嚴丹丹 田小麗 黃文先 黃亞冰 袁靜萍

（武漢大學人民醫(yī)院病理科，武漢 430060）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱住培）是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是醫(yī)學生走向臨床工作崗位的必經環(huán)節(jié)，也是學習臨床實踐技能和培養(yǎng)臨床診療思維的重要階段［1］。開展住培工作，對于培養(yǎng)臨床高水平醫(yī)師，提高醫(yī)療質量具有重要意義。在我國，住培工作的研究與應用相較于歐美國家比較滯后。以授課為基礎的學習（lecture-based learning，LBL）是國內醫(yī)學院校的傳統教學模式，LBL以學科為基礎、教師為中心、學生被動學習的方式進行灌輸式教學［2］。住培學員學習效果很大程度上取決于帶教老師的水平以及所在醫(yī)院的教學環(huán)境。隨著醫(yī)療領域的發(fā)展，人類對疾病有了更全面的認識，疾病的新診療技術更是層出不窮，而在傳統的醫(yī)學教學模式中，一些知識經驗并不可靠，有些甚至是錯誤的。傳統教學模式難以滿足現代醫(yī)學快速發(fā)展的需求，教學改革迫在眉睫。

循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）是指基于現有最佳臨床治療的循證醫(yī)學證據，結合個人的臨床經驗，制定最合適的治療方案，達到最佳的臨床治療效果［3］。EBM 可在短時間內通過文獻檢索獲取大量不同診療中心最新的臨床研究結果，在臨床工作中發(fā)揮著重要的作用。以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）是指在教學開始之前通過引入真實生活案例提出問題，要求學生對不良結構問題進行深入研究，分析問題的復雜性并找出問題之間的聯系，再運用所學知識查閱文獻來尋找問題的解決方案［2］。PBL 以提出問題為基礎、學生為中心、教師為引領，調動學生的自主學習能力［4］。EBM的核心思想與PBL的概念相似，強調將最佳的外部證據（臨床證據）與專業(yè)技能（醫(yī)師經驗）、患者的價值觀和意愿（患者的意愿）相結合應用于醫(yī)學教育（決策），為患者的臨床治療提供新思路。結合EBM理念的PBL教學不僅可以發(fā)揮PBL的優(yōu)勢，還能讓住培學員在臨床實踐過程中形成EBM思維。

近年來，PBL 教學法結合EBM 教學理念在住培過程中已經有了較大的普及，但其實施效果在文獻報道中各異。目前，有關循證醫(yī)學方面的證據對EBM 結合PBL教學在住培教學效果中進行定量Meta 分析的研究未見報道，本文就EBM結合PBL 教學在我國住培教學中的應用效果進行系統評價，旨在為我國住培教學模式的改革提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

本研究嚴格按照《系統評價和Meta 分析的優(yōu)先報告條目》（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA）指南進行，由兩位研究人員獨立檢索中國知網、萬方、維普、EMbase、Pubmed 數據庫公開發(fā)表的文獻。中文數據庫檢索詞為PBL、EBM、問題學習法、循證醫(yī)學、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、住培；英文檢索詞為PBL、problem-based learning、EBM、evidence- based medicine、standardized training for residents。檢索策略均采用主題詞與自由詞組合的方式，文獻檢索時間截止至2022年8月。

1.2 文獻納入與排除標準

按照PICOS 原則（P：patients，患者；I：intervention，干預措施；C：comparison，比較；O：outcome，結果；S：study design，研究設計），在文獻審查過程中納入或排除研究。

1.2.1研究設計

隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。

1.2.2研究對象

進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)學畢業(yè)生，不限學歷。

1.2.3研究方法

對照組采用LBL 傳統教學方法，試驗組采用EBM結合PBL教學法。

1.2.4結局指標

出科考試成績（理論考試成績、技能考核成績、病例書寫/病例分析）和問卷調查結果（提高學習興趣、提高自主學習能力、提高臨床思維能力、提高交流表達能力及提高團隊協作能力、提高分析與解決問題能力）。

1.2.5排除標準

包括：①重復發(fā)表的研究；②以臨床實習/見習生、研究生、本科生或者進修生教育為研究對象的文獻；③關鍵考核結果數據無法獲取或者數據無法完整獲取的研究。

1.3 文獻篩選與數據提取

依據納入與排除標準，由兩名研究人員獨立進行文獻篩選及數據提取，并交叉復核，如遇分歧，由第三方協助判斷。提取的數據包括：①第一作者姓名、出版年份、研究內容、對照組和試驗組的教學方法及樣本量；②原始研究中偏移風險評價的關鍵要素；③結局指標的數據，理論考試成績、技能考核成績、病例書寫/病例分析均以均數±標準差（x±s）表示，對于未采用100 分為滿分制的研究，均換算成滿分為100的滿分制。

1.4 納入研究的偏倚風險評估

由兩名研究人員按照Cochrance協作網提供的針對RCT 偏倚風險評價工具對納入的研究進行偏倚風險評估。偏倚風險評價指標包括：①隨機分配方法（selection bias）；②分配方案隱藏（selection bias）；③盲法（detection bias）；④結果數據的完成性（attrition bias）；⑤選擇性報告研究結果（reporting bias）；⑥其他偏倚來源（other bias）；每個項目按照 “低風險（L）”“不確定（U）”“高風險（H）”3個標準進行評估。

1.5 統計學方法

按照Cochrance 協作網提供的RevMan 5.3軟件進行統計學分析。連續(xù)性變量采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）表示，二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）及相應95%可信區(qū)間（confidence intervals，CI）表示。對所納入的研究進行異質性檢驗，當P＜0.05，I2≥50%時，采用隨機效應模型；當P＞0.05，I2≤50%時，采用固定效應模型。繪制漏斗圖，并采用Egger 檢驗和Begg 檢驗，評估納入研究的發(fā)表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

英文數據庫檢索結果中，未見EBM 結合PBL 教學在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用效果評價相關的隨機對照試驗；中文數據庫檢索共395篇文獻，剔除不相關、重復及綜述類型文獻后剩余22篇。根據納入與排除標準篩選后，最終納入19篇文獻，文獻篩選流程圖及結果如圖1所示。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評估

本文共納入19 篇文獻，共計1 203 名研究對象，其中對照組598 名、試驗組605 名。其中1 篇研究［5］，研究對象有本科生與研究生兩組，將其作為兩項獨立研究納入分析。19 項研究的基本特征和偏倚風險評價結果見表1。

表1 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1理論成績

19 篇文獻［5-23］報道了兩組教學模式出科理論考試成績，其中1 篇文獻［5］中研究對象有本科學歷與碩士研究生學歷兩組，將其作為兩項獨立研究納入分析，共計20項研究。其中LBL組598名，EBM+PBL 組605 名。納入研究中異質性檢驗結果顯示I2=95.0%、P＜0.0001，提示各研究間存在較高的異質性。因此，本研究采用隨機效應模型對理論考試成績進行合并效應量統計。Meta 分析結果顯示，EBM+PBL 組的理論考試成績高于LBL 組（WMD=5.26，95%CI=3.25～7.26；P＜0.001），差異具有統計學意義（圖2A）。

圖2 兩組出科考試成績Meta分析

2.3.2實踐成績

16篇文獻［5，7-14，16-19，21-23］報道了兩組教學模式出科實踐成績，其中LBL組448名、EBM+PBL組452 名。納入研究中異質性檢驗結果顯示I2=98.0%、P＜0.0001，提示各研究間存在較高的異質性。因此，本研究采用隨機效應模型對實踐成績進行合并效應量統計。Meta 分析結果顯示，EBM+PBL 組的實踐考試成績顯著高于LBL 組（WMD=7.45，95%CI=4.14～10.77；P＜0.001），差異具有統計學意義（圖2B）。

2.3.3病例分析

10 篇文獻報道了兩組教學模式出科病例分析成績［5-6，10，12-13，16，18-19，22-23］，其中LBL 組322 名、EBM+PBL 組329名。納入研究中異質性檢驗結果顯示I2=98.0%、P＜0.0001，提示各研究間存在較高的異質性。因此，本研究采用隨機效應模型對病例分析成績進行合并效應量統計。Meta 分析結果顯示，EBM+PBL 組的病例分析成績高于LBL 組（WMD=9.41，95%CI=6.51～12.31；P＜0.001），差異具有統計學意義（圖2C）。

2.3.4問卷調查結果

以往研究中，評價問卷調查培訓效果一般采用Likert 5 級量表的形式進行評估，可視為連續(xù)變量處理；然而，本文所納入的原始研究大多采用二分類變量的形式對激發(fā)學習興趣、提高自主學習能力、提高臨床思維能力、提高溝通表達能力、提高團隊協作能力、提高分析與解決問題能力進行評估（填寫“是”或者“否”），因此，本研究采用二分類變量進行Meta 分析。結果顯示，相比于傳統的LBL 教學，EBM+PBL 教學明顯提高學生學習興趣（RR=5.54，95%CI=3.45～8.89；P＜0.001）與自主學習能力（RR=7.64，95%CI=4.74～12.32；P＜0.001）、臨床思維能力（RR=5.38，95%CI=2.98～9.69；P＜0.001）、溝通表達能力（RR=4.55，95%CI=2.95～7.02；P＜0.001）、團隊協作能力（RR=4.30，95%CI=2.90～6.38；P＜0.001）和分析與解決問題能力（RR=4.48，95%CI=2.91～6.89；P＜0.001）（表2）。

表2 問卷調查系統評價分析結果

2.3.5發(fā)表偏倚評估

以出科理論成績、實踐成績和病例分析為主要結局指標進行發(fā)表偏倚評估，繪制漏斗圖。結果如圖3 所示，漏斗圖中散點在左右兩側分布基本對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。Egger檢驗和Begg 檢驗結果顯示，出科理論成績（Egger 檢驗P=0.823；Begg 檢驗P=0.820）、實踐成績（Egger 檢驗P=0.483； Begg 檢驗P=0.387）以及病例分析（Egger 檢驗P=0.627；Begg 檢驗P=0.755）納入的研究均未觀察到發(fā)表偏倚。

圖3 納入研究偏倚評估漏斗圖

3 討 論

從一名醫(yī)學生到規(guī)培醫(yī)生再到執(zhí)業(yè)醫(yī)生，醫(yī)學教育貫穿始終。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學畢業(yè)生接受的較為重要的畢業(yè)后教育，是規(guī)范化、系統化的臨床工作訓練過程。傳統LBL 教學方式難以滿足現階段的醫(yī)學教育發(fā)展的需求。學員無法及時進行反思并將所學知識應用于臨床實踐，導致醫(yī)學生學習興趣降低、學習能力不足、臨床實踐能力無法提高，因此，住培教學模式的改革迫在眉睫。

EBM 結合PBL 教學是一種新型的教學模式，以臨床問題為中心、以提高學生的臨床思維能力和分析解決臨床問題能力為目標；在教學過程中引導學生查閱相關文獻、尋找循證醫(yī)學方面的臨床研究證據，充分發(fā)揮學生的自主學習能力；再將篩選的文獻證據結合臨床專業(yè)知識以及患者的實際情況，應用于患者的診斷和治療決策中［24］。EBM 結合PBL 教學不僅可以增加學生的理論知識儲備，還能有效提高學生解決臨床實際問題的能力［25］。

本研究通過納入近年來有關EBM 結合PBL教學與傳統LBL 教學對臨床住培教學效果的RCT 研究，綜合并系統地評價了EBM 結合PBL教學在我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的應用效果。結果表明，EBM 結合PBL 教學可顯著提高住培教學質量，不僅包括考試成績（包括理論考試成績、實踐考試成績和病例分析）的提升，也包括學習興趣和臨床能力（自主學習能力、臨床思維能力、溝通表達能力、團隊協作能力、分析與解決問題能力）的提高。以往研究中，僅有1 項研究對EBM 結合PBL教學在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中應用效果的系統評價［26］；在該研究中，因納入文獻數量限制及研究結局指標不一，未進行定量合成，采用描述性方式進行分析，結果發(fā)現EBM 結合PBL教學在住培教學中大部分指標均取得更優(yōu)的成績［26］。此外，在已有的兩項循證醫(yī)學思維結合PBL 教學模式應用于研究生教學的Meta分析結果中［27-28］，均顯示EBM+PBL組的理論考試成績、實踐考核成績和病例分析顯著高于LBL 組，且楊洋等［27］的研究中，EBM+PBL 組研究生的自主學習能力、臨床思維能力、解決問題能力、文獻檢索能力、交流表達能力及團隊合作能力和學習興趣均顯著高于LBL 組。由此可見，本研究的結論與已發(fā)表的研究結論具有一定的相似性，提示EBM 結合PBL 教學可顯著提高住培教學質量，提升考試成績和實踐能力。偏倚是系統評價研究實施過程中面臨的最核心的挑戰(zhàn)，本研究用于評價發(fā)表偏移的漏斗圖中，散點在左右兩側分布基本對稱，且Egger檢驗和Begg檢驗結果顯示納入的研究均未觀察到發(fā)表偏倚，該結果提示本系統評價納入研究的偏倚風險較小，表明本次Meta 分析是所納入的19 個研究綜合、全面、客觀、真實的表現，具有較高的可信度和實際意義。

就本研究的結論而言，EBM 結合PBL 教學值得在臨床住培教學中推廣應用，尤其是在問卷調查結果的系統評價中，所納入研究間的異質性較小，有力地證明了EBM 結合PBL 教學可以提高住培學生的學習興趣和臨床能力。但在本研究的考試成績系統評價中，所納入的各項原始研究之間異質性較大，究其原因可能包括：①本研究納入的原始文獻中臨床教學的內容差異較大（包括內科、外科、兒科、口腔科、老年病科等），且各研究位于國內不同的地區(qū)，而不同區(qū)域的醫(yī)療教學質量和教學管理制度有所差異；②所納入原始文獻的質量均不高，盡管大多數研究在設計中提及研究對象的隨機分組，但是少有研究對隨機分組的具體實施方法進行描述；③原始研究的干預措施是教學方法，無法做到雙盲，且評估教學效果時，也無法做到雙盲。盡管如此，本研究對目前國內住培教學模式的改革仍有一定的參考價值。

基于以上數據，本研究綜合已公開發(fā)表的相關RCT 研究，進行系統評價，分析結果表明，EBM 結合PBL 教學組的理論考試成績、實踐考試成績和病例分析成績均顯著高于傳統LBL 教學組；且EBM 結合PBL 教學更能提高學生的自主學習能力、臨床思維能力、解決問題能力、交流表達能力及團隊合作能力和學習興趣。因此，EBM 結合PBL 教學可提高學生的臨床問題分析能力，在今后的住培教學改革中可大力推廣結合循證醫(yī)學思維的PBL教學法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明嚴丹丹：設計課題，檢索文獻，整理并分析數據，撰寫論文；田小麗：檢索文獻，整理數據；黃文先：設計課題，整理數據；黃亞冰：分析數據；袁靜萍：設計課題，審核數據，審定論文。