楊添 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

一、DRG 支付改革、公立醫(yī)院成本核算與公立醫(yī)院科室成本核算的重要意義

按照《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出的“建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制”的要求，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》。DRG 是一種醫(yī)療服務(wù)分類和支付制度，是將醫(yī)療服務(wù)按病種或診斷類別分組，以相似的臨床特點(diǎn)和資源使用情況為基礎(chǔ)，按事先明確好的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)與支付，以取代傳統(tǒng)的費(fèi)用明細(xì)計(jì)價(jià)方式。由于醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)是固定的，DRG 可減少醫(yī)院為了獲得更多的業(yè)務(wù)收入而過度用藥、使用高價(jià)耗材及過度檢查的情況發(fā)生，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療流程，加強(qiáng)臨床路徑的應(yīng)用，規(guī)范合理用藥，縮短住院天數(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率，從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量[1]。

國(guó)家宏觀經(jīng)濟(jì)政策要求公立醫(yī)院建立健全成本核算與管理體系。2017 年7 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，要求強(qiáng)化成本核算與控制，逐步實(shí)行醫(yī)院全成本核算；2019 年財(cái)政部頒布《事業(yè)單位成本核算基本指引》明確指出成本核算的基本原則、基本方法及相關(guān)定義。在同年實(shí)施的政府會(huì)計(jì)制度中，同樣對(duì)醫(yī)院成本核算和管理作出明確要求。為規(guī)范公立醫(yī)院成本核算工作，提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平和運(yùn)營(yíng)效率，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，2021 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》。當(dāng)前，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)及資金資產(chǎn)管理日益復(fù)雜，收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力不斷加大，對(duì)成本核算的精細(xì)化管理需求日益增加，亟須建立有效的成本核算管理工具和機(jī)制，滿足內(nèi)部成本控制、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、績(jī)效評(píng)價(jià)等特定成本信息需求，促進(jìn)管理模式從粗放式向精細(xì)化、規(guī)范化轉(zhuǎn)變，優(yōu)化資源配置，提高運(yùn)營(yíng)效率，保障公立醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展，更好地滿足人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求[2]。

公立醫(yī)院科室成本核算是指在公立醫(yī)院內(nèi)對(duì)各個(gè)科室的運(yùn)營(yíng)和服務(wù)所產(chǎn)生的成本進(jìn)行詳細(xì)的計(jì)算、分析、評(píng)估的過程。它是醫(yī)院管理中的一個(gè)關(guān)鍵工具，旨在實(shí)現(xiàn)資源的合理配置、提高服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益、確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

科室成本核算可以揭示出不同科室的服務(wù)成本，有助于醫(yī)院評(píng)估服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院管理層可以通過成本核算的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估每個(gè)科室的運(yùn)營(yíng)效率和質(zhì)量水平，鼓勵(lì)科室在保證經(jīng)濟(jì)效益的前提下提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，滿足患者需求?？剖页杀竞怂阌兄诠⑨t(yī)院實(shí)現(xiàn)成本控制和管理，通過分析各個(gè)科室的成本，醫(yī)院可以找到成本高、效益低的環(huán)節(jié)，采取相應(yīng)措施進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，科室成本核算可以支持醫(yī)院預(yù)算編制，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的平穩(wěn)。

二、DRG 背景下醫(yī)院科室成本核算的現(xiàn)狀及問題

DRG 制度的推行使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)模式發(fā)生了根本性的變化。傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)的模式逐漸向按病種付費(fèi)的模式轉(zhuǎn)變，這對(duì)醫(yī)院科室的成本核算提出了挑戰(zhàn)。

（一）DRG 制度對(duì)科室成本核算的精準(zhǔn)度要求提高

DRG 是一種以患者的疾病、診斷和治療情況為基礎(chǔ)的醫(yī)療費(fèi)用支付模式，在此背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要更加精確地核算各個(gè)科室的成本，確保費(fèi)用的準(zhǔn)確分配和醫(yī)療服務(wù)的合理收費(fèi)。

DRG 制度要求醫(yī)療費(fèi)用的支付與患者的疾病情況和治療過程相關(guān)，確保費(fèi)用的合理性和公平性。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，科室成本對(duì)費(fèi)用透明度和公平性要求更高，以避免費(fèi)用分?jǐn)偝霈F(xiàn)偏差和不公平現(xiàn)象。

DRG 制度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)將成本按照不同的疾病診斷和治療過程進(jìn)行分配。如果科室成本核算不準(zhǔn)確，就可能導(dǎo)致成本被錯(cuò)誤地分配到錯(cuò)誤的DRG 組，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用收入和成本控制。目前，很多醫(yī)院科室的成本核算較為粗放，成本分析方式不符合實(shí)際業(yè)務(wù)發(fā)生情況，費(fèi)用歸集不合理，需要進(jìn)一步優(yōu)化科室成本核算管理，以適應(yīng)DRG 背景下的成本核算要求。

（二）DRG 制度對(duì)科室成本控制的要求更高

DRG 背景下，科室成本控制的要求更高體現(xiàn)在臨床治療方案、資源利用效率、藥物和耗材管理、臨床路徑優(yōu)化等多個(gè)方面。

科室需更加嚴(yán)格地管理藥物和耗材的使用?？剖覒?yīng)選擇經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的藥物和耗材，避免過度使用高成本的藥物和耗材，降低藥物和耗材支出。

科室應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑，規(guī)范患者的治療流程，減少重復(fù)檢查和治療，提高治療效率，同時(shí)降低不必要的費(fèi)用支出。

在DRG 制度下，科室需要進(jìn)行費(fèi)用分析與比較，比較不同科室在相同DRG 組內(nèi)的費(fèi)用差異?？剖覒?yīng)識(shí)別出費(fèi)用高昂的項(xiàng)目，并采取措施減少費(fèi)用支出，確保費(fèi)用的合理性和可控性。目前，不同醫(yī)院的實(shí)際資源配置和服務(wù)質(zhì)量差異較大，加大了成本控制的難度。一些醫(yī)院可能由于地理位置、設(shè)備水平等因素，需要更多的資源來(lái)提供同一病種的治療。然而，DRG 制度并未針對(duì)這種差異進(jìn)行調(diào)整，這導(dǎo)致一些醫(yī)院在核算中可能面臨資源不足的困境。

（三）DRG 制度對(duì)從業(yè)人員的綜合素質(zhì)要求更高

DRG 制度對(duì)從業(yè)人員提出了更高的要求，要求他們具備豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和較強(qiáng)的數(shù)據(jù)分析能力、溝通能力。

從業(yè)人員需要熟悉和掌握醫(yī)療知識(shí)，了解醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床實(shí)踐，理解不同疾病的診斷、治療方案及其對(duì)資源的消耗影響。他們需要將臨床情況與DRG分類相結(jié)合，準(zhǔn)確識(shí)別患者所屬的診斷相關(guān)分組，從而確定病種成本結(jié)構(gòu)。從業(yè)人員需要具備數(shù)據(jù)管理和分析能力，能夠處理大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗、整合、分析和報(bào)告。他們需要從數(shù)據(jù)中提取有價(jià)值的信息，為成本核算提供支持。從業(yè)人員需要具備跨部門協(xié)作與溝通的能力。成本核算涉及多個(gè)科室和部門之間的合作，從業(yè)人員需要與臨床、財(cái)務(wù)、運(yùn)營(yíng)等部門緊密合作，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。然而，醫(yī)院目前缺乏這方面的人才，也缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)機(jī)制，使得成本核算的準(zhǔn)確性和有效性降低，也影響了科室績(jī)效評(píng)價(jià)制度的制定。

（四）DRG 背景下病例差異導(dǎo)致科室成本核算更加復(fù)雜

病例差異是導(dǎo)致科室成本核算復(fù)雜性的重要因素之一，因?yàn)椴煌颊叩牟∏?、診斷和治療過程會(huì)導(dǎo)致成本核算過程出現(xiàn)多種多樣的情況。

不同患者的診斷和治療過程可能存在顯著的差異，包括疾病的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、手術(shù)種類、藥物使用等。不同病例的治療需要不同的醫(yī)療資源，如手術(shù)室、藥品、設(shè)備等。由于病例差異，科室難以預(yù)測(cè)和控制每個(gè)患者所需資源的數(shù)量，使成本核算變得更加難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)和計(jì)算。這些差異會(huì)影響所需的資源和成本，使科室成本核算變得更加復(fù)雜。某些特殊病例可能涉及高成本的特殊治療和資源，如罕見病例、重癥患者等。這些病例的出現(xiàn)可能會(huì)影響整體成本，需要在成本核算中進(jìn)行特殊考慮。公立醫(yī)院除了要控制成本，還要保證醫(yī)療質(zhì)量。這對(duì)科室醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提出了更高的要求，其需要在有限的資源條件下提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)降低患者并發(fā)癥率，確保醫(yī)療安全。兼顧病例的差異性并確保成本核算的準(zhǔn)確性和公平性對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)是一個(gè)難題。

（五）DRG 制度對(duì)科室成本核算的信息化要求更高

DRG 背景下，需要將來(lái)自不同科室、部門和系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行集成和共享，以便準(zhǔn)確計(jì)算各個(gè)DRG組的成本。信息化系統(tǒng)應(yīng)支持?jǐn)?shù)據(jù)的無(wú)縫集成，避免“數(shù)據(jù)孤島”和信息不連貫的問題。成本核算需要充分的數(shù)據(jù)支持。信息化系統(tǒng)應(yīng)具備多維數(shù)據(jù)分析能力，能夠從不同的角度、維度分析成本數(shù)據(jù)，深入了解成本構(gòu)成、變動(dòng)因素等。這有助于科室更好地理解成本結(jié)構(gòu)，進(jìn)行精準(zhǔn)成本核算。DRG 制度下，成本核算需要及時(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。信息化系統(tǒng)應(yīng)支持實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)更新，使科室能夠隨時(shí)獲取最新的患者信息、資源使用情況等，以支持及時(shí)的成本核算和分析。目前，醫(yī)院雖然建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)（HRP）、醫(yī)院資產(chǎn)管理系統(tǒng)（HAMS）等，但各系統(tǒng)均孤立存在，信息不通且不同[3]。

三、DRG 背景下加強(qiáng)醫(yī)院科室成本核算的對(duì)策

在DRG 背景下，優(yōu)化醫(yī)院科室成本核算顯得至關(guān)重要，可以幫助醫(yī)院更好地應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，提高資源利用效率，同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。

（一）提高科室成本核算的精準(zhǔn)度

在DRG 背景下，精準(zhǔn)的科室成本核算可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地了解各個(gè)科室的資源使用情況，從而針對(duì)性地進(jìn)行資源配置和優(yōu)化，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率?？剖页杀竞怂阈枰獙⒐餐褂玫馁Y源（如設(shè)備、人力等）分?jǐn)偟较嚓P(guān)科室或活動(dòng)中，這有助于更準(zhǔn)確地計(jì)算每個(gè)科室在不同DRG 組中的成本，正確區(qū)分直接成本和間接成本，確保將所有與特定DRG 相關(guān)的直接成本和間接成本都納入核算范圍，包括藥品、耗材、設(shè)備使用及人員工資等多個(gè)方面。

（二）加強(qiáng)對(duì)科室成本的控制

基于成本核算結(jié)果，醫(yī)院應(yīng)定期評(píng)估科室資源的使用情況，發(fā)現(xiàn)資源浪費(fèi)和使用瓶頸，采取措施進(jìn)行資源優(yōu)化，降低成本，提高效益。

醫(yī)院可以制定科室資源使用的標(biāo)準(zhǔn)，明確資源的合理使用范圍，這有助于規(guī)范資源的使用，避免資源的浪費(fèi)和不合理配置。

醫(yī)院可以建立資源管理和監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)科室的資源使用情況進(jìn)行審查和評(píng)估。通過制定資源使用標(biāo)準(zhǔn)和限額，可以控制資源的過度消耗，避免浪費(fèi)。同時(shí)，建立資源監(jiān)控機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)資源使用異常，采取措施加以調(diào)整，確保成本的合理控制。

（三）加強(qiáng)從業(yè)人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)

醫(yī)院通過宣傳、培訓(xùn)等方式，向醫(yī)務(wù)人員及患者普及DRG 制度的目的、原理和影響，使其深刻理解DRG背景下加強(qiáng)科室成本核算的必要性。積極培養(yǎng)具備財(cái)務(wù)、醫(yī)療和管理知識(shí)的專業(yè)人員，組建跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同參與成本核算工作，加強(qiáng)從業(yè)人員與不同科室之間的交流?？剖页杀竞怂阈枰鄠€(gè)部門的合作，包括臨床、財(cái)務(wù)和運(yùn)營(yíng)等，加強(qiáng)溝通和協(xié)作，可確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。醫(yī)院可以組織科室間的交流會(huì)議，分享成功的成本管理經(jīng)驗(yàn)，推廣最佳實(shí)踐，促進(jìn)不同科室之間的經(jīng)驗(yàn)互補(bǔ)，提高整體的成本核算水平。加強(qiáng)從業(yè)人員系統(tǒng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容需要涵蓋技術(shù)、數(shù)據(jù)分析、軟技能等多個(gè)方面。通過培訓(xùn)，員工可以更好地適應(yīng)信息化環(huán)境，提高成本核算的質(zhì)量和效率，為醫(yī)院管理的科學(xué)決策提供有力支持。

（四）考慮地區(qū)、病種差異，引入機(jī)動(dòng)機(jī)制

鑒于患者病情存在差異，可以引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)患者的健康狀況和預(yù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，適度調(diào)整DRG付款。這有助于醫(yī)院處理高風(fēng)險(xiǎn)患者，避免因付款不足導(dǎo)致資源不足的問題。不同地區(qū)的醫(yī)療資源分布、人口結(jié)構(gòu)不同，同一病種在不同地區(qū)的成本不同，而引入地區(qū)差異調(diào)整機(jī)制，可以避免資源分配不均的問題。

（五）加快推進(jìn)信息化建設(shè)

信息技術(shù)在成本核算中的應(yīng)用具有重要意義。在推動(dòng)科室成本核算信息化的過程中，醫(yī)院應(yīng)首先制定明確的信息化戰(zhàn)略。這意味著需要明確信息化的目標(biāo)、范圍、時(shí)間表和資源投入，確保信息化建設(shè)與醫(yī)院整體戰(zhàn)略相一致。戰(zhàn)略的制定需要綜合考慮醫(yī)院的需求、可行性和預(yù)算等因素，從而制訂合理的計(jì)劃。

醫(yī)院可以利用信息化系統(tǒng)，建立科室成本核算的數(shù)據(jù)庫(kù)和工具，以利于數(shù)據(jù)管理、分析和報(bào)告。醫(yī)院可以采用計(jì)算機(jī)輔助成本核算軟件，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的快速收集、整理和分析，提高核算的效率和準(zhǔn)確度，降低手工成本核算的錯(cuò)誤率[4]。

加快推進(jìn)信息集成平臺(tái)的建設(shè)工作，以實(shí)現(xiàn)各信息系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。在信息化建設(shè)中，需要將不同科室、系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行集成和標(biāo)準(zhǔn)化，確保數(shù)據(jù)可以在不同部門之間流通和共享，避免“數(shù)據(jù)孤島”問題。同時(shí)，應(yīng)制定一套標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)定義和命名規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。