田云生,林 莉,廖娟彬,陳 華,劉 臻

(贛州市人民醫(yī)院(南方醫(yī)院贛州醫(yī)院)核醫(yī)學(xué)科PETCT中心,江西 贛州 341000)

粒細(xì)胞肉瘤(GS)是髓細(xì)胞系惡性腫瘤,又名髓系肉瘤、髓外髓系腫瘤或綠色瘤[1]。這種病癥在臨床上較為罕見(jiàn),它是由髓母細(xì)胞或不成熟的髓細(xì)胞在髓外增生和浸潤(rùn)而形成的實(shí)體瘤。GS常繼發(fā)于急性髓細(xì)胞白血病(AML)或者慢性粒細(xì)胞白血病(CML),可累及全身任何部位,現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道以單發(fā)病變?yōu)橹?多部位發(fā)生者的情況較少。本文報(bào)告1例贛州市人民醫(yī)院收治的多部位GS,旨在提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,女,69歲,因頸部及腋下無(wú)痛性包塊漸進(jìn)性增大月余,其中右頸部包塊大小約為5.0 cm,質(zhì)中,表面無(wú)發(fā)熱。

入院檢查:血常規(guī)指標(biāo)正常;血清乳酸脫氫酶:689.1 U·L-1↑;骨髓流式細(xì)胞術(shù)未見(jiàn)明顯血液腫瘤細(xì)胞;骨髓常規(guī)示三系增生骨髓象;外周血細(xì)胞形態(tài)正常,未見(jiàn)原始細(xì)胞;骨髓活檢蘇木素伊紅及過(guò)典酸雪夫染色顯示骨髓增生較低下(約20%),粒細(xì)胞與有核紅細(xì)胞比例大致正常,粒系各階段細(xì)胞可見(jiàn),以中幼及以下階段為主,嗜酸粒細(xì)胞散在分布,紅系各階段細(xì)胞可見(jiàn),以中晚幼紅細(xì)胞為主,多為巨核細(xì)胞,分葉核為主,淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞散在分布,網(wǎng)狀纖維染色MF-1級(jí)。結(jié)論:骨髓增生較低下。

送檢病理組織進(jìn)行AML相關(guān)基因測(cè)序,未檢測(cè)到I類突變,檢測(cè)到Ⅱ類突變FLT3 exon20 p.D839G突變(47.8%)及Ⅲ類突變ARID1B exon1(36.1%),且22號(hào)染色體拷貝數(shù)增加。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

CT檢查:左側(cè)腹腔部分小腸腸壁不規(guī)則增厚,管腔狹窄,鄰近腸管右側(cè)壁邊界顯示不清,增強(qiáng)掃描呈較均勻輕中度延遲強(qiáng)化。左側(cè)腹腔見(jiàn)多發(fā)增大淋巴結(jié),腹、盆腔見(jiàn)積液。腹腔干起始處局限性狹窄。腹腔腸管見(jiàn)多發(fā)短小氣液平面影。子宮前壁見(jiàn)明顯強(qiáng)化團(tuán)塊影,范圍約48 mm×30 mm。見(jiàn)圖1。

圖1 入院CT檢查

A:左側(cè)乳腺內(nèi)上象限見(jiàn)結(jié)節(jié)影,直徑為1.4 cm,SUVmax為6.3,SUVavg為3.9;B:左中上腹腔部分小腸壁不規(guī)則增厚,并形成團(tuán)塊狀影,范圍約6.6 cm×12 cm,SUVmax為8.0,周圍見(jiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié),大者直徑為0.6 cm,SUVmax為4.7;C:子宮增大,宮體左上團(tuán)塊影,長(zhǎng)徑約4.4 cm,SUVmax為8.1。右后腹壁肌肉局部腫塊,約3.0 cm,SUVmax為5.4。

1.3 組織病理學(xué)表現(xiàn)

右腋窩淋巴結(jié)活檢病理結(jié)論:GS。腹盆腔腫塊穿刺活檢病理提示組織擠壓明顯,免疫組織化學(xué)示CD117(+),CD20(-),CD3(-),CD34(部分細(xì)胞+),CK(-),Ki-67(約80%+),BCL2(+),CD99(-),CK20(-),CK7(-),STAT6(-),CD31(+),D0G-1(-),D2-40(-),Fli-1(+),MPO(+),CR(-),MC(-),WT1(-),支持GS診斷。見(jiàn)圖3。

圖3 組織病理學(xué)表現(xiàn)

1.4 治療和隨訪情況

排外GS化療禁忌證,使用維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷進(jìn)行化療。維奈克拉100 mg d1,200 mg d2,400 mg d3-14,阿扎胞苷110 mg d1-7,過(guò)程順利?；熃Y(jié)束4個(gè)月,CT復(fù)查示回腸腫塊明顯縮小,左乳腺腫塊和腹腔淋巴結(jié)縮小,子宮結(jié)節(jié)不明顯。見(jiàn)圖4。

圖4 CT復(fù)查

2 討論

GS是一種極為罕見(jiàn)的惡性腫瘤,其發(fā)病機(jī)制與未成熟粒細(xì)胞在骨髓外的增生和浸潤(rùn)有關(guān)。1853年,KING發(fā)現(xiàn)這種腫瘤細(xì)胞在受髓過(guò)氧化物酶影響后會(huì)褪色,導(dǎo)致新鮮組織切片呈現(xiàn)綠色,因此將其命名為綠色瘤。1966年,有學(xué)者[2]將其改名為GS。GS通常在AML或CML的基礎(chǔ)上發(fā)展,常侵犯軟組織、淋巴結(jié)、骨骼和皮膚,但在腸道、乳腺、子宮、卵巢等部位少見(jiàn),全身多部位發(fā)生更為罕見(jiàn)[3]。本文報(bào)道了1例多部位GS患者,經(jīng)過(guò)綜合病理、影像學(xué)和PETCT檢查進(jìn)行診斷。

本例患者初次發(fā)病時(shí)接受了右頸部淋巴結(jié)活檢術(shù),病理結(jié)果顯示為嗜酸性淋巴肉芽腫,未進(jìn)行特殊治療。其后在髂后上棘和胸骨骨髓穿刺檢查中未發(fā)現(xiàn)原始粒細(xì)胞,嗜酸性細(xì)胞比例上升,無(wú)白血病血象或骨髓象異常,最初診斷為嗜酸性淋巴肉芽腫,但隨后的淋巴結(jié)活檢顯示MPO、CD43、Ki-67等免疫組織化學(xué)標(biāo)記陽(yáng)性,最終確診為多部位原發(fā)性GS。

目前,原發(fā)性GS的治療策略尚未統(tǒng)一。早期的全身化療可以減少和延緩GS向AML的轉(zhuǎn)變?；煼桨傅倪x擇通常基于AML的治療方案,如蒽環(huán)類聯(lián)合阿糖胞苷[4]?；熀?PGS患者白血病發(fā)病率下降,但骨髓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍然較高,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的可能性也存在,因此早期進(jìn)行鞘內(nèi)注射可以預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病,從而有助于延長(zhǎng)患者生存期。對(duì)于化療緩解后復(fù)發(fā)患者或首次緩解患者[5],造血干細(xì)胞移植可以明顯延長(zhǎng)GS患者的生存期。單獨(dú)的手術(shù)或放射療法效果不如全身化療顯著,手術(shù)治療通常在全身化療之前進(jìn)行,而放射療法可以作為全身化療后的鞏固治療[6]。有研究[7]顯示FLT3抑制劑、組蛋白去乙?；敢种苿┑瓤赡苓m用于GS的治療。GS患者的預(yù)后大多不佳,原發(fā)性GS患者中存在8號(hào)染色體異常的預(yù)后更差[8]。因此,早期正確診斷對(duì)于原發(fā)性GS患者的治療至關(guān)重要,筆者期待進(jìn)行多中心合作,深入研究其發(fā)病機(jī)制和治療方法。

有研究[9]表明,如果對(duì)局部孤立性GS不予治療,幾乎都會(huì)進(jìn)展為AML,但如果采用與治療AML相同的方案來(lái)處理局部孤立性GS,則可以延長(zhǎng)患者的生存期,并延緩GS向白血病的進(jìn)展。乳腺GS非常罕見(jiàn),ZHAI等[10]報(bào)道了一位術(shù)后接受化療的34歲女性乳腺GS患者,經(jīng)過(guò)1.5年的隨訪,該患者健康狀況良好。MINOIA等[11]也報(bào)告了一位71歲的女性乳腺GS患者,她還患有缺血性心肌病、糖尿病以及慢性腎功能衰竭。盡管放療對(duì)某些腫瘤具有較高的敏感性,但它并不能理想地延緩原發(fā)性GS向AML的轉(zhuǎn)化或改善預(yù)后。一些研究[12]甚至指出,放化療聯(lián)合組與單純化療組的中位生存期差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,對(duì)于GS的治療而言,放化療聯(lián)合并不比單純化療更為優(yōu)越,放療通常被視為姑息治療。

本例GS發(fā)生于回腸、腹腔淋巴結(jié)、左乳腺、子宮、右側(cè)腹壁等多部位,較為罕見(jiàn),臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性,術(shù)前診斷有一定困難,確診主要依靠病理學(xué)和免疫組織化學(xué)手段。PETCT對(duì)病灶的顯示敏感、準(zhǔn)確,對(duì)臨床診斷和評(píng)估有一定的幫助。GS預(yù)后差,需盡早診斷并按標(biāo)準(zhǔn)AML化療方案進(jìn)行治療,局部放療可作為姑息治療但對(duì)生存率的提高意義不大,有條件的患者盡早選擇造血干細(xì)胞移植。