沈曉龍，吳卉喬，徐辰，祁敏，鐘華建，王睿哲，劉洋，王新偉，陳華江，袁文

（海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院骨科，上海 200003）

頸椎退行性疾病常合并椎間隙狹窄、椎體骨贅形成、鉤椎關節(jié)增生等表現(xiàn)，頸椎病合并嚴重的椎間隙狹窄臨床上比較常見，但目前對此類疾病的認識還不夠深入，椎間隙狹窄沒有明確的定義，嚴重椎間隙狹窄更是無從界定，嚴重椎間隙狹窄頸椎病有一系列共有的影像學特點。嚴重椎間隙狹窄頸椎病常伴有：頸椎生理曲度丟失，甚至出現(xiàn)后凸畸形；椎體前后緣均有大量骨贅；椎間孔高度顯著丟失、鉤椎關節(jié)增生明顯、神經(jīng)根的出口狹窄等。這些共有的特點，決定了嚴重椎間隙狹窄頸椎病臨床治療的特殊性。作者提出：將C2/3或C3/4椎間隙稱之為參考椎間隙，將椎間隙狹窄最嚴重的間隙稱之為目標椎間隙，如果目標椎間隙高度小于或等于參考椎間隙高度的75%定義為椎間隙狹窄；如果目標椎間隙高度小于或等于參考椎間隙高度的50%定義為嚴重椎間隙狹窄。本研究回顧性分析132 例嚴重椎間隙狹窄頸椎病的影像學資料，將其影像學特點報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）目標椎間隙高度≤C2/3或C3/4椎間隙高度的50%；（2）年齡30～80 歲。

排除標準：（1）嚴重骨質(zhì)疏松；（2）頸椎后縱韌帶骨化癥；（3）強直性脊柱炎等風濕類疾??；（4）頸椎畸形、外傷、感染、腫瘤、手術等病史。

1.2 一般資料

回顧性分析2019年1月—2022年2月本院收治的嚴重椎間隙狹窄頸椎病患者的影像學資料。根據(jù)上述標準，共計132 例患者納入本研究，男70 例，女62 例，年齡42～78 歲，平均（61.4±9.6）歲。為了減少測量誤差，所有測量均由2 名高年資主治醫(yī)師分別獨立完成，最終測量結(jié)果取平均值。該研究通過海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.3 影像測量方法

納入患者的影像學資料由本院ICIS View 影像系統(tǒng)調(diào)取并測量。影像學測量參數(shù)包括：狹窄節(jié)段的椎間隙高度（圖1a）、頸椎局部Cobb 角的測量方法見（圖1b），頸椎整體曲度C2～C7Cobb 角（圖1c）、椎間孔高度（圖1d）、寬度及椎間孔橫截面積（圖1e）、動力位測量棘突間距變化（圖1f,1g）和椎管面積（圖1h）。

圖1 影像測量方法示意圖。1a:椎間隙高度測量；1b:局部Cobb 角測量；1c:C2～7 Cobb 角測量；1d:椎間孔高度測量測量；1e:椎間孔面積測量；1f,1g:動力位棘突間距變化測量；1h:椎管面積測量。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料采用秩和檢驗。采用Person或Spearman分析指標間的相關性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 嚴重椎間隙狹窄的描述性分析

132 例患者中，嚴重椎間隙狹窄累及1～4 個椎間隙，共累及225 個椎間隙，平均累及（1.7±1.1）個椎間隙。嚴重椎間隙狹窄的發(fā)生概率C5/6最大，達79.6%； C6/7次之，為56.1%；C4/5為28.0%；C3/4為6.8%。單間隙的嚴重椎間隙狹窄有64 例，包括6 例C4/5、37 例C5/6、21 例C6/7；2 個間隙的嚴重狹窄有48例，包括11 例C4～6，37 例C5～7；3 個間隙的嚴重狹窄有15 例，4 例C3～6，11 例C4～7；4 個間隙的嚴重狹窄有5 例，其中C3～7間隙的嚴重狹窄。

2.2 影像測量結(jié)果

132 例患者影像各節(jié)段測量結(jié)果見表1，C2/3椎間隙的平均高度（6.1±1.4）mm，椎間隙高度最狹窄的是C5/6，其次是C6/7、C4/5、C3/4。各椎間隙高度的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 132 例患者各節(jié)段影像測量結(jié)果（±s）與比較

表1 132 例患者各節(jié)段影像測量結(jié)果（±s）與比較

指標椎間隙高度(mm)局部Cobb 角(°)椎間孔高度(mm)C2～3 C3～4 C4～5 C5～6 C6～7 6.1±1.4 3.1±1.8 5.9±1.3 2.5±1.9 5.4±1.1 1.3±1.6 3.2±0.9-1.8±2.1 3.8±1.4-0.2±2.0 P 值＜0.001＜0.001左右＜0.001＜0.001 P 值椎間孔寬度(mm)9.0±1.7 8.9±1.7 0.600 8.3±1.8 8.4±1.9 0.622 8.0±1.9 8.1±1.9 0.709 6.0±1.8 6.1±1.9 0.821 7.2±1.9 7.4±1.8 0.675左右＜0.001＜0.001 P 值椎間孔面積(mm2)5.2±1.4 5.2±1.4 0.874 5.0±1.5 5.1±1.6 0.766 4.5±1.7 4.5±1.8 0.735 3.9±1.8 3.9±1.7 0.726 4.4±1.6 4.3±1.6 0.772左右＜0.001＜0.001 P 值中立位棘突間距(mm)動力位間距變化(mm)56.1±16.3 55.8±17.2 0.724 10.4±3.1 5.3±1.5 53.5±16.9 52.9±15.9 0.586 14.3±2.5 7.0±1.9 46.3±15.7 47.2±16.0 0.817 15.6±4.3 7.8±2.9 34.5±19.5 33.8±18.3 0.645 18.3±5.1 3.1±0.9 40.5±16.1 41.4±14.6 0.662 20.9±3.4 3.8±2.8＜0.001＜0.001

頸椎整體曲度C2～7Cobb 角平均為（3.6±5.8）°，C5/6局部Cobb 角最小，為后凸角度，其次是C6/7、C4/5、C3/4。各椎間隙局部Cobb 角的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

中立位各節(jié)段棘突間距的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。動力位下各節(jié)段棘突間距的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C5/6節(jié)段棘突間距變化最小，其次是C6/7；C4/5節(jié)段棘突間距變化最大，其次是C3/4。

各節(jié)段左右兩側(cè)椎間孔高度、寬度及面積的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。C5/6節(jié)段椎間孔高度、寬度及面積都是最小的，其次是C6/7、C4/5、C3/4。各節(jié)段椎間孔高度、寬度及面積的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

嚴重椎間隙狹窄最常累及C5/6，其次是C6/7、C4/5，不同最狹窄節(jié)段影像測量結(jié)果見表2。最狹窄間隙位于C5/6、C6/7或C4/5與C2～C7Cobb 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與動力位棘突間距亦差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但不同最狹窄節(jié)段的椎管面積、椎間孔面積、中立位棘突間距差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 132 例患者不同最狹窄節(jié)段影像測量結(jié)果（±s）與比較

表2 132 例患者不同最狹窄節(jié)段影像測量結(jié)果（±s）與比較

指標C4～5（n=12）C5～6（n=79）C6～7（n=41）P 值C2～C7 Cobb 角(°)椎管面積(mm2)椎間孔面積(mm2)中立位棘突間距(mm)動力位間距變化(mm)3.6±5.6 186.5±22.3 35.6±10.4 12.6±3.3 3.2±1.3 3.6±5.7 195.7±23.3 29.7±11.6 15.5±4.4 3.0±0.8 3.5±5.9 202.8±27.6 33.3±12.3 18.8±3.5 3.3±2.0 0.432＜0.001＜0.001＜0.001 0.146

2.3 影像指標的相關分析

將椎管面積、椎間孔面積與椎間隙高度、C2～C7Cobb 角、局部Cobb 角、中立位棘突間距、動力位間距變化進行相關性分析結(jié)果見表3。椎管面積與椎間隙高度、局部Cobb 角、動力位棘突間距變化呈正相關（P＜0.05），但與C2～C7Cobb 角、中立位棘突間距沒有相關性（P＞0.05）。椎間孔面積與椎間隙高度、局部Cobb 角、動力位棘突間距變化有呈顯著正相關（P＜0.01），與C2～C7Cobb 角、中立位棘突間距沒有相關性（P＞0.05）。

3 討論

作者將C2/3或C3/4椎間隙視為參考椎間隙，如果目標椎間隙高度小于或等于參考椎間隙高度的50%則定義為嚴重椎間隙狹窄。將C2/3或C3/4椎間隙高度做參考，來判斷目標椎間隙的狹窄程度，作者認為此方法是最合理的測量方法。有文獻采用最鄰近的椎間隙作為參考［4～7］，但作者發(fā)現(xiàn)鄰近椎間隙常常出現(xiàn)不同程度的狹窄，可能是由于大量骨贅形成、鉤椎關節(jié)增生甚至骨融合，狹窄節(jié)段頸椎活動度明顯下降，其鄰近椎間隙應力明顯增加［8～10］，這可能加速鄰近椎間盤的退變［11］。因此，這種方法測量誤差很大。文獻報道C2/3椎間隙高度等于頸椎各椎間隙的平均高度［12］，同時，C2/3椎間隙退變增生的發(fā)生率及嚴重程度在頸椎中都是最低的［13～15］。因此在評價椎間隙狹窄時，作者采用C2/3椎間隙作為參考，而不是采用鄰近椎間隙。如果C2/3椎間隙存在先天性狹窄或融合，此時作者采用C3/4椎間隙作為參考。此外，采用椎間隙比值的測量方法，可以消除不同身高、性別等個體因素帶來的測量誤差。故此作者認為采用C2/3椎間隙作為參考、采用比值的方法是目前最精確、最科學的測量方法。

目前，椎間隙高度的測量方法較多，Choi 等［12］采用椎間隙中點測量法，忽略了椎間隙前后緣對椎間隙高度的影響，使得測量值與實際值相差甚大。有學者提出3 點測量法，上位椎體前下緣與下位椎體前上緣連線取中點位置，上位椎體后下緣與下位椎體后上緣連線取中點位置，兩中點連線取一直線，椎間隙前緣、中部、后緣到直線的的平均距離記為椎間隙高度［16，17］。在作者的測量過程中，由于椎間隙明顯狹窄，上位椎體前下緣與下位椎體前上緣連線的中點位置及上位椎體后下緣與下位椎體后上緣連線的中點位置，很難取到，測量誤差將會很大。本研究發(fā)現(xiàn)由于下位椎體上緣較平整，可以取一條直線，上位椎體的下緣呈穹頂樣的弧線，故取5 個間距相等的點，測量點到線上的距離，再取平均值即為椎間隙高度。理論上在上位椎體的下緣取得點越多，測量的椎間隙高度就越接近實際值，當然，取得點越多，測量任務將會越繁重。在使用過程中，5 點測量法操作簡便，測量精度也較之前的3 點法高。

椎間孔面積可隨頸部活動而發(fā)生變化［18，19］，嚴重椎間隙狹窄患者會有明顯的椎間孔狹窄［20，21］。如果椎間隙狹窄超過3 mm，將會導致嚴重的椎間孔狹窄［22］。嚴重的椎間盤退變導致椎間隙高度丟失、椎體前后緣大量骨贅增生、椎間孔高度丟失、鉤椎關節(jié)增生最終出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根受損表現(xiàn)［23～26］。椎體后緣骨贅、椎間盤突出是脊髓壓迫的最直接原因，椎間隙塌陷、鉤椎關節(jié)增生、極外側(cè)椎間盤突出等因素會導致椎間孔狹窄［18］。本研究結(jié)果提示椎間孔面積與椎間隙高度、局部Cobb 角、動力位棘突間距變化均有顯著的相關性，這證實了嚴重椎間隙狹窄會導致頸椎出現(xiàn)一系列的病理生理變化。局部前凸Cobb 角與椎間孔的面積呈正相關。此外，動力位棘突間距變化與椎間孔的面積也呈正相關。也就是說如果患者的動力位棘突間距變化越小、局部Cobb 角越小，那么，椎間孔的面積也就越小，神經(jīng)根卡壓的可能性就越大，患者根性癥狀出現(xiàn)的可能性就越大。本研究發(fā)現(xiàn)嚴重椎間隙狹窄的頸椎病患者中多伴有上肢的肌肉萎縮，患者神經(jīng)電生理檢查提示脊髓前角細胞或神經(jīng)根受損可能。有學者認為這是肌萎縮型頸椎?。╟ervical spondylotic amyotrophy）［27，28］，作者認為這就是嚴重椎間隙狹窄導致的，作者發(fā)現(xiàn)：嚴重椎間隙狹窄頸椎病患者的根性癥狀明顯重于髓性癥狀，門診多以上肢放射痛、明顯肌肉萎縮就診。