沈麗瓊 羅璐瑤 陳謹(jǐn)瑜 葉燕青

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院教學(xué)辦公室，武漢 430071）

職業(yè)素養(yǎng)是指職業(yè)內(nèi)在的規(guī)范和要求，是在職業(yè)過(guò)程中表現(xiàn)出來(lái)的綜合品質(zhì)，包含職業(yè)道德、職業(yè)技能、職業(yè)行為、職業(yè)作風(fēng)和職業(yè)意識(shí)等。它是臨床工作中判斷醫(yī)生是否能勝任職位的最核心指標(biāo)［1］。自2015年起，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)住培）全面開(kāi)展，圍繞住院醫(yī)師六大核心能力（患者照護(hù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與改進(jìn)、人際和溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)和素質(zhì)、基于系統(tǒng)的實(shí)踐）開(kāi)展培訓(xùn)［2］。隨著住培工作逐漸成熟，住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)越來(lái)越被關(guān)注。國(guó)外已有研究探索住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)，包括職業(yè)素養(yǎng)的現(xiàn)狀調(diào)查和課程研究等［3］。我國(guó)也有少數(shù)研究在開(kāi)展的探討職業(yè)素養(yǎng)和人文素養(yǎng)評(píng)價(jià)體系、職業(yè)素養(yǎng)教學(xué)［4-6］，但關(guān)于住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)現(xiàn)狀的研究知之甚少。鑒于職業(yè)素養(yǎng)的評(píng)價(jià)具有一定的主觀性、不同評(píng)價(jià)者間可能存在偏倚，故本研究率先開(kāi)展以自我評(píng)價(jià)和帶教教師評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式橫斷面調(diào)查住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)現(xiàn)狀，并提出相應(yīng)的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

武漢大學(xué)中南醫(yī)院2018級(jí)、2019級(jí)、2020級(jí)在培住院醫(yī)師及其帶教老師。

1.2 研究工具

本研究采用的研究工具包括：①一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、年級(jí)、身份類(lèi)型、專(zhuān)業(yè)基地、父母職業(yè)、對(duì)培訓(xùn)基地的滿(mǎn)意度等；②住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)調(diào)查表。該量表是李亞平等［7］采用專(zhuān)家咨詢(xún)法并參考美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)方法對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)行為評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行改編，而形成的《醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)量表》。該評(píng)價(jià)量表涵蓋7 個(gè)評(píng)價(jià)要素，分別是利他主義、榮譽(yù)感與正直、仁愛(ài)之心和善于交流、尊重他人、盡職盡責(zé)、追求卓越和精益求精、領(lǐng)導(dǎo)能力，共計(jì)29個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，各個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分制，總分為145。該量表Cronbach's α 為0.941，具有較高的信度和效度。

鑒于國(guó)內(nèi)缺乏住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的量化標(biāo)準(zhǔn)，本培訓(xùn)基地依據(jù)崗位勝任力的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定不同年級(jí)住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)目標(biāo)，分別為：1 年級(jí)住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)應(yīng)達(dá)到總分的60%及以上，即初級(jí)目標(biāo)；2 年級(jí)住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)應(yīng)達(dá)到總分的70%及以上，即中級(jí)目標(biāo)；3 年級(jí)住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)應(yīng)達(dá)到總分的80%及以上，即高級(jí)目標(biāo)。

1.3 資料收集與整理

（1）自評(píng)資料的收集。2021 年3 月，采用方便抽樣抽取我院在培住院醫(yī)師。調(diào)查表前采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，并強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)結(jié)果不與培訓(xùn)考核等相掛鉤，客觀如實(shí)地評(píng)價(jià)即可，在征得住院醫(yī)師的同意后，通過(guò)問(wèn)卷星發(fā)放問(wèn)卷，住院醫(yī)師自評(píng)時(shí)間為1周，自評(píng)時(shí)住院醫(yī)師填寫(xiě)住培學(xué)號(hào)。

（2）他評(píng)資料的收集。2021 年3 月底-4 月初，向全院帶教老師發(fā)放電子版問(wèn)卷，由帶教老師打印為紙質(zhì)版評(píng)估所帶教住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)水平，帶教老師評(píng)估時(shí)填寫(xiě)住院醫(yī)師的住培學(xué)號(hào)。1 周內(nèi)，帶教老師填寫(xiě)完成后交由各科室秘書(shū)老師統(tǒng)一交至研究小組。

（3）資料的整理。研究者共收回自評(píng)問(wèn)卷571 份、他評(píng)問(wèn)卷623 份，按照內(nèi)容信息完整，依據(jù)住培學(xué)號(hào)能將自評(píng)和他評(píng)一一匹配、量表評(píng)分符合實(shí)際情況的標(biāo)準(zhǔn)剔除無(wú)效問(wèn)卷，最終自評(píng)和他評(píng)均有效的問(wèn)卷486 份，有效回收率分別為85.11%、78.01%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2013 軟件和SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析。①計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分比表示，職業(yè)素養(yǎng)得分呈正態(tài)分布，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；②采用配對(duì)t檢驗(yàn)和Pearson 相關(guān)分析評(píng)估自評(píng)與他評(píng)的一致性；③采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析比較不同特征住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)得分的差異；④采用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析不同學(xué)歷、年級(jí)和對(duì)培訓(xùn)基地的滿(mǎn)意度與職業(yè)素養(yǎng)得分的相關(guān)性。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

參與調(diào)查研究的住院醫(yī)師共計(jì)486 名，其基本特征見(jiàn)表1。

表1 住院醫(yī)師的基本特征 ［n=486，n（%）］

2.2 自評(píng)與他評(píng)得分的對(duì)比分析

配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果表明，住院醫(yī)師自評(píng)得分與帶教老師他評(píng)總得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（107.8±14.3vs. 107.6±6.4，t=0.441，P=0.681），自評(píng)和他評(píng)得分高度相關(guān)（r=0.848，P=0.001）。各維度自評(píng)和他評(píng)得分的相關(guān)性，詳見(jiàn)表2。

表2 自評(píng)與他評(píng)各維度條目均分的對(duì)比分析（n=486，x±s）

2.3 影響住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的相關(guān)因素分析

住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)受多種因素的影響，研究對(duì)比了不同特征住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)自評(píng)、他評(píng)得分，詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表3、表4。

表3 不同特征住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)得分對(duì)比分析（n=486，x±s）

表4 不同學(xué)歷、年級(jí)和對(duì)培訓(xùn)基地的滿(mǎn)意度與職業(yè)素養(yǎng)得分的相關(guān)性

3 討 論

3.1 住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)現(xiàn)狀

目前，國(guó)內(nèi)暫無(wú)住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的相關(guān)研究。本次調(diào)查的住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)自評(píng)得分為107.8±14.3分，與帶教老師評(píng)價(jià)結(jié)果相近（107.6±6.4），且各維度自評(píng)得分和他評(píng)得分配對(duì)t檢驗(yàn)顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步Sperman 相關(guān)分析顯示，住院醫(yī)師自評(píng)得分與帶教老師的他評(píng)得分具有較高的一致性（r＞0.7），表明這一量表的評(píng)價(jià)者間效度高，既適用于自評(píng)、也適用于他評(píng)，在臨床教學(xué)工作繁重的情況下，通過(guò)住院醫(yī)師自評(píng)也能提供有效的結(jié)果。

自評(píng)和他評(píng)的結(jié)果均大于總分的70%，表明我院住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)水平達(dá)到研究小組預(yù)先設(shè)定的中級(jí)目標(biāo)，仍有待提升，特別是2018 級(jí)（參與研究時(shí)處于住培第3 年）的住院醫(yī)師。本研究結(jié)果低于既往采用同樣量表研究的臨床八年制醫(yī)學(xué)生（107.8±14.3vs. 128.59±15.29）［7］，高于臨床醫(yī)學(xué)生（107.8±14.3vs. 82.98±9.37）［8］，這一結(jié)果正好表明住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必要性和有效性。國(guó)外類(lèi)似研究［9］表明住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)約為總分的60%，相對(duì)而言，本研究住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)水平略高。

在職業(yè)素養(yǎng)7 個(gè)評(píng)價(jià)要素分析中，綜合自評(píng)和他評(píng)均表明“尊重他人”這一維度各條目均分最高，他評(píng)的結(jié)果均分達(dá)到總分的84%，這表明在“尊重他人”這一要素中，我院住院醫(yī)師較為優(yōu)異，達(dá)到預(yù)期的高級(jí)目標(biāo)。而“領(lǐng)導(dǎo)能力”這一維度條目得分最低，僅達(dá)到預(yù)期的初級(jí)目標(biāo)，表明在今后的培訓(xùn)中應(yīng)該加強(qiáng)住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)能力方面的培訓(xùn)。其他5 個(gè)要素的結(jié)果也都處于預(yù)期的中級(jí)目標(biāo)，結(jié)果差強(qiáng)人意。當(dāng)然，對(duì)于住院醫(yī)師而言，帶教老師、護(hù)士、患者是其面對(duì)的主要群體，因而有研究者建議職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)的過(guò)程中，建議護(hù)士、帶教老師、經(jīng)管患者等多角色共同參與［10］，通過(guò)多維度評(píng)價(jià)也能夠促進(jìn)住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的提升。

3.2 住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的影響因素

住院醫(yī)師身份類(lèi)型多樣，國(guó)內(nèi)暫無(wú)研究比較不同身份類(lèi)型學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)之間的差異。本研究顯示，在他評(píng)問(wèn)卷中，本單位人員得分最高，其次是專(zhuān)業(yè)并軌研究生、委培人、社會(huì)人，得分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001）。這可能由于本單位人員均是博士畢業(yè)，在院校學(xué)習(xí)時(shí)已接受過(guò)良好的職業(yè)素養(yǎng)相關(guān)課程的培訓(xùn)。而專(zhuān)業(yè)并軌研究生在住培階段同時(shí)參與大學(xué)職業(yè)素養(yǎng)相關(guān)的課程教育也可能提升其職業(yè)素養(yǎng)。相對(duì)而言，社會(huì)人和委培人基本上均是本科學(xué)歷，大學(xué)期間接觸的職業(yè)素養(yǎng)相關(guān)課程較為有限，這一結(jié)果提示為實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化的培養(yǎng)結(jié)果，有必要針對(duì)社會(huì)人開(kāi)展職業(yè)素養(yǎng)的課程。相應(yīng)的，不同學(xué)歷住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)也存在差異，這可能佐證了不同身份類(lèi)型住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的差異。

不同年級(jí)住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)存在差異，年級(jí)越高的住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)得分越高，這與國(guó)外一項(xiàng)類(lèi)似研究［11］的結(jié)果相一致，肯定了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在不斷提升住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)。進(jìn)一步分析，2020 級(jí)住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)得分約為總分的73.1%，表明其水平已超初級(jí)目標(biāo)；2019級(jí)和2018 級(jí)住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)得分也相應(yīng)的達(dá)到了預(yù)期的中級(jí)水平和高級(jí)水平。這一結(jié)果充分肯定了我院有效地貫徹落實(shí)了分層遞進(jìn)的培訓(xùn)理念。值得注意的是，對(duì)培訓(xùn)基地的滿(mǎn)意度也影響了住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)，對(duì)培訓(xùn)基地滿(mǎn)意度越高的住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)得分也越高。但父母不同職業(yè)并不影響住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)；帶教老師的職稱(chēng)也不影響住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的得分，這可能與我院建立嚴(yán)格的帶教老師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)，保證了臨床教學(xué)師資的一致性。

鑒于專(zhuān)業(yè)基地分類(lèi)較為細(xì)致，本研究對(duì)專(zhuān)業(yè)基地分為手術(shù)類(lèi)、非手術(shù)類(lèi)和醫(yī)技類(lèi)，結(jié)果表明非手術(shù)類(lèi)職業(yè)素養(yǎng)得分最高，其次為醫(yī)技類(lèi)，手術(shù)類(lèi)得分最低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能由于非手術(shù)類(lèi)基地的特征保證了住院醫(yī)師與帶教老師、患者和護(hù)士的有效溝通、學(xué)習(xí)的時(shí)間，臨床中的言傳身教發(fā)揮了重要作用，而手術(shù)類(lèi)基地的學(xué)員存在重手術(shù)、輕人文的現(xiàn)狀。面對(duì)這一現(xiàn)狀，培訓(xùn)基地在督促、指導(dǎo)方面應(yīng)適宜地向手術(shù)類(lèi)基地傾斜，以促進(jìn)培養(yǎng)同質(zhì)化、有能力、有水平的住院醫(yī)師。

3.3 開(kāi)展與醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)相關(guān)的顯性、隱性教育

醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的塑造與培養(yǎng)對(duì)醫(yī)生全面素質(zhì)的提高至關(guān)重要，是培養(yǎng)未來(lái)合格醫(yī)師的關(guān)鍵［12］。醫(yī)學(xué)人文教育，不同于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)教育和專(zhuān)業(yè)技能訓(xùn)練，有其自身獨(dú)特的目標(biāo)，亦會(huì)有其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)模式，應(yīng)該將顯性課程和隱性課程相結(jié)合［13］。培訓(xùn)基地應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等醫(yī)學(xué)人文顯性課程的開(kāi)展，注重提升醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，使其能夠真正理解醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的要求。特別是，對(duì)于不同身份類(lèi)型的學(xué)員應(yīng)注重因材施教，從本研究的結(jié)果來(lái)看，社會(huì)人和委培人的職業(yè)素養(yǎng)方面的教育更待加強(qiáng)。

同時(shí)，轉(zhuǎn)變教學(xué)理念和教學(xué)方法，運(yùn)用案例分析、情景教學(xué)、沉浸式臨床教學(xué)等方式開(kāi)展各種教學(xué)活動(dòng)，通過(guò)沉浸式教學(xué)使得住院醫(yī)師能夠換位思考，了解患者的心理，使其在行醫(yī)過(guò)程中始終秉持“患者至上”的職業(yè)理念［11］。國(guó)外一項(xiàng)研究［13］就已肯定了臨床實(shí)踐中沉浸式教學(xué)在提高住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)方面具有良好的效果。培訓(xùn)基地也可以通過(guò)“率先垂范”“立德育人”等活動(dòng)，借助于社交平臺(tái)，正向宣傳名醫(yī)、楷模的執(zhí)業(yè)過(guò)程中充分體現(xiàn)職業(yè)素養(yǎng)的案例，以提升住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)，國(guó)外一項(xiàng)Meta 分析［14］已經(jīng)證實(shí)這一策略的有效性。在臨床實(shí)踐中，帶教老師應(yīng)以身作則，身教大于言傳，潛移默化地提升職業(yè)素養(yǎng)。此外，從住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)基地滿(mǎn)意度對(duì)其職業(yè)素養(yǎng)的影響來(lái)看，培訓(xùn)基地應(yīng)該全方位提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，增強(qiáng)住院醫(yī)師的歸屬感。

4 結(jié) 語(yǔ)

本研究率先采用自評(píng)結(jié)合他評(píng)的方式調(diào)查住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)，自評(píng)結(jié)果與他評(píng)結(jié)果具有高度的一致性，表明這一調(diào)查表適合自評(píng)，也適合他評(píng)?？偟膩?lái)說(shuō)，我院住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)水平尚可，不同身份類(lèi)型、不同專(zhuān)業(yè)基地、不同學(xué)歷、不同年級(jí)以及對(duì)培訓(xùn)基地的滿(mǎn)意度都會(huì)影響住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)。這一結(jié)果提示培訓(xùn)基地應(yīng)該因材施教、因地制宜地在規(guī)范化培訓(xùn)中融入職業(yè)素養(yǎng)相關(guān)課程，以提升住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明沈麗瓊：設(shè)計(jì)課題，撰寫(xiě)論文；羅璐瑤、陳謹(jǐn)瑜：收集、整理數(shù)據(jù)；葉燕青：指導(dǎo)研究，修改論文。