趙馥蕾 張慧 李斌可

1聊城市第三人民醫(yī)院超聲科，聊城 252000；2聊城市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，聊城 252000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種以心肌供血障礙為主要病理改變的疾?。?］。其主要臨床表現(xiàn)為劇烈胸痛，死亡率較高，及時(shí)診斷并干預(yù)是改善患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵［2］。大量研究稱，有接近25%的AMI患者沒有明顯的早期癥狀，且有一半患者缺乏特異性心電圖改變［3-4］。目前，心肌壞死產(chǎn)物檢查是診斷AMI的常規(guī)方法，但是臨床尚缺乏準(zhǔn)確診斷AMI的典型標(biāo)志物。冠狀動(dòng)脈造影（coronary artery angiography，CAG）常用作AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)性的特點(diǎn)限制了其廣泛應(yīng)用［5］。心肌損傷標(biāo)志物和心臟超聲檢查克服了上述方法創(chuàng)傷性大的缺點(diǎn)，在AMI預(yù)警中具有較高的價(jià)值［6-7］。肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）在評估心肌損傷中具有較高的靈敏度及特異度，但其單獨(dú)檢測結(jié)果易受檢測條件的影響，臨床常采取聯(lián)合檢測［8］。超聲心動(dòng)圖可以準(zhǔn)確定位AMI病灶，可為AMI的診斷提供依據(jù)［9］。本研究以AMI患者為研究對象，探討心肌酶譜與超聲心動(dòng)圖在AMI中的價(jià)值。

資料與方法

1.一般資料

選取2021年1月至2023年2月來聊城市第三人民醫(yī)院治療的100例急性心肌梗死患者作為觀察組，另外選同期來聊城市第三人民醫(yī)院體檢的83例健康者作為對照組。本研究經(jīng)聊城市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號：20210115）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡范圍37～72歲。（2）觀察組患者均符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，①有胸部疼痛，含服硝酸甘油片或者休息后癥狀沒有得到緩解病史；②發(fā)病以后心電圖出現(xiàn)動(dòng)態(tài)改變；③實(shí)驗(yàn)室檢查心臟標(biāo)志物水平上升；以上條件同時(shí)滿足兩條即可診斷為急性心肌梗死。（3）觀察組患者均初次發(fā)病，入組前未進(jìn)行相關(guān)治療。（4）不合并嚴(yán)重感染疾病者。（5）研究對象均同意本次研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他心血管疾病患者、血液疾病患者；（2）免疫缺陷疾病及惡性腫瘤患者；（3）臨床資料不完整者；（4）嚴(yán)重臟器不全患者、甲狀腺功能亢進(jìn)心肌病患者、心肌炎等其他心臟損害患者；（5）嚴(yán)重精神疾病、依從性較差患者。

2.方法

借助EPIQ5型多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司）實(shí)施超聲心動(dòng)圖檢查，探頭頻率為2～4 MHz?；颊咂脚P，于患者胸骨緣切面、心尖切面采集數(shù)據(jù)，測量左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），重復(fù)檢測3次，取其平均值作為最終結(jié)果。在二尖瓣口的左心室面設(shè)置取樣容積，記錄舒張期血流頻譜，測量3次左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD），取平均值。（2）采集3 ml靜脈血，以3 000 r/min的速度離心（離心半徑10 cm）15 min，收集上層血清待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測樣本中同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）及CK-MB水平，所用試劑盒及全自動(dòng)生化分析儀均購自美國羅氏公司。

3.觀察指標(biāo)

（1）比較兩組研究對象一般臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、婚姻狀況、工作、居住地址及收縮壓（SBP）、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FPG）；（2）比較兩組研究對象LVEF及LVEDD；（3）比較兩組研究對象血清LDH、HCY、CK及CK-MB水平。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0軟件，計(jì)量資料包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)等，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用（）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析組間指標(biāo)差異；計(jì)數(shù)資料包括性別、居住地址等，χ2檢驗(yàn)分析組間指標(biāo)差異；相關(guān)性分析應(yīng)用Pearson相關(guān)性分析；指標(biāo)比較P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組研究對象一般資料對比

兩組年齡、飲酒史、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、婚姻狀況、職業(yè)、居住地址、SBP、TG、FPG水平進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組研究對象具有較好的可比性，見表1。

2.兩組研究對象LVEF、LVEDD比較

觀察組LVEF較對照組更低（P＜0.05），觀察組LVEDD較對照組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組研究對象LVEF、LVEDD比較（）

表2 兩組研究對象LVEF、LVEDD比較（）

注：急性心肌梗死患者作為觀察組，健康者作為對照組；LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD為左心室舒張末期內(nèi)徑

LVEDD（mm）53.85±7.22 47.20±2.83 7.900＜0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)100 83 LVEF（%）55.48±3.16 65.42±3.37-20.555＜0.001

3.兩組研究對象LDH、HCY、CK及CK-MB比較

兩組血清LDH、HCY水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組研究對象血清CK及CK-MB均較對照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組研究對象血清LDH、HCY、CK及CK-MB水平比較（）

表3 兩組研究對象血清LDH、HCY、CK及CK-MB水平比較（）

注：急性心肌梗死患者作為觀察組，健康者作為對照組；CK為肌酸激酶，CK-MB為肌酸激酶同工酶，LDH為乳酸脫氫酶，HCY為同型半胱氨酸

HCY（μmol/L）34.94±8.27 32.91±8.16 1.663 0.098組別觀察組對照組t值P值例數(shù)100 83 CK（U/L）680.34±50.14 362.61±30.58 50.453＜0.001 CK-MB（U/L）84.63±8.62 32.79±7.28 43.420＜0.001 LDH（U/L）362.56±41.85 349.67±50.38 1.891 0.060

4.相關(guān)性分析

急性心肌梗死患者LVEF與CK-MB呈負(fù)相關(guān)（r=-0.564，P＜0.05），LVEDD與CK-MB呈正相關(guān)（r=0.517，P＜0.05），見表4。

表4 100例急性心肌梗死患者LVEF、LVEDD與CK、CK-MB相關(guān)性分析

5.LVEF、LVEDD、CK-MB及聯(lián)合診斷急性心肌梗死的價(jià)值

LVEF、LVEDD、CK-MB診斷急性心肌梗死的曲線下面積分別為0.917、0.800和0.929，靈敏度分別為0.861、0.816、0.893，特異度分別為0.825、0.889、0.795。三項(xiàng)聯(lián)合診斷急性心肌梗死的曲線下面積為0.953，靈敏度為0.904，特異度為0.764，見圖1。

圖1 LVEF、LVEDD、CK-MB及三項(xiàng)聯(lián)合診斷急性心肌梗死的受試者工作特征曲線（183例）

討論

AMI是由于冠脈粥樣硬化引起的冠脈內(nèi)血管堵塞、心肌細(xì)胞血液供應(yīng)量降低，進(jìn)而誘發(fā)缺血心肌細(xì)胞壞死的疾病。早期診斷以及盡早干預(yù)是改善AMI患者預(yù)后的關(guān)鍵［11］。心電圖、磁共振成像、血清心肌損傷標(biāo)志物及超聲心動(dòng)圖均可用于AMI的診斷。LDH、HCY、CK-MB是臨床常用的心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物，但其檢測易受多種因素的影響，結(jié)果可能存在一定偏倚［12-13］。超聲心動(dòng)圖單獨(dú)使用難以定量評價(jià)心肌受損情況，因此，臨床在不斷找尋診斷價(jià)值高的檢查方法。本研究探討心肌酶譜與超聲心動(dòng)圖在AMI中的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組LVEF顯著低于對照組，而LVEDD顯著高于對照組，這與以往研究結(jié)果一致。究其原因，AMI發(fā)生后，心室壁所受壓力及負(fù)荷顯著增加，梗死區(qū)心室壁朝外突出，而正常區(qū)域心室壁受到牽拉，這樣一來，心室壁異常波動(dòng)，導(dǎo)致心室重構(gòu)，由此LVEDD增大、LVEF減少。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組研究對象血清LDH、HCY水平?jīng)]有顯著差異，觀察組血清CK及CK-MB水平顯著高于對照組。究其原因，由于CK、CK-MB均廣泛存在于心肌細(xì)胞中，心肌細(xì)胞出現(xiàn)損傷時(shí)，上述因子的水平會(huì)顯著升高［14］。然而，本研究結(jié)果中AMI患者的CK-MB水平與既往研究報(bào)道［15］存在一定差異，分析與納入樣本量、病變程度及病例年齡范圍存在差異有關(guān)，這在今后會(huì)進(jìn)一步探究。

Pearson相關(guān)性分析顯示：AMI患者LVEF與CK-MB呈負(fù)相關(guān)，LVEDD與CK-MB則呈正相關(guān)。上述結(jié)果進(jìn)一步說明了超聲指標(biāo)與心肌損傷標(biāo)志物CK-MB存在一定的聯(lián)系，上述相關(guān)關(guān)系可為AMI的診療及預(yù)后判斷提供依據(jù)。本次使用的超聲心動(dòng)圖在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上作了一定改良，其更能敏感地顯示心室壁血流情況及運(yùn)動(dòng)情況。研究稱，超聲心動(dòng)圖能夠檢測出常規(guī)超聲較難顯示出來的非透壁性AMI［16］。但是該方法在檢查微小心肌損傷病灶時(shí)，也可能存在圖像特征不明顯的情況。針對上述情況，本研究聯(lián)合使用超聲心動(dòng)圖和心肌損傷標(biāo)志物水平檢測，結(jié)果顯示，LVEF、LVEDD、CK-MB聯(lián)合診斷急性心肌梗死的ROC曲線下面積、靈敏度均高于單獨(dú)診斷。血清心肌損傷指標(biāo)物檢測可以對微小心肌損傷進(jìn)行定量分析，彌補(bǔ)心臟彩超不能很好反映微小病變的缺點(diǎn)［17］。CK、CK-MB、LDH、HCY及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）均是傳統(tǒng)意義上的心肌酶，其水平能夠反映心肌損傷程度，在AMI患者的診療中得到廣泛使用，但尚缺乏一定特異度，此外還存在假陽性率較高的缺點(diǎn)［18］。超聲心動(dòng)圖的輔助能夠彌補(bǔ)指標(biāo)物檢測特異度不佳的情況。兩種方法可起到協(xié)同互補(bǔ)的作用。

目前，臨床廣泛應(yīng)用CK、CK-MB標(biāo)志物水平的變化來對心肌損傷情況進(jìn)行反映，但是單純使用血清學(xué)檢查的特異性欠佳。此外，用于評估AMI風(fēng)險(xiǎn)程度的方法還有心電圖、超聲心動(dòng)圖等等［19］。有研究顯示，急診室接收的因胸痛入院患者中，有一半比例患者因?yàn)闆]被明確診斷而延誤最佳治療時(shí)機(jī)，進(jìn)而可能發(fā)展為AMI［20］。因此，可考慮利用超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心肌損傷標(biāo)志物聯(lián)合檢測能夠提高AMI的診斷準(zhǔn)確性，有助于降低患者死亡率、改善患者預(yù)后。

綜上所述，急性心肌梗死患者LVEF及血清CK、CK-MB水平降低，LVEDD升高，LVEF、LVEDD、CK-MB聯(lián)合診斷急性心肌梗死比單獨(dú)診斷更有優(yōu)勢，在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明趙馥蕾：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；張慧：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；李斌可：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)