付盈利33.73萬元，醫(yī)?；疬€結(jié)余23.9萬元，通過本次真實(shí)數(shù)據(jù)體現(xiàn)支付方式改革制度的可支付性、優(yōu)越性和前瞻性。

表6 銅仁市2022 年兒童康復(fù)患兒對照組與干預(yù)組患兒相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計表

兒童康復(fù)患兒兩組康復(fù)有效率98%，治療效果相近，對醫(yī)院和醫(yī)保滿意度均較高，干預(yù)組三級醫(yī)院、市級收費(fèi)，基本醫(yī)保報銷比例為45.33%，在沒減去大病商保、醫(yī)療救助報銷費(fèi)用的情況下，每人頭年度自付費(fèi)用為18715.27元。對照組二級醫(yī)院、縣級收費(fèi)，基本醫(yī)保報銷比例為63.61%，同樣在沒減去大病商保、醫(yī)療救助報銷費(fèi)用之下，每人頭年度自付費(fèi)用為18152.32元。由此可見，患兒在干預(yù)組救治期望值更高，對照組二級?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)今后納入DRG管理按床日付費(fèi)后，患兒獲利可能更明顯。

兒童康復(fù)使用DRG入組管理在按床日付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性較高，不但降低了兒童康復(fù)患兒醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更加合理的補(bǔ)償，還能保障醫(yī)保基金安全支付。同時，可以完善DRG支付方式改革政策制度，助推醫(yī)保支付方式改革，逐步實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、患、?！比绞芤?。因此，應(yīng)積極發(fā)揮兒童康復(fù)使用DRG管理按床日付費(fèi)，深化醫(yī)保支付改革領(lǐng)域的優(yōu)勢和可持續(xù)性，為支付方式改革在兒童康復(fù)領(lǐng)域開辟新的思路。