寇鈺潔 唐 帥

（北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100010）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是一種神經(jīng)病理性疼痛，2019 年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)[1]及德國(guó)S2k 指南[2]將PHN 定義為皮疹消退后持續(xù)超過3 個(gè)月的持續(xù)或復(fù)發(fā)性疼痛。目前我國(guó)將PHN 定義為帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1 個(gè)月及以上的疼痛[3]。據(jù)估計(jì)[3～5]，我國(guó)帶狀皰疹病人群體中PHN 的總體發(fā)生率為2.3%，男性稍高于女性。PHN 的發(fā)病率及患病率均有隨年齡增加而逐漸升高的趨勢(shì)，其病變范圍可累及全身各處，單側(cè)胸背部多見，占50%～60%，常伴睡眠、情感障礙，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。全球發(fā)病率為3～5/1000人每年，50 歲以后發(fā)病率急劇上升，50～60 歲的發(fā)病率為5/1000 人每年；70～80 歲的發(fā)病率為6～7/1000 人每年，最高可達(dá)10/1000 人每年。超過30%的PHN病人持續(xù)疼痛可能會(huì)在1 年以上，造成醫(yī)療成本的增加。因此對(duì)于PHN 的管理提出更高的要求。目前主要治療方法包括藥物治療、物理治療、神經(jīng)阻滯等。藥物治療可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果欠佳，臨床療效并不十分明顯，需要進(jìn)一步的補(bǔ)充治療。目前針對(duì)胸背部PHN 的治療方式以神經(jīng)阻滯聯(lián)合藥物治療或其他介入方法為主，臨床上常以肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外腔神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯、選擇性神經(jīng)根阻滯和局部神經(jīng)阻滯為主要神經(jīng)阻滯方法[1]，但其潛在并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、胸膜穿刺或血管穿刺[6～8]發(fā)生率較高，不利于初學(xué)者掌握，限制了在PHN 病人中的廣泛應(yīng)用。因此，迫切需要更加安全有效的治療方式。

超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESPB)近年來作為一種新型阻滯方式，在臨床上常用于圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛干預(yù)，臨床效果理想，受到臨床醫(yī)師的青睞，并逐漸應(yīng)用于神經(jīng)病理性疼痛的治療。ESPB 操作較簡(jiǎn)單，許多國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)探討了PHN 使用ESPB 的有效性和安全性[9～11]。但目前與其他神經(jīng)阻滯治療相比，超聲引導(dǎo)下ESPB在治療PHN 的使用率較低，研究較少，且大多為病例分析。在接受ESPB 的PHN 病例中，尤其老年和/或合并癥較多病人，以及接受多種藥物治療效果甚微的病人中，其有效性和安全性良好。但目前臨床證據(jù)仍不充分，且PHN 病人病程不等、疼痛程度和疼痛性質(zhì)各不相同，容易形成難治性PHN，50%以上的PHN 病人將發(fā)展成難治性PHN[12]。本文結(jié)合近些年的臨床病例研究，回顧性分析PHN 病人接受ESPB 后的臨床效果和結(jié)局，總結(jié)ESPB 治療PHN 的臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床醫(yī)師提供借鑒。

一、超聲引導(dǎo)下ESPB 相關(guān)背景及操作

ESPB 是一種軀干筋膜間的平面阻滯技術(shù)，由Forero 等[13]于2016 年首次提出，作為治療胸部神經(jīng)性疼痛的有效治療方法，也可為肋骨骨折、胸部、乳腺和脊柱等手術(shù)的病人提供有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。ESPB 高頻線陣探頭可用于胸廓水平，凸陣探頭用于腰椎水平。病人取側(cè)臥位，觸診或超聲輔助識(shí)別并標(biāo)記棘突位置，超聲橫向旁開進(jìn)行初步超聲掃面，以確定橫突尖端的位置。超聲探頭置于椎體椎旁矢狀位，后正中線旁開約3 cm 由淺至深可以顯示斜方肌、菱形肌、豎脊肌以及橫突尖端，可以采用短軸平面外或長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，接觸橫突后注射少量生理鹽水，確認(rèn)針尖位置，當(dāng)針尖到達(dá)豎脊肌深面與橫突之間，回抽無血后，注入局部麻醉藥，注入成功后可見豎脊肌和橫突被分離（見圖1）[14]。

圖1 椎旁矢狀位橫斷面掃描超聲引導(dǎo)穿刺注藥[14]

與所有平面阻滯一樣，局部麻醉劑容量和濃度是ESPB 最重要的因素。平面阻滯與容量有關(guān)，因此皮節(jié)覆蓋率隨容量的增加而增加。ESPB 常使用10～40 ml 局部麻醉藥，局部麻醉藥目前臨床上多以丁哌卡因、羅哌卡因和利多卡因?yàn)橹?，藥物濃度范圍丁哌卡?.25%～0.50%、羅哌卡因0.125%～0.75%，利多卡因1%或2%。為防止出現(xiàn)局部麻醉藥全身毒性反應(yīng)，成人藥物最大用量控制在丁哌卡因≤2 mg/kg、羅哌卡因≤3 mg/kg[15]。局部麻醉劑的活性會(huì)隨著技術(shù)、注射量、注射速度、室內(nèi)壓力的動(dòng)態(tài)變化和組織滲透性等因素而變化。這些變量解釋了已報(bào)告的試驗(yàn)和臨床結(jié)果的范圍。此外，ESPB 可以通過單次注射或?qū)Ч懿迦脒M(jìn)行連續(xù)輸注。與其他介入方法相比，ESPB 在PHN 病人中的應(yīng)用的文獻(xiàn)有限。

二、ESPB 的解剖基礎(chǔ)及鎮(zhèn)痛機(jī)制

豎脊肌 (erector spinae muscles, ESM) 是連接于頭顱枕骨與骶骨之間的長(zhǎng)條狀肌肉。起自髂棘后部、骶骨背面、腰椎棘突和胸腰筋膜，沿途經(jīng)過腰椎、胸椎、頸椎等部位，縱列于背部正中線（全部棘連線）兩側(cè)，充填于棘突和橫突之間的槽溝內(nèi)，止于頭顱枕骨后側(cè)、頸椎棘突、胸椎棘突及橫突。呈長(zhǎng)索狀，由棘肌、胸長(zhǎng)肌和髂肋肌三部分組成。

ESPB 鎮(zhèn)痛機(jī)制一直備受爭(zhēng)議[16]。Chin 等[16]回顧了現(xiàn)有文獻(xiàn)，ESPB 鎮(zhèn)痛可能的機(jī)制包括神經(jīng)阻滯和中樞抑制局部麻醉劑直接擴(kuò)散至椎旁或硬膜外腔；由全身吸收引起的局部麻醉血漿濃度升高介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛；局部麻醉劑的免疫調(diào)節(jié)作用；以及通過胸腰筋膜的特異性感覺介導(dǎo)的結(jié)果。根據(jù)臨床、人類尸體、動(dòng)物和實(shí)驗(yàn)室研究[16]，最可能的機(jī)制是局部麻醉劑通過物理擴(kuò)散和彌散到豎脊肌和鄰近組織深處筋膜平面神經(jīng)結(jié)構(gòu)的直接影響。在大多數(shù)研究中，這種主要機(jī)制的生物學(xué)合理性通過注射擴(kuò)散到脊神經(jīng)腹側(cè)支得到證實(shí)。背支持續(xù)擴(kuò)散、硬膜外擴(kuò)散不太常見。局部麻醉藥血漿濃度升高導(dǎo)致的全身效應(yīng)也是合理的，但不太可能是臨床鎮(zhèn)痛效果的主要作用，特別是單次注射阻滯。其他（如筋膜介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛或淋巴擴(kuò)散）可能引起鎮(zhèn)痛的證據(jù)目前有限，仍處于推測(cè)狀態(tài)，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。了解作用機(jī)制可以幫助臨床醫(yī)師進(jìn)一步研究和完善ESPB 性能，最終目標(biāo)是優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果并改善病人預(yù)后。

三、ESPB 治療PHN 的有效性

局部麻醉藥很容易在豎脊肌平面上擴(kuò)散，成人單次注射20～30 ml 可產(chǎn)生可預(yù)測(cè)的廣泛頭尾擴(kuò)散和幾個(gè)皮節(jié)的麻醉。一項(xiàng)針對(duì)新鮮尸體的研究表明，以T5水平注射20 ml 可從T2椎體擴(kuò)散到T8椎體水平[17]。Forero 等[13]將 ESPB 應(yīng)用于胸背部神經(jīng)病理性疼痛的治療，在 T5水平行 ESPB，可阻滯同側(cè)T3～T9脊神經(jīng)支配區(qū)域。

羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，可長(zhǎng)期阻斷神經(jīng)病理性疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，進(jìn)一步阻斷痛覺神經(jīng)刺激對(duì)神經(jīng)根的作用。ESPB 添加20 ml 0.25%丁哌卡因是PHN 的有效鎮(zhèn)痛方法，可顯著降低疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)痛需求。丁哌卡因?qū)儆邗０奉愰L(zhǎng)效局部麻醉藥，與羅哌卡因鎮(zhèn)痛機(jī)制相似，其麻醉時(shí)間比利多卡因長(zhǎng)2～3 倍，彌散度與利多卡因相仿，且無明顯的快速耐受性。一項(xiàng)多中心回顧性觀察性研究表明[18]，單次ESPB 給予20 ml 局部麻醉劑（0.25%丁哌卡因）可提供長(zhǎng)達(dá)24 小時(shí)的鎮(zhèn)痛，放置ESP 導(dǎo)管也提供了非常有效和持久的疼痛緩解。2022 年Ahmed 等[19]發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)顯示，0.25%丁哌卡因20 ml 與對(duì)照組（生理鹽水2 ml）相比，在隨訪第1 周，顯著降低了數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(numerical rating scale, NRS)評(píng)分；在隨訪第3 周至第12 周，普瑞巴林和對(duì)乙酰氨基酚的平均每日用藥量顯著降低；病人滿意度水平提高。其局限性在于為單中心研究，樣本量小，使用單一體積和濃度的局部麻醉藥。在PHN 的長(zhǎng)期治療中，ESPB 能顯著減輕PHN 神經(jīng)性疼痛癥狀，減少額外治療的必要。一項(xiàng)回顧性分析研究[20]評(píng)估了肋間神經(jīng)阻滯和ESPB治療PHN疼痛的主要和次要療效，主要評(píng)估NRS 評(píng)分和利茲神經(jīng)病癥狀和體征評(píng)估(LANSS) 評(píng)分在短期和長(zhǎng)期的變化。兩種方法在短期的主要療效上并無優(yōu)劣之分，但ESPB 在長(zhǎng)期的主要療效和次要療效上均優(yōu)于其他方法。

四、ESPB 治療PHN 的安全性和耐受性

超聲引導(dǎo)ESPB 是在豎脊肌平面和胸椎橫突之間注射局部麻醉藥物，豎脊肌平面及橫突的超聲圖像易于分辨，目標(biāo)結(jié)構(gòu)易于識(shí)別，遠(yuǎn)離主要血管和神經(jīng)，且周圍無重要的器官，故在該部位進(jìn)行阻滯可以很大程度上減少血腫、神經(jīng)根損傷、氣胸和阻滯失敗等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[21]，且為凝血功能異常、口服抗血小板或抗凝藥的病人提供了一種可行的區(qū)域阻滯方式。和其他神經(jīng)阻滯相比，ESPB 提供了更準(zhǔn)確、更廣闊的操作空間。與椎旁或肋間神經(jīng)阻滯相比，幾乎沒有禁忌證，嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（ 除了局部麻醉全身毒性）很小，其他并發(fā)癥（如神經(jīng)損傷、胸膜穿刺或注入血管）的潛在風(fēng)險(xiǎn)較低，操作可在門診進(jìn)行。但病人年齡越大，治療過程中可能出現(xiàn)的全身不良反應(yīng)相對(duì)來說越高。然而，必須注意的是，雖然ESPB 在門診中技術(shù)上是可行的，但建議建立靜脈通路、ECG 監(jiān)測(cè)、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，以及備用20%脂肪乳，以控制局部麻醉全身毒性的風(fēng)險(xiǎn)。

五、ESPB 在急性帶狀皰疹的應(yīng)用

ESPB 可立即緩解帶狀皰疹感染引起的嚴(yán)重疼痛病人的急性疼痛。ESPB 在胸部和腰部區(qū)域的皮節(jié)水平上都取得了成功。Tekin 等[22]的病例報(bào)告顯示，在3 個(gè)月的隨訪中，應(yīng)用胸椎ESPB 成功地將1 例72 歲的頸部和胸部帶狀皰疹病人的疼痛評(píng)分從10 分降至0 分。Balaban 等[23]也報(bào)道了1 例67 歲的急性胸部帶狀皰疹感染婦女在雙水平ESPB（0.25%丁哌卡因30 ml）后成功控制疼痛。Ahiskalioglu 等[24]的病例報(bào)告顯示，ESPB（0.25%丁哌卡因20 ml）緩解了1例72歲病人在藥物治療（阿米替林、非甾體抗炎藥、利多卡因貼劑）控制疼痛失敗后的腰部急性帶狀皰疹疼痛。Park 等[25]報(bào)道了ESPB 在3 個(gè)不同病例中控制急性帶狀皰疹感染疼痛的能力，并得出結(jié)論，這是一種管理帶狀皰疹疼痛和預(yù)防PHN 較安全的技術(shù)。

六、小結(jié)

超聲引導(dǎo)下ESPB 可快速緩解PHN 病人早期疼痛，改善睡眠質(zhì)量，并可減少口服藥物和阿片類藥物用量，與椎旁和肋間神經(jīng)相比，安全性及病人滿意度較高，具有一定臨床價(jià)值。ESPB 作為一種全新的神經(jīng)阻滯技術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期臨床療效需進(jìn)一步評(píng)估。另外，局部麻醉劑濃度、注射劑量、注射速度，筋膜平面的壓力，組織通透性等變量無法更好解釋ESPB 的特點(diǎn)。最佳局部麻醉藥物種類和濃度尚缺乏足夠的證據(jù)。未來的試驗(yàn)需要研究局部麻醉劑和神經(jīng)周圍佐劑的最佳濃度和劑量，對(duì)于不同人群的適用范圍也需要更多的數(shù)據(jù)支持。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。