高雪嬌，劉剛剛，周 凌

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

兒童慢性鼻-鼻竇炎是指14歲以下的兒童鼻腔和鼻竇黏膜慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)12周以上，癥狀不能完全緩解甚至加重[1]。兒童鼻竇炎是兒童發(fā)育期間常見疾病之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示其患病率占兒童人群的20%～40%。若兒童平時(shí)感冒次數(shù)較多時(shí)，有0.5%～5.0%的概率遷延發(fā)展為兒童慢性鼻竇炎，且發(fā)病高峰年齡在3～8歲[2-3]。然而，部分兒童慢性鼻-鼻竇炎在西醫(yī)規(guī)范的藥物治療和（或）內(nèi)鏡手術(shù)后癥狀仍不能緩解或很快復(fù)發(fā)[4-5]。中醫(yī)學(xué)治療慢性鼻竇炎從臟腑功能失調(diào)入手，注重整體觀念及辨證論治，進(jìn)而達(dá)到治病求本，已病防變的目的[6]。中醫(yī)治療尤其善于解除或緩解鼻竇炎造成的鼻塞、流膿涕、頭痛等癥狀，從而減輕鼻腔及鼻竇黏膜腫脹的程度，改善鼻腔的通氣功能，并能促進(jìn)鼻腔生理功能的恢復(fù)[7]。同時(shí)，鼻腔負(fù)壓置換法在治療兒童慢性鼻竇炎時(shí)，可針對病灶直接作用于鼻竇黏膜，迅速起效，有利于穩(wěn)定鼻竇黏膜內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)鼻竇腔生理功能。

周凌教授，博士研究生導(dǎo)師，黑龍江省名中醫(yī)，首批龍江名醫(yī)，第五批、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人，龍江醫(yī)派耳鼻咽喉科傳承人，從事中醫(yī)耳鼻咽喉科臨床、教學(xué)、科研工作四十余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。其認(rèn)為兒童慢性鼻竇炎多因患兒飲食不節(jié)或久病體虛，復(fù)感邪毒，肺衛(wèi)不固，清陽不升致濁涕積聚。故周凌教授從肺脾論治，以益氣通竅排膿法為治法，辨證論治與辨病論治相結(jié)合，內(nèi)服外治，標(biāo)本兼顧，取得良好的臨床效果。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將周凌教授基于益氣通竅排膿法從肺脾論治兒童慢性鼻竇炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 兒童慢性鼻竇炎的致病原因及特點(diǎn)

慢性鼻竇炎屬于中醫(yī)學(xué)中“慢鼻淵”的范疇。相對于成人而言，兒童由于頻繁的外感史及獨(dú)特的生理結(jié)構(gòu)，在急性起病后常遷延不愈，易形成慢性鼻竇炎。大部分兒童在其生長發(fā)育過程中都會(huì)伴隨著腺樣體的生理性肥大。而慢性鼻竇炎患兒膿性分泌物流至腺樣體表面，又刺激腺樣體，出現(xiàn)腺樣體腫脹。本就肥大的腺樣體進(jìn)一步腫脹，導(dǎo)致阻塞鼻竇竇口，加劇了鼻竇分泌物引流不暢，使其慢性鼻竇炎的病情不斷加劇，最終形成慢性鼻竇炎-腺樣體肥大-慢性鼻竇炎的惡性循環(huán)。慢性鼻竇炎患兒癥狀主要表現(xiàn)為鼻塞、膿涕、咳嗽、咽部不適、后鼻滴涕、頭疼、頭暈、呼吸有臭味、記憶力下降，可引發(fā)腺樣體炎、中耳炎、支氣管炎等疾病。由于部分患兒臨床表現(xiàn)并不典型，常被誤診或漏診[5]。周凌教授認(rèn)為兒童慢性鼻竇炎常有外感病史?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡》云：“流濁涕為鼻淵，是腦受風(fēng)熱?！盵8]《外科正宗》亦云：“腦漏者，又名鼻淵，總因風(fēng)寒凝入腦戶與太陽濕熱交蒸乃成?！盵9]周凌教授認(rèn)為慢鼻淵多從急鼻淵失治誤治而來。慢鼻淵病程較長，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證?！动冡t(yī)大全》卷十二有言：“人有鼻流清涕、經(jīng)年不愈，人以為內(nèi)熱成腦漏也，誰知肺氣虛寒乎？夫腦漏，即鼻淵也。有寒熱二證，不獨(dú)膽熱而成之也。何以別之？蓋鼻涕濁而臭者，熱也；清而不臭者，寒也。熱屬實(shí)，寒屬虛，今流清涕而不臭，正虛寒也。熱宜清涼之藥，寒宜溫和之劑，若蓋用散而不用補(bǔ)，則損肺氣而肺益寒，愈流清涕矣?！盵10]外邪侵襲后，邪毒入腦，下注鼻竅，濁涕紛紛，量多不止，而此時(shí)大多屬急鼻淵發(fā)作。患兒大抵使用寒涼清瀉藥物。小兒本就肺脾嬌嫩，過用涼藥，攻伐太過，正氣耗傷，復(fù)感外邪，久病失治，纏綿難愈。因此在治療小兒慢鼻淵的本虛標(biāo)實(shí)證候上，周凌教授以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則，采用益氣通竅排膿法，內(nèi)外兼施，標(biāo)本兼治，收效明顯。

2 益氣通竅排膿法內(nèi)服外治

2.1 益氣通竅飲內(nèi)服 兒童鼻竇炎根本病機(jī)為肺脾氣虛，鼻竅不通，濁涕積聚。因此周凌教授創(chuàng)制益氣通竅飲以補(bǔ)益肺脾之氣，同時(shí)祛風(fēng)散寒，溫肺化飲，宣通鼻竅。益氣通竅飲組成為黨參、蜜炙黃芪、麩炒白術(shù)、防風(fēng)、辛夷、川芎、白芷、桔梗、炒蒼耳子、桂枝、細(xì)辛、炙甘草。黨參、黃芪合用健脾益氣，溫肺固表；白術(shù)善補(bǔ)氣健脾，解脾胃之閉塞。三者共為君藥，是四君子湯去茯苓的組方，可培土生金，健脾胃益肺氣。三者配伍，助土生金，針對慢鼻淵患兒肺脾氣虛，以治其本。辛夷能散風(fēng)寒，通鼻竅?！侗静菪戮帯吩疲骸靶烈目缮岜侨?，止淵清涕?！盵11]蒼耳子除濕散寒，又善通竅止痛，在組方中主要取其散寒通竅之效。白芷通竅排膿，猶可緩解慢鼻淵造成的頭痛。三者配伍為蒼耳子散去薄荷之方，意在摒棄薄荷辛散耗氣之弊，保留其通竅排膿之功。古人有曰：“細(xì)辛能利竅清痰，又不可獨(dú)用善共用?！苯M方取其配合共用以行散寒祛風(fēng)、通竅止痛、溫肺化飲之效。四者均為治療慢鼻淵之要藥，與君藥配伍，共謀補(bǔ)益脾肺、通竅排膿止痛之功效。防風(fēng)、桂枝、川芎、炙甘草共為佐藥。防風(fēng)善祛風(fēng)解表，“蓋隨所用而聽令無所不達(dá)”。桂枝善理上焦頭目，助陽解肌，可入營，與防風(fēng)配合，營衛(wèi)兼得。桂枝、甘草助陽化氣，宣通肺脾氣虛所致之虛寒，加之川芎活血開竅，清利頭目，通鼻竅同時(shí)緩解久病瘀滯不通則痛的頭目。四味佐藥調(diào)和攻補(bǔ)，以助君臣，扶正祛邪，共奏補(bǔ)益脾肺、托里排膿之功。桔梗質(zhì)輕，入肺、胃經(jīng)，載藥上行，同時(shí)以宣肺排膿，攜諸藥直達(dá)鼻竅，是為使藥。益氣通竅飲全方共12味中藥，精簡得當(dāng)，具體應(yīng)用時(shí)臨證加減，標(biāo)本兼治。

2.2 排膿通竅外治法

2.2.1 魚腥草注射液鼻腔負(fù)壓置換排膿涕 魚腥草注射液具有清熱、解毒、利濕的功效，常用于治療肺膿瘍、痰熱咳嗽、尿路感染、癰癤等疾病。雖然其治療效果良好，但其靜脈注射不良反應(yīng)較重[12]。目前魚腥草注射液常用于霧化吸入、結(jié)膜囊沖洗外用[13]等。魚腥草作為傳統(tǒng)治療鼻淵的要藥，其排膿功效尤其突出，因此周凌教授選取魚腥草注射液進(jìn)行鼻腔負(fù)壓置換，既規(guī)避作為中草藥煎服時(shí)寒涼的屬性，又保留其局部應(yīng)用排出鼻腔膿涕的作用效果。及時(shí)排膿，正是“祛邪而不傷正”的體現(xiàn)。

2.2.2 面部撳針通經(jīng)活絡(luò)開鼻竅 周凌教授認(rèn)為兒童慢性鼻竇炎多本虛標(biāo)實(shí)，除傳統(tǒng)內(nèi)治法外，配合通竅排膿外治法，臨床效果顯著。在通竅方面，其注重選取面部撳針以通經(jīng)活絡(luò)，宣通鼻竅。且疼痛較輕，兒童易接受。面部取穴為印堂、雙側(cè)鼻通穴、雙側(cè)迎香穴?！夺樉木塾ⅰ吩疲骸坝?，主鼻塞不聞香臭，鼻塞多涕”。[14]肺與大腸相表里，故選取迎香穴以宣通鼻竅，培土生金，養(yǎng)肺固涕?！鹅`樞·五色》載：“明堂者，鼻也。闕者，眉間也……闕中者，肺也?！盵15]印堂穴與肺氣相連，位置緊連鼻根，因此對慢鼻淵的鼻塞、流膿涕有良效。鼻通穴又稱上迎香穴，為經(jīng)外奇穴，位于鼻翼軟骨與鼻甲的交接處，也是治療鼻病的要穴。鼻通穴與迎香穴配伍[16]，緩解鼻塞、流涕效果甚佳。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1 患兒，男，5歲，2022年5月30日初診。主訴：打噴嚏、鼻塞、流白黏涕3個(gè)月，前額眉棱骨疼痛2周。現(xiàn)病史：患兒3個(gè)月前感冒后出現(xiàn)打噴嚏、鼻塞、流涕，鼻涕起初為清涕，起病1周后逐漸變?yōu)榘尊ぬ椋溟g家人未予重視，未曾應(yīng)用藥物治療。2周前上述癥狀加劇，白黏涕量多且大，患兒常自述前額部頭痛。查體：偶有陣發(fā)性噴嚏，鼻塞，流白黏涕，前額疼痛明顯?？滔掳Y見：頭昏沉，神疲乏力，懶言，食少納呆，大便溏稀，小便正常。舌淡，苔白，指紋淡。?？茩z查：雙側(cè)下鼻甲黏膜充血腫脹，中鼻道內(nèi)大量膿性分泌物潴留。2022年4月28日外院輔助檢查。（1）64排鼻竇CT示：雙側(cè)上頜竇炎、額竇炎、腺樣體肥大。（2）鼻內(nèi)鏡示：雙側(cè)下鼻甲黏膜充血腫脹，中鼻道內(nèi)大量膿性分泌物潴留，鼻咽部可見腺樣體飽滿、充血腫脹。西醫(yī)診斷：慢性鼻竇炎；腺樣體肥大。中醫(yī)診斷：慢鼻淵（肺脾氣虛證）。治法：益氣通竅排膿。方選益氣通竅飲，處方：黨參10 g，炙黃芪10 g，麩炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，辛夷（包煎）10 g，川芎10 g，白芷10 g，桔梗5 g，炒蒼耳子5 g，桂枝10 g，細(xì)辛5 g，炙甘草5 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。同時(shí)配合抽取鼻竇腔膿性分泌物，以0.9%氯化鈉注射液10 mL配魚腥草注射液2 mL，滴入雙側(cè)鼻腔進(jìn)行鼻腔負(fù)壓置換，1次/d，治療7 d。撳針（0.22 mm×1.5 mm）常規(guī)消毒后，取面部印堂、雙側(cè)鼻通穴、雙側(cè)迎香穴進(jìn)行穴位包埋，撳針每2～3 d一換。15 min/次，自行按壓撳針表面，3次/d，治療7 d。

2診：2022年6月6日，家屬訴患兒鼻腔通氣改善，黏涕明顯減少，頭痛時(shí)間縮短，但仍有頭昏沉，神疲乏力。舌淡，苔白，指紋淡。予原方去防風(fēng)、細(xì)辛，加藁本10 g，山藥10 g。7劑，煎服法同前。鼻腔負(fù)壓置換改為隔日治療1次。停撳針治療。

3診：2022年6月13日，家屬訴患兒整體癥狀基本消失，無打噴嚏、鼻塞、流黏白涕，無頭痛及神昏乏力，飲食二便倶佳。告知患兒家屬避免感冒，注意保暖，定期復(fù)查鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT。1個(gè)月后復(fù)查鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，患兒恢復(fù)正常。

按語：周凌教授認(rèn)為該患兒久病體虛，復(fù)感邪毒，肺衛(wèi)不固，清陽不升致濁涕積聚。治療上應(yīng)以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則。首診內(nèi)服益氣通竅飲，著重補(bǔ)益肺脾之氣。組方中黨參、炙黃芪、麩炒白術(shù)為君藥，補(bǔ)益患兒先天肺脾不足之氣；黨參、黃芪入脾肺經(jīng)，相須為用，溫肺固表，配伍入脾、胃經(jīng)的白術(shù)，共奏補(bǔ)益肺脾之力。辛夷、蒼耳子、細(xì)辛共為臣藥，配合君藥補(bǔ)益同時(shí)以溫肺散寒，宣通鼻竅。辛夷、蒼耳子功善通竅，散寒的同時(shí)緩解患兒鼻塞帶來的不適；細(xì)辛入肺、腎經(jīng)，溫肺化飲，使停留于鼻竇腔的膿涕溫化更利于排出。防風(fēng)、桂枝、川芎、炙甘草共為佐藥，防風(fēng)、桂枝配合臣藥以加強(qiáng)溫經(jīng)散寒治療作用；川芎、白芷清利頭目，配合使藥桔梗，載藥上行于清竅；三者共用以解除患兒頭痛之苦。炙甘草取其甘溫之效，補(bǔ)脾和胃，同時(shí)佐制細(xì)辛峻烈之性，以調(diào)和諸藥。外治法上著重通竅排膿，通竅活絡(luò)選取印堂、雙側(cè)迎香、雙側(cè)鼻通穴進(jìn)行撳針治療。在排膿方面，采用具有化腐排膿中成藥魚腥草注射液進(jìn)行的鼻腔負(fù)壓置。內(nèi)服外治，收效明顯。2診時(shí)患兒鼻腔通氣改善，黏涕明顯減少。這說明患兒的鼻部癥狀明顯改善，但仍有肺脾氣虛證候還應(yīng)乘勝追擊再服湯藥以鞏固療效。予原方去防風(fēng)，避免祛邪太過而傷正氣；去細(xì)辛，因細(xì)辛有小毒，患兒年齡較小，整體癥狀改善后不宜久用。慮患兒仍有頭痛、頭昏沉，加藁本以清利頭目，通竅醒神；患兒神疲乏力是因脾虛所致，故予原方加山藥以平補(bǔ)脾氣，助黨參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)脾之力?；純吼ぬ槊黠@減少，鼻腔負(fù)壓置換改為隔日治療1次，繼續(xù)排出鼻竇腔余膿，避免關(guān)門留寇。3診時(shí)患兒肺脾氣虛之證候全部消失，對于久病體虛的患兒來說，應(yīng)注意之后的日常調(diào)護(hù)及定期復(fù)查，避免病情反復(fù)。

周凌教授認(rèn)為本案小兒為久病體虛復(fù)感邪毒，蓋因患兒為純陽之體，生機(jī)勃勃，發(fā)育迅速，脾所化生之水谷精微有限，加之久病久虛常損傷脾胃。因此在治療時(shí)應(yīng)從肺脾論治，補(bǔ)益肺脾。但清竅以通為益，治療上應(yīng)補(bǔ)、通結(jié)合，補(bǔ)而通才能標(biāo)本兼顧。故選取魚腥草注射液進(jìn)行鼻腔負(fù)壓置換及面部撳針針刺，以避免患兒過服寒涼及通瀉藥物損傷肺脾之氣，以此補(bǔ)通兼施，相得益彰。

3.2 病案2 患兒，4歲，2022年8月10日初診。主訴：鼻塞、陣發(fā)性噴嚏、流清涕2個(gè)月，頭痛、黃黏涕3周?，F(xiàn)病史：患者2個(gè)月前受涼后出現(xiàn)鼻塞、晨起打噴嚏流清水樣鼻涕，診斷為“變應(yīng)性鼻炎”，予西替利嗪片舌下含服、小兒感冒顆?？诜委?，舌下含服脫敏藥時(shí)癥狀減輕，停藥癥狀加重，其間病情反復(fù)，3周前因飲食不節(jié)，食積后出現(xiàn)黃涕，且頭痛加重，予鼻竇CT檢查提示篩竇炎，雙側(cè)蝶竇炎，腺樣體肥大。刻下癥見：頭痛，納差，偶有腹脹，大便前段干后段溏稀，小便正常，舌淡，苔白，指色淡紫。西醫(yī)診斷：慢性鼻竇炎；變應(yīng)性鼻炎；腺樣體肥大。中醫(yī)診斷：慢鼻淵（肺脾氣虛證）。治法：益氣通竅排膿。方選益氣通竅飲加減，處方：黨參10 g，蜜炙黃芪10 g，麩炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，辛夷（包煎）10 g，雞內(nèi)金10 g，焦山楂10 g，川芎10 g，白芷10 g，桔梗5 g，炒蒼耳子5 g，桂枝10 g，細(xì)辛3 g，炙甘草3 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。同時(shí)配合抽取鼻竇腔膿性分泌物，以0.9%氯化鈉注射液10 mL配魚腥草注射液1 mL，滴入雙側(cè)鼻腔進(jìn)行鼻負(fù)壓置換，1次/d，治療7 d。撳針（0.22 mm×1.5 mm）常規(guī)消毒后，取面部印堂、雙側(cè)鼻通穴、雙側(cè)迎香穴進(jìn)行穴位包埋，撳針每2～3 d一換。15 min/次，自行按壓撳針表面，3次/d，治療7 d。

2診：2022年8月17日，家屬訴患兒鼻塞略改善，頭痛，晨起噴嚏消失但鼻癢，夜間少量黃黏涕附著咽后壁，納可，二便調(diào)。舌淡，苔白，指色淡。予原方去細(xì)辛、雞內(nèi)金、焦山楂，加蟬蛻5 g，炒僵蠶5 g。7劑，煎服法同前。鼻腔進(jìn)行鼻負(fù)壓置換，1次/d，治療7 d。撳針治療7 d。

3診：2022年8月24日，家屬訴患兒除略有鼻塞外，其他癥狀均消失，復(fù)查鼻竇CT提示：腺樣體肥大。鼻內(nèi)鏡提示：鼻中隔右偏。告知患兒家屬避免感冒，忌食海鮮牛羊肉及發(fā)物，定期復(fù)查鼻內(nèi)鏡，日常自行按摩撳針包埋處穴位。

按語：患兒平素肺脾氣虛，鼻鼽日久加之飲食不節(jié)，過服寒涼藥物而致脾胃受損肺脾氣虛，邪滯鼻竅，形成鼻淵。且鼻淵日久失治，膿涕積聚于鼻竇腔內(nèi)，故頭痛頻作，因此治以補(bǔ)益肺脾，益氣通竅，選取益氣通飲加減，聯(lián)合面部撳針及魚腥草注射液鼻腔負(fù)壓置換進(jìn)行治療。首診時(shí)以益氣通竅飲為主方，黨參、蜜炙黃芪、麩炒白術(shù)為君藥，補(bǔ)益患兒先天肺脾不足之氣。辛夷、蒼耳子、細(xì)辛共為臣藥，以溫肺通竅。臨證加雞內(nèi)金、焦山楂以消食導(dǎo)滯，醒脾開胃，解患兒食積之證。因細(xì)辛、蒼耳子有小毒性，因此在年齡較小患兒減量應(yīng)用。防風(fēng)、桂枝、川芎、炙甘草共為佐藥，防風(fēng)、桂枝配合臣藥以加強(qiáng)溫經(jīng)散寒治療作用。川芎、白芷清利頭目；桔梗為使藥，載藥上行于清竅；三者共用以解除患兒頭痛之苦。炙甘草取其甘溫之效，補(bǔ)脾和胃，同時(shí)佐制細(xì)辛峻烈之性，以調(diào)和諸藥。2診時(shí)患兒頭痛、打噴嚏癥狀消失，飲食二便調(diào)暢，說明患兒肺脾氣虛之證候好轉(zhuǎn)，食積之證消除故去雞內(nèi)金、焦山楂，以及具有毒性的細(xì)辛。但患兒有鼻癢、鼻塞癥狀，故原方加蟬蛻、炒僵蠶以祛風(fēng)止鼻癢，通鼻竅，解鼻塞。3診時(shí)患兒除略有鼻塞外余證均無，復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒目前尚有鼻中隔偏曲，考慮略有鼻塞可能與其有關(guān)，因此告知患兒家屬應(yīng)注意日常調(diào)護(hù)，忌食易造成過敏的食物。日常按摩鼻腔周圍穴位可以緩解鼻塞不適之癥。

周凌教授分析本案患兒飲食不節(jié)，食積積聚，過食涼藥，脾胃受損，濁涕積聚于鼻日久，且患兒素有鼻鼽之疾，久病體虛，肺脾之氣不足升降失司，復(fù)感邪毒，為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。治療上應(yīng)以恢復(fù)氣機(jī)升降出入為本，攻補(bǔ)兼施，內(nèi)補(bǔ)肺脾之氣，化食積之證，外攻濁涕之邪。唯一不足之處是該患兒檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)其尚有鼻中隔偏曲，因此反復(fù)鼻塞可能與此有關(guān)，且因其生理結(jié)構(gòu)特殊。此類患兒治愈后更易復(fù)發(fā)鼻竇類疾病，需要家長定期復(fù)查，待患兒長大后，視鼻中隔情況，必要時(shí)進(jìn)一步手術(shù)治療以矯正鼻中隔偏曲。

4 結(jié)語

內(nèi)服外治是中醫(yī)耳鼻喉科在治療兒童慢性鼻竇炎上的優(yōu)勢。周凌教授基于益氣通竅排膿法從肺脾論治兒童慢性鼻竇炎，不拘泥于中醫(yī)治療的具體形式。周凌教授自創(chuàng)益氣通竅飲，理法方藥切中得當(dāng)；中醫(yī)外治上其選擇鼻腔負(fù)壓置換及面部撳針針刺，內(nèi)外兼施，標(biāo)本兼治，療效顯著。周凌教授還強(qiáng)調(diào)，慢性鼻竇炎患兒需長期注重飲食、運(yùn)動(dòng)以提高體質(zhì)，同時(shí)需避免感冒，未病先防。已病防變，如出現(xiàn)鼻塞、流膿涕癥狀時(shí)及時(shí)就診，切莫大意當(dāng)平常感冒，日久失治、誤治，造成臟腑功能失調(diào)，使病情遷延不愈。