劉海燕

（安溪縣醫(yī)院，福建 泉州 362400）

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是臨床較為常見(jiàn)的心血管疾病之一，主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心肌缺氧和血液供應(yīng)不足所導(dǎo)致。CHD 的發(fā)病通常與不良生活習(xí)慣、情緒激動(dòng)及季節(jié)變化等有關(guān)，且多見(jiàn)于老年人群體[1-2]。目前臨床治療方法主要以藥物治療為主，嚴(yán)重者可實(shí)施冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等手術(shù)治療，同時(shí)由于該疾病高齡患者較多且病情復(fù)雜，僅僅靠治療手段難以保證預(yù)后，因此針對(duì)老年CHD 患者在手術(shù)治療過(guò)程中實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)十分必要[3-4]。為進(jìn)一步探析行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療的老年CHD 患者臨床最優(yōu)護(hù)理模式，本研究共納入86 例患者圍繞預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合肢體被動(dòng)活動(dòng)模式應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3 至2022年3月我院收治的老年CHD 患者86 例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)信封法分為對(duì)照組和研究組，各43 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合老年CHD 臨床標(biāo)準(zhǔn)并確診病情[5]。（2）年齡60-75 歲。（3）各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，符合冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在明顯的精神障礙和認(rèn)知障礙者。（2）病案信息不完整者。（3）無(wú)法全程配合治療者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括各項(xiàng)身體指標(biāo)檢測(cè)、心理干預(yù)、健康教育以及注意事項(xiàng)說(shuō)明等。

1.2.2 研究組則實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合肢體被動(dòng)活動(dòng)干預(yù)，具體內(nèi)容如下：

（1）組建護(hù)理干預(yù)小組: 由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，另選取一級(jí)護(hù)士（五年以上工作經(jīng)驗(yàn)）2 名，二級(jí)護(hù)士（3-5年工作經(jīng)驗(yàn)）2 名，三級(jí)護(hù)士（3年以下工作經(jīng)驗(yàn)）1 名，組建預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合肢體被動(dòng)活動(dòng)干預(yù)小組。組長(zhǎng)制定護(hù)理計(jì)劃，對(duì)組員進(jìn)行統(tǒng)一管理和合理分工。小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，熟悉預(yù)見(jiàn)性護(hù)理及肢體被動(dòng)活動(dòng)干預(yù)步驟，熟練掌握老年CHD 患者圍術(shù)期注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)防范措施，確保臨床護(hù)理操作實(shí)施的準(zhǔn)確性和一致性。

（2）術(shù)前預(yù)見(jiàn)性健康教育：就老年CHD 發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、常見(jiàn)危險(xiǎn)因素、一般疾病發(fā)展和預(yù)后等疾病知識(shí)，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，詳細(xì)介紹老年CHD 的危害性、臨床特點(diǎn)和并發(fā)癥情況以及預(yù)防措施的重要性等相關(guān)內(nèi)容。并發(fā)放相關(guān)疾病防治宣傳手冊(cè)，通過(guò)疾病知識(shí)講解使患者及其家屬能夠正確認(rèn)知老年CHD 在行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療和護(hù)理過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良事件。

（3）術(shù)前預(yù)見(jiàn)性心理干預(yù)：收集所有老年CHD患者臨床資料，并根據(jù)資料對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，掌握患者病情。護(hù)理人員與患者及其家屬就患者的基本情況進(jìn)行充分溝通，從而與其建立信任感，緩解患者及家屬緊張焦慮的心情。護(hù)理人員用親切溫和的語(yǔ)言及微笑安撫患者，介紹冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療的效果與流程，必要時(shí)進(jìn)行一對(duì)一單獨(dú)心理疏導(dǎo)，對(duì)患者給予鼓勵(lì)，幫助其保持穩(wěn)定情緒。

（4）術(shù)中肢體被動(dòng)活動(dòng)干預(yù)：由手術(shù)臺(tái)下巡回護(hù)士在麻醉生效后，每隔1 h 對(duì)患者四肢做屈伸、伸展等被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)輔以肌肉按摩，按摩順序從遠(yuǎn)端到近端，按摩力度由小到大，每次活動(dòng)持續(xù)3-5 min，一直到冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)結(jié)束前。護(hù)理人員做被動(dòng)活動(dòng)時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，避免手術(shù)區(qū)域被污染。

（5）術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)事件干預(yù)：護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行全程全方位跟蹤監(jiān)督，不斷完善相關(guān)監(jiān)管措施和機(jī)制，尤其注意對(duì)常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件的控制與監(jiān)管。針對(duì)老年CHD患者術(shù)后護(hù)理操作行為制定科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)流程，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在日常工作中不定期檢查護(hù)理人員的實(shí)際護(hù)理行為，如果發(fā)現(xiàn)不安全護(hù)理行為，與護(hù)理人員進(jìn)行溝通，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)制定科學(xué)的考核制度和獎(jiǎng)懲制度，以此保障護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理人員的積極性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）躁動(dòng)發(fā)生率：記錄兩組患者拔管后15 min內(nèi)發(fā)生情緒躁動(dòng)的例數(shù)，情緒躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：平靜睡眠（1 分）；清醒安靜（2 分）；煩躁易怒、哭鬧（3分）；難以安慰，無(wú)法控制的掙扎（4 分）；無(wú)法平靜，神志不清，譫妄（5 分），≥3 分認(rèn)為有情緒躁動(dòng)。（2）疼痛評(píng)分：于術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Score，VAS）[6]測(cè)定并記錄患者疼痛程度，分值為0-10，分?jǐn)?shù)越高疼痛感越劇烈。（3）術(shù)后效果指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、出血時(shí)間及住院時(shí)間。（4）不良事件發(fā)生率：主要包括切口感染、意外墜床、醫(yī)患爭(zhēng)吵、醫(yī)源性皮膚損傷等四種。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、心功能分級(jí)、平均年齡、平均病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組情緒躁動(dòng)發(fā)生率比較

研究組術(shù)后情緒躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組情緒躁動(dòng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組疼痛評(píng)分比較

研究組術(shù)后48 h 內(nèi)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）)。見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組疼痛評(píng)分比較（±s，分）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值例數(shù)（n）43 43 6 h 7.26±0.65 5.52±0.23 16.548 0.000 12 h 6.01±0.37 5.82±0.12 3.203 0.002 24 h 6.27±0.41 4.13±0.35 26.032 0.000 36 h 3.52±0.33 2.66±0.41 10.715 0.000 48 h 1.65±0.36 1.45±0.34 2.649 0.010

2.4 兩組術(shù)后效果指標(biāo)比較

研究組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、出血時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后效果指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組術(shù)后效果指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值例數(shù)（n）43 43蘇醒時(shí)間（min）13.47±1.48 10.13±1.51 10.359 0.000拔管時(shí)間（min）12.25±1.26 11.53±1.41 2.497 0.015出血時(shí)間（h）5.12±0.47 3.43±0.32 19.490 0.000住院時(shí)間（d）10.45±1.52 9.64±0.79 3.101 0.003

2.5 兩組不良事件發(fā)生率比較

研究組總不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良事件發(fā)生率[n(%)]

3 討論

CHD 作為臨床上較為常見(jiàn)的多發(fā)癥之一，主要由心肌缺血和缺氧引起，多發(fā)生在40 歲以上的人群中。常見(jiàn)癥狀為突發(fā)性心前痛，多為陣發(fā)性絞痛或壓痛，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死，危及患者生命安全。且隨著人口老齡化進(jìn)程的加快和居民生活方式的改變，老年患者CHD 的發(fā)病率和死亡率也持續(xù)上升，目前臨床針對(duì)病情嚴(yán)重的老年CHD 患者多采用冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療，但因大部分老年CHD 患者自身機(jī)體功能退化且病情復(fù)雜，手術(shù)期間發(fā)生不良事件和相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，極易影響手術(shù)治療效果和預(yù)后[7]。因此，針對(duì)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療的老年CHD 患者，在圍術(shù)期實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)十分必要。

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)作為治療冠心病最重要的外科方法，通常是取患者本身的一段血管移植到主動(dòng)脈根部和缺血的心肌之間，繞過(guò)狹窄或堵塞的位置建立起一條通路，從而達(dá)到血運(yùn)重建的目的。相對(duì)冠脈介入等治療，適應(yīng)證范圍廣泛，可有效緩解癥狀，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥相對(duì)多，患者麻醉蘇醒后會(huì)出現(xiàn)明顯的情緒躁動(dòng)和疼痛感。隨著當(dāng)前人們生活水平不斷提高，不僅對(duì)于老年CHD 的手術(shù)療效有了更高的要求，而且還希望在手術(shù)治療過(guò)程配合使用的護(hù)理模式能夠不斷進(jìn)行改進(jìn)，以滿足患者對(duì)于臨床護(hù)理質(zhì)量的需求。近些年來(lái)，通過(guò)不斷的研究深入與創(chuàng)新發(fā)展，臨床護(hù)理已經(jīng)開(kāi)始從單純的技術(shù)操作向人文、知識(shí)、科技相結(jié)合的多學(xué)科轉(zhuǎn)變，目前臨床護(hù)理干預(yù)已成為醫(yī)療體系中不可或缺的重要一環(huán)，直接關(guān)系到患者治療效果及預(yù)后，是臨床治療體系中的重要組成部分。大量臨床實(shí)踐顯示，針對(duì)行手術(shù)治療的老年CHD 患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，有利于進(jìn)一步提升治療效果，改善患者心理狀態(tài)，提升行動(dòng)能力。例如駢美玲在研究中指出，老年CHD 患者在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后仍需要長(zhǎng)期的后續(xù)護(hù)理，對(duì)老年患者實(shí)施多元化護(hù)理干預(yù)模式以及健康宣教有利于緩解患者的負(fù)性情緒，進(jìn)一步提升生活質(zhì)量和治療效果[8]。林芬也在研究中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的老年CHD 患者采用4C 護(hù)理干預(yù)，能夠有效地提升患者術(shù)后自我管理能力，降低出現(xiàn)意外的可能性，有利于控制疾病發(fā)展，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者能夠盡快恢復(fù)正常的生活和工作學(xué)習(xí)，具有良好的干預(yù)效果[9]。在臨床護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)受到護(hù)理步驟繁瑣，護(hù)理人員任務(wù)劃分不明確，護(hù)理措施針對(duì)性較差等因素的影響，導(dǎo)致最終護(hù)理效果達(dá)不到預(yù)期。為進(jìn)一步分析預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合肢體被動(dòng)活動(dòng)在老年CHD 手術(shù)患者中的護(hù)理效果，及對(duì)患者麻醉蘇醒后情緒躁動(dòng)和疼痛的影響，此次研究將86 例行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療的老年CHD 患者納入分析。結(jié)果顯示，研究組躁動(dòng)率、不良事件發(fā)生率及術(shù)后48 h 內(nèi)疼痛評(píng)分較對(duì)照組更低，術(shù)后效果指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。分析可知，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理也被稱為超前護(hù)理，是臨床應(yīng)用中廣泛采用的干預(yù)措施之一，其主要目的是通過(guò)使用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行綜合分析和判斷，使護(hù)理人員提前預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，從而及時(shí)采取有效的預(yù)防和控制措施，最大程度地避免不良反應(yīng)的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。在本研究中，該護(hù)理模式充分發(fā)揮了先預(yù)防后治療的原則，調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的工作積極性和安全意識(shí)，確保了患者的安全，避免了護(hù)理糾紛和不良事件，為患者提供了安全、有序、優(yōu)質(zhì)的個(gè)性化最佳護(hù)理服務(wù)，有效促進(jìn)患者早日康復(fù)[10]。老年CHD 患者在手術(shù)麻醉中，肢體活動(dòng)受到限制，患者長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)體位，肌肉神經(jīng)受到壓迫，等到麻醉蘇醒后患者知覺(jué)恢復(fù)，會(huì)有明顯的不適感，患者發(fā)生情緒躁動(dòng)的幾率大大增加，甚至還會(huì)對(duì)患者造成一系列間接損傷[11]。本次研究在術(shù)中對(duì)患者實(shí)施肢體被動(dòng)活動(dòng)干預(yù)，定時(shí)為患者活動(dòng)四肢，研究結(jié)果最終顯示研究組患者發(fā)生情緒躁動(dòng)的比例大大降低，證實(shí)術(shù)中為患者實(shí)施肢體被動(dòng)活動(dòng)能夠有效促進(jìn)肢體血液循環(huán)，盡可能消除患者肌肉疲勞感，減輕患者的不適感。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合肢體被動(dòng)活動(dòng)通過(guò)將護(hù)理過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)鏈接在一起，有利于充分提高護(hù)理的效率與質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部各類資源的優(yōu)化配置，最大程度上滿足患者的護(hù)理需求，對(duì)改善患者心理狀態(tài)和促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)有著重要的意義。既往大部分針對(duì)行手術(shù)治療的老年CHD 患者的護(hù)理效果并不理想，此次研究結(jié)果說(shuō)明，與常規(guī)護(hù)理干預(yù)方案相比，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合肢體被動(dòng)活動(dòng)的干預(yù)效果更為突出，能夠有效預(yù)防患者發(fā)生情緒躁動(dòng)，幫助老年CHD 患者在心理上和身體上盡快恢復(fù)正常。

綜上所述，針對(duì)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療的老年CHD 患者的臨床干預(yù)中，采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合肢體被動(dòng)活動(dòng)對(duì)改善患者術(shù)后情緒躁動(dòng)和疼痛，促進(jìn)患者盡快康復(fù)等方面具有積極意義，同時(shí)還能有效減少干預(yù)期間不良事件的發(fā)生。