杲麗靜

腺樣體(Adenoids)是咽淋巴環(huán)的一部分又稱咽扁桃體,位于鼻咽部與后壁交界處,在兒童中,其生長速度快于鼻咽部骨性結(jié)構(gòu)的生長,因此更容易出現(xiàn)阻塞情況[1]。當(dāng)腺樣體增生阻塞超過后鼻孔的1/2,并引起相應(yīng)臨床癥狀則可診斷為腺樣體肥大(Adenoidal Hypertrophy,AH)。AH是兒科常見病、多發(fā)病,臨床主要表現(xiàn)為口呼吸,鼻塞,鼻音不足,打鼾和阻塞性睡眠呼吸暫停等,發(fā)病率為9.9%～29.9%[2]。AH可由流感、鼻炎、鼻竇炎以及急性扁桃體炎等疾病引發(fā),同時(shí)也會(huì)加重相關(guān)疾病的臨床癥狀,患病日久可直接影響兒童的下頜生長、顱面發(fā)育、營養(yǎng)狀況等[3],其發(fā)病機(jī)制雖尚未完全闡明,但研究發(fā)現(xiàn)與感染、過敏、免疫等因素相關(guān)[2]。因此,臨床中如何更有效、合理、簡便地治療AH對于醫(yī)務(wù)工作者、患兒及家屬均有重要意義。本文結(jié)合近年中西醫(yī)治療AH的研究進(jìn)展,綜述如下。

1 西醫(yī)對腺樣體肥大的診療

1.1 發(fā)病機(jī)制腺樣體主要由T和B淋巴細(xì)胞構(gòu)成,其發(fā)生增生肥大的確切發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明晰,但多項(xiàng)研究認(rèn)為AH與體內(nèi)的炎性反應(yīng)密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),腫瘤壞死因子α誘導(dǎo)蛋白8樣分子2(TIPE2)可以通過抑制炎癥反應(yīng)而維持免疫穩(wěn)態(tài),TIPE2主要存在于淋巴組織中,在AH患兒中表達(dá)明顯下降,而炎癥因子TNFα、白細(xì)胞介素6(IL-6)在AH患兒中表達(dá)明顯升高,且其表達(dá)量與AH的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4];體外研究證實(shí),過表達(dá)TIPE2可抑制NFκB炎癥信號(hào),從而抑制TNFα、IL6的表達(dá)。在AH患兒腺樣體組織中,可檢測到負(fù)性調(diào)節(jié)性B細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素-10(IL-10),這也提示患兒腺樣體中發(fā)生炎性反應(yīng)[5]。也有研究發(fā)現(xiàn)[6],在AH患兒腺樣體組織中干擾素-γ(INF-γ)、白細(xì)胞介素-5(IL-5)表達(dá)均升高,合并分泌性中耳炎時(shí),IL-5升高幅度更大。以上提示在AH中,炎性反應(yīng)被激活。

1.2 診斷目前多數(shù)研究認(rèn)為根據(jù)AH相應(yīng)臨床癥狀結(jié)合測量腺樣體厚度與鼻咽腔氣道寬度進(jìn)而計(jì)算比值(A/N)大小即可診斷。A/N≤0.6屬正常范圍,0.60.7為重度肥大[7]。X線、CT、MR均可計(jì)算A/N比值,有研究者發(fā)現(xiàn):X線還可計(jì)算鼻咽自由通氣道與氣管通氣道的比值等多個(gè)數(shù)據(jù)用于輔助A/N[8];CT檢查結(jié)果與鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果一致性較好[9];結(jié)合手術(shù)樣本,X線與CT測量結(jié)果均有較高的準(zhǔn)確率[10]。也有研究者認(rèn)為MR T2WI序列圖像能更精準(zhǔn)地測量腺樣體大小,且無輻射,要優(yōu)于X線鼻咽側(cè)位片[11]。鼻內(nèi)鏡可直觀觀測腺樣體對鼻咽腔的阻塞程度,但屬于侵入性檢查,容易受患兒配合程度的影響[12]。

1.3 治療手段

1.3.1 手術(shù)AH的手術(shù)指征的新進(jìn)相關(guān)研究相對較少,主要是根據(jù)A/N比值,后氣道間隙(PAS)寬度及臨床癥狀[13,14]。當(dāng)A/N比值≥0.70,PAS寬度≤5 mm 及嬰幼兒A/N比值≥0.61,PAS≤2 mm,具有腺樣體引起阻塞癥狀;存在反復(fù)發(fā)作、慢性感染或者合并慢性感染等因素;懷疑有良性或惡性新生生長等可以通過手術(shù)治療。手術(shù)方式有傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)、間接鼻咽鏡下腺樣體刮除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用低溫等離子射頻技術(shù)[15]。研究認(rèn)為低溫等離子射頻技術(shù)與其他手術(shù)方式相比可有效減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、降低疼痛、減少并發(fā)癥,是目前臨床中的常用術(shù)式[16,17]。

1.3.2 藥物治療AH應(yīng)用較多的藥物主要是糖皮質(zhì)激素噴鼻劑和白三烯受體拮抗劑。人糖皮質(zhì)激素受體表達(dá)水平在肥大腺樣體組織中明顯升高[18];半胱氨酰白三烯受體(CYSLTR1)可通過激活ERK1/2信號(hào)導(dǎo)致AH[19]。研究發(fā)現(xiàn),AH患兒組織及外周血液中白三烯B4和白三烯C4表達(dá)明顯升高,且與腺樣體肥大程度呈正比[20]?？匪崮姿杀菄婌F劑(MF)與其他糖皮質(zhì)激素相比具有更好的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比[21];孟魯司特鈉(MS)對CYSLTR1具有高度選擇性的拮抗作用[22]。許楊楊等[23]發(fā)現(xiàn),聯(lián)合應(yīng)該MF、MS及鼻腔分泌物吸引治療AH,近期療效顯著,遠(yuǎn)期療效在7～14歲患兒中明顯,可避免手術(shù),在3～6歲患兒中病情易反復(fù),甚至腺樣體繼續(xù)增大。

2 中醫(yī)對AH的診療

2.1 病因病機(jī)中醫(yī)文獻(xiàn)中尚未發(fā)現(xiàn)“腺樣體肥大”的記載,研究者對AH的病名、病因病機(jī)也有不同認(rèn)識(shí),認(rèn)為AH可歸屬于中醫(yī)“鼾眠、鼻鼽、頏顙不開、窠囊”等范疇[24]。汪受傳考慮小兒為“至陰至陽”之體,“陽常有余,陰常不足”,認(rèn)為外感邪氣由表入里,從陽化火后循肺經(jīng)上犯咽喉,阻礙氣血津液運(yùn)行,化生痰瘀之邪阻于氣道,因此肺熱犯竅、痰瘀結(jié)咽是AH關(guān)鍵病機(jī)[25]。閆永彬也認(rèn)為或外感邪氣侵?jǐn)_,侵襲肺系,郁久化熱循經(jīng)上蒸咽喉;或脾虛津液失于運(yùn)化而釀生痰濁;或小兒陽常有余,腎常虛,感邪易化熱,虛火上灼,而導(dǎo)致熱毒、痰濁、瘀血凝滯于咽喉發(fā)為AH[26]。虞堅(jiān)爾則結(jié)合“小兒年幼,陽氣未充,故曰純陽,原非陽氣之有余也”,推崇小兒“體稟少陽”學(xué)說,認(rèn)為小兒陽氣不足,推動(dòng)及氣化無力,血行不暢,邪出有滯,故而凝聚為痰為瘀,久之則為有形之邪,AH病因主要責(zé)之于虛、瘀、痰,總病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)[27]。劉玉書同樣認(rèn)為此病多屬本虛標(biāo)實(shí):小兒肺脾腎功能最易失調(diào),水濕運(yùn)化失常,聚濕生痰,郁而化火,結(jié)于氣道,氣機(jī)不暢,因此“臟腑嬌嫩,形氣未充”為本,“痰凝血瘀、鼻竅不利”為其標(biāo)[28]。李云英認(rèn)為AH實(shí)質(zhì)是肺失通調(diào)、脾失健運(yùn)、肝郁氣滯導(dǎo)致痰濁結(jié)聚,壅塞于鼻咽,病性屬本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜[29]。綜合各家,AH病位在鼻咽部,與肺關(guān)系最為密切,可涉及主管津液代謝的脾、腎,影響氣機(jī)的肝,病理因素以痰瘀最為關(guān)鍵。

2.2 治療方法

2.2.1 內(nèi)治法中醫(yī)治療AH手段較多,但仍以內(nèi)治法為主,文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)中藥在改善AH患兒臨床癥狀、減小A/N比值、縮小腺樣體體積方面的療效顯著,且未見明顯嚴(yán)重不良反應(yīng),臨床中常采用分期辨證論治[30]。(1)急性發(fā)作期。汪受傳認(rèn)為急性期以外邪為主,痰熱互結(jié),阻塞肺咽,病位多責(zé)之于肺,表現(xiàn)為發(fā)熱或不發(fā)熱、鼻塞、膿涕等癥狀,證型多屬肺熱證,常兼風(fēng)、痰、熱等邪氣,當(dāng)治以祛風(fēng)散熱,宣肺通竅,常用到銀翹散、瀉白散、五味消毒飲等方劑,應(yīng)用金銀花、連翹、蒼耳子、辛夷、石菖蒲、浙貝母等中藥[25]。宋桂華亦認(rèn)為AH急性期為感受風(fēng)熱外邪,熱痰瘀阻,氣血郁結(jié),應(yīng)重用清熱解毒散結(jié)藥物,采用玄蘆消腺湯熱證方,應(yīng)用玄參、蘆根、金銀花、連翹、桑葉等中藥[31]。(2)慢性緩解期。以邪退正虛為特點(diǎn),表現(xiàn)為交替性、間斷性鼻塞、流鼻涕,睡眠時(shí)有鼾聲等癥狀,病位多責(zé)之于肺、脾、腎。因涉及病位較多,此期證型也相對多樣[25, 28]。①肺衛(wèi)不固證。表現(xiàn)為癥狀雖緩解但易反復(fù),動(dòng)則汗出,治當(dāng)以益氣固表,常用金屏湯,應(yīng)用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、煅龍骨、煅牡蠣等中藥。②肺脾氣虛證。表現(xiàn)為兼見氣短懶言、倦怠乏力、時(shí)有咳痰,常用異功散、補(bǔ)中益氣湯等方劑,應(yīng)用茯苓、白術(shù)、人參、黃芪、陳皮等中藥。③肺腎陰虛證。表現(xiàn)為兼見鼻干、咽干、咽紅、時(shí)有咽痛咳嗽,常用沙參麥冬湯、知柏地黃丸加減,應(yīng)用北沙參、麥冬、生地黃、天花粉、知母、黃柏等中藥。(3)遷延期。病勢遷延,痰瘀之邪聚集難消,表現(xiàn)為鼻塞日久,持續(xù)不減,聽力下降,睡眠中鼾聲時(shí)作,張口呼吸證型多屬氣血瘀阻證、痰凝血瘀證,治當(dāng)以健脾化痰、活血散結(jié),常用二陳湯、導(dǎo)痰湯、核消散等,應(yīng)用川芎、皂角刺、莪術(shù)、辛夷、蒼耳子等中藥[25,26,28]。

各分期尚無明確的時(shí)間界限,常交互影響,當(dāng)根據(jù)臨床表現(xiàn)虛實(shí)緩急辨證施治。在一多中心隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn),清肺化痰通竅方聯(lián)合迎香穴按摩治療肺熱壅鼻證AH在改善患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸、精神、面色、睡眠以及A/N值中均優(yōu)于MS聯(lián)合中藥安慰劑[32];運(yùn)脾化痰通竅方聯(lián)合迎香穴按摩治療脾虛痰阻證AH在改善癥狀中以及A/N值同樣優(yōu)于MS聯(lián)合中藥安慰劑,并且在長達(dá)6個(gè)月的隨訪中服用中藥組患兒主要癥狀復(fù)發(fā)率也顯著低于對照組[33]。另有研究中發(fā)現(xiàn),玉屏風(fēng)散合補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合MF治療肺脾氣虛型AH,在改善患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸癥狀,腺樣體腫脹程度等方面均優(yōu)于單純應(yīng)用MF[34];慈莪散結(jié)方聯(lián)合MF治療痰瘀互結(jié)型AH,可有效減輕患兒鼻塞、打鼾、呼吸困難等癥狀,改善低通氣,提高生活質(zhì)量,縮小腺樣體體積,降低AH復(fù)發(fā)率,且療效優(yōu)于單純應(yīng)用MF[35]。

2.2.2 外治法小兒推拿、針刺療法等常應(yīng)用于AH的臨床治療,而近年相關(guān)研究主要圍繞推拿治療開展。(1)推拿療法。文獻(xiàn)研究證實(shí)小兒推拿治療AH療效確切[36]。王賽娜等[37, 38]發(fā)現(xiàn)采用開天門、推坎宮,補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng),按揉迎香、合谷、足三里,擦肺俞、腎俞、脾俞,捏脊等手法聯(lián)合MF在改善患兒鼻塞程度、生活質(zhì)量中療效顯著且遠(yuǎn)期療效較好。崔佳文等[39]發(fā)現(xiàn)推拿可以改善腺樣體肥大患兒的通氣狀況,且效果優(yōu)于藥物治療。朱瑩[40]發(fā)現(xiàn)推拿可提高患兒睡眠質(zhì)量,改善食欲不振、面色萎黃、耳鳴等中醫(yī)證候。(2)針刺療法。胡啟煜等[41]采用謝氏刺營微創(chuàng)療法治療小兒腺樣體肥大,以“穩(wěn)、準(zhǔn)、快、輕、淺”的手法特點(diǎn),用3寸毫針點(diǎn)刺、叢刺腺樣體附近口咽部,通過刺營以除去“菀陳”,患兒經(jīng)治療后,腫大的腺樣體明顯縮小,隨訪1年并未復(fù)發(fā),刺營法是治療小兒腺樣肥大的有效方法。曹玉霞等[42]認(rèn)為蜂勾針勾割局部迎香、印堂、通天穴位可以發(fā)揮化痰散結(jié)通竅的作用。(3)綜合外治 井夫杰根據(jù)AH不同證型選用不同推拿手法,外邪犯肺證采用開天門、推坎宮、推太陽、揉耳后高骨,清肺經(jīng)等;肺脾氣虛證采用補(bǔ)脾經(jīng)、揉脾俞、揉足三里、捏擠中脘等;肺腎陰虛證采用補(bǔ)腎經(jīng)、揉二馬、揉太溪、揉腎俞、拿風(fēng)池等手法;同時(shí)各個(gè)證型可配合點(diǎn)刺四縫[43]。黃建山等[44]發(fā)現(xiàn)揉耳后高骨、太陽,推坎宮、揉掐鼻通和迎香等推拿手法聯(lián)合穴位貼敷可以提高AH患兒的睡眠質(zhì)量。周璇等[45]應(yīng)用督脈、膀胱經(jīng)、肺經(jīng)等經(jīng)脈刮痧,配合耳廓的上方尖端處,點(diǎn)刺出血治療AH療效顯著。外治法與中醫(yī)、西醫(yī)其他療法相比,不良作用相對更小,更易于被患者及家長接受。

3 小結(jié)

綜上所述,AH西醫(yī)的治療手段主要包括手術(shù)、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑。腺樣體切除術(shù)仍是治療AH引起鼻咽阻塞的首選方案,但腺樣體作為免疫器官,手術(shù)切除后容易影響患兒的免疫功能,且手術(shù)存在組織殘留、出血、復(fù)發(fā),影響腺樣體周圍正常解剖組織結(jié)構(gòu)等風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。MF作為目前治療AH常用的糖皮質(zhì)激素,局部使用后具有抗炎、血管收縮和抑制肥大細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng),從而降低腺樣體的大小;MS作為白三烯受體特異性拮抗劑,能有效阻斷白三烯與受體結(jié)合,從而抑制多種致炎細(xì)胞因子和介質(zhì)合成、釋放,減輕氣道炎癥,但藥物治療常用于輕、中度AH的治療,其遠(yuǎn)期療效尚不明確。中藥在治療AH雖療效顯著,但中醫(yī)對AH的分期及辨證論治及各家經(jīng)驗(yàn)學(xué)說、方藥尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對中藥療效的機(jī)制研究仍有所欠缺。中醫(yī)外治法操作相對簡便、安全,形式多樣,但近年對外治法的研究多圍繞推拿治療展開,既往關(guān)于AH研究中發(fā)現(xiàn)亦有一定療效的穴位貼敷、艾灸、藥浴等外治法的逐步淡去,雖然也見到相關(guān)研究但多為經(jīng)驗(yàn)或個(gè)案重復(fù)性不高。由此可見,中醫(yī)內(nèi)外治法對AH的研究,需要在明確療效的證據(jù)基礎(chǔ)上,進(jìn)一步深入探討機(jī)制。相信隨著研究的不斷深入,中西醫(yī)治療AH的方案定會(huì)更加完善,發(fā)揮各自及聯(lián)合治療的優(yōu)勢使患兒及家屬擺脫疾病困擾。