董永良 張冰瓊 吳 驍

（佛山復星禪誠醫(yī)院，廣東 佛山 528031）

開顱手術屬于臨床神經(jīng)外科常用治療顱內占位病變、顱腦損傷的方法[1]。相關研究顯示，大多數(shù)患者在開顱手術后容易出現(xiàn)不同程度的疼痛感，一少部分會出現(xiàn)劇烈疼痛，開顱手術后疼痛會提高應激反應發(fā)生，使患者的心率加快、血壓升高、炎癥因子釋放增多，同時提高腦出血發(fā)生風險[2]。另外，還會引發(fā)抑郁、焦慮等不良情緒，對患者的認知產生影響，這對促進患者術后康復非常不利[3]。因此，本研究對瑞馬唑侖聯(lián)合選擇性頭皮神經(jīng)阻滯在開顱手術中的臨床應用效果進行了分析，為臨床更好的進行麻醉鎮(zhèn)痛開顱手術提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年10月至2022年10月期間我院收治開顱手術患者60例為研究對象，數(shù)字隨機表法分為兩組，每組30例。納入標準：①在佛山復星禪誠醫(yī)院進行開顱手術的患者；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）在 Ⅱ～Ⅲ 級之間；③心肝腎功能正常；④神志清楚，意識清楚，配合度較高；⑤患者或家屬知情同意，愿意參加研究。排除標準：①重要臟器功能不全；②合并嚴重的認知障礙，無法正常交流；③存在顱腦手術史；④合并有惡性腫瘤疾?。虎菀蚋鞣N原因無法繼續(xù)參與而中途退出的患者。本研究經(jīng)佛山復星禪誠醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 方法 兩組患者術前均常規(guī)禁食禁水，進入手術室后監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、有創(chuàng)動脈血壓（IAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR），建立右上肢靜脈通路。

對照組采用丙泊酚聯(lián)合選擇性頭皮神經(jīng)阻滯。2 mg/kg丙泊酚（進口藥品注冊證號：H120171277，得普利麻），同時聯(lián)合0.3 μg/kg舒芬太尼（國藥準字H20054171，宜昌人福藥業(yè)），0.15 mg/kg順阿曲庫銨（國藥準字H120060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥），等到BIS＜60，并達到氣管插管條件后進行氣管插管。麻醉維持：4～8 mg/（kg·h）的丙泊酚與0.1～0.2 μg/（kg·min）的瑞芬太尼（國藥準字 H20123423，宜昌人福藥業(yè)）；維持BIS在40～60，術中間斷為患者追加0.05 mg/kg的順阿曲庫銨，將呼吸參數(shù)進行調節(jié)，使PETCO2維持在30～35 mmHg。手術結束后等到患者達到拔管指征，比如球囊放氣試驗無喉頭水腫、可自主咳痰、血氣結果基本恢復、可自主呼吸、意識清醒、肌力恢復等，可以將氣管導管拔除將患者送回病房。全身麻醉插管后手術開始前進行選擇性頭皮神經(jīng)阻滯：①枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)：上項線枕外粗隆旁4 cm與7 cm處各推注3～5 ml羅哌卡因（0.4%，進口藥品注冊證號：H20140764，阿斯利康）。②耳顳神經(jīng)：患者仰臥位下在耳屏前1.5 cm處避開動脈進針0.5 cm，并推注3～5 ml羅哌卡因。③滑車上神經(jīng)：眶上切跡旁1～1.5 cm處并沿著沿眶壁上緣緊貼骨壁進針1.5～2 cm，并推注1～2 ml羅哌卡因。④眶上神經(jīng)：患者仰臥位下在眶上緣內1/3處至眉中間觸及眶上切跡進針，并推注1～2 ml羅哌卡因。

觀察組采用瑞馬唑侖聯(lián)合選擇性頭皮神經(jīng)阻滯。0.3 mg/kg瑞馬唑侖（國藥準字H20190034，江蘇恒瑞醫(yī)藥）與0.3 μg/kg舒芬太尼，0.15 mg/kg順阿曲庫銨，其他條件與對照組相同。全身麻醉插管后手術開始前進行選擇性頭皮神經(jīng)阻滯方法與對照組完全相同。兩組患者所有神經(jīng)阻滯均由同一位麻醉醫(yī)師進行。

1.3 觀察指標 比較兩組以下指標：

（1）不同時間點疼痛情況：術后2 h、8 h、16 h、24 h使用視覺疼痛模擬評分表（VAS）對疼痛情況評估，分值在0～10分之間，無痛：0分；輕度：＜3分；中度：4～6分；重度：7～10分。

（2）中樞神經(jīng)特異蛋白（S100-β）、血漿皮質醇水平：S100-β是腦損傷早期標志物，測定血漿皮質醇水平是評價機體應激反應情況。術后2 h、8 h、16 h、24 h采集患者4 ml外周靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血S100-β水平，化學發(fā)光免疫法檢測血漿皮質醇。

（3）蘇醒時間及患者情緒：記錄患者從停藥到恢復自主意識的時間?；颊咔榫w評價：①不能喚醒：1分；②非常鎮(zhèn)靜：2分；③鎮(zhèn)靜：3分；④安靜合作：4分；⑤躁動：5分；⑥非常躁動：6分；⑦危險躁動：7分。≥5分就為存在躁動。

（4）不良反應發(fā)生率：主要有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、嗜睡、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)資料均納入SPSS 26.0軟件分析，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用率%表示，分別采用t和χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組30例，男11例（3 6.6 7%），平均年齡（4 9.3 2±2.2 3）歲，平均體重（65.12±3.31）kg，ASA分級：Ⅱ級16例（53.33%）、Ⅲ級14例（46.67%），格拉斯哥昏迷評分（13.31±1.12）分，平均手術時間（182.23±4.71）min，平均術中出血量（313.14±21.33）ml。觀察組30例，男12例（40.00%），平均年齡（49.54±2.22）歲，平均體重（65.23±3.31）kg，ASA分 級：Ⅱ級1 7 例（5 6.6 7%）、Ⅲ級1 3 例（43.33%），格拉斯哥昏迷評分（13.44±1.12）分，平均手術時間（182.44±4.72）min，平均術中出血量（313.33±21.31）ml。各項資料對比均無明顯差異（均P＞0.05）。

2.1 兩組不同時間點VAS疼痛評分比較 對照組疼痛評分術后2 h為（0.73±0.11）分，術后8 h為（1.76±0.13）分，術后16 h為（2.33±0.34）分，術后24 h為（2.62±0.41）分；觀察組疼痛評分術后2 h為（0.74±0.12）分，術后8 h為（1.75±0.15）分，術后16 h為（2.28±0.36）分，術后24 h為（2.65±0.42）分。兩組不同時間點疼痛情況無明顯差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組血漿S100-β、皮質醇水平比較 觀察組術后2 h、8 h、16 h的S100-β水平更低（P＜0.05），觀察組術后8 h、16 h、24 h的血漿皮質醇水平更低（P＜0.05），兩組術后24 h的S100-β水平相比，無明顯差異（P＞0.05），兩組術后2 h的血漿皮質醇水平相比，無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組血漿S100-β及皮質醇水平比較

2.3 兩組平均蘇醒時間、情緒評分比較 對照組平均蘇醒時間為（19.52±1.54）min，情緒評分（2.99±0.32）分；觀察組平均蘇醒時間（17.32±1.21）min，情緒評分（2.68±0.12）分。觀察組平均蘇醒時間和情緒評分均低于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應發(fā)生率比較 對照組出現(xiàn)惡心、嘔吐反應患者3例（10.00%）；寒戰(zhàn)反應3例（10.00%）；嗜睡4例（13.33%）；呼吸抑制3例（10.00%）；不良反應總發(fā)生率為43.33%。觀察組出現(xiàn)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、嗜睡、呼吸抑制等不良反應患者數(shù)均是1例（3.33%），不良反應總發(fā)生率為13.32%。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組（χ2＝4.760，P＜0.05）。

3 討論

開顱手術是臨床治療顱內疾病的重要方法，雖然現(xiàn)今外科技術手段發(fā)展進步很大，但是很多手術難度依然較大，常容易導致出血量較大，影響患者的血流動力學，引起腦組織損傷。麻醉方法不合適會進一步加重顱腦損傷，影響患者的術后康復[4-5]。因此，在開顱手術中尋找更合適的麻醉方法，減少圍手術期并發(fā)癥，更好地輔助手術治療，對加快患者術后恢復非常重要。

本研究結果顯示，兩組不同時間點疼痛評分相比，無明顯差異（均P＞0.05），觀察組不良反應更少（P＜0.05），提示瑞馬唑侖的鎮(zhèn)痛作用較好，不良反應較少。瑞馬唑侖主要通過體內經(jīng)酯酶代謝，對患者的中樞抑制作用比較小，在治療安全性與作用療效性上比丙泊酚更有優(yōu)勢。隨著頭皮神經(jīng)阻滯技術水平不斷提高，麻醉醫(yī)師逐漸將其應用到開顱手術患者術后鎮(zhèn)痛中，既往研究及本研究均證實了頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞馬唑侖鎮(zhèn)痛的效果更佳，在外科手術麻醉中也得到了廣泛應用[6]。

有研究顯示，高濃度的瑞馬唑侖會明顯改善小鼠腦損傷，減少腦電圖癲癇波，降低腦損傷早期標志物S100-β水平[7]。還有研究顯示，應用丙泊酚后，腦損傷患者術后S100-β水平降低[8-9]。本研究結果顯示，應用頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞馬唑侖的觀察組術后2 h、8 h、16 h的S100-β水平更低（P＜0.05），觀察組術后8 h、16 h、24 h的血漿皮質醇水平更低（P＜0.05），觀察組蘇醒時間更早（P＜0.05），觀察組情緒評分更低（P＜0.05）。結果提示瑞馬唑侖對腦損傷有較好的保護作用，其與頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合，效果優(yōu)于丙泊酚。同時，二者聯(lián)合可以降低患者血漿皮質醇水平來抑制應激反應，加快患者術后蘇醒[10]。

綜上所述，瑞馬唑侖聯(lián)合選擇性頭皮神經(jīng)阻滯在開顱手術中的臨床應用效果較好，減輕腦損傷，減輕手術應激反應，加快患者術后蘇醒。