沃玲

泗洪醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇泗洪 223900

臨床中甲狀腺功能減退癥、妊娠期糖尿病的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)，且二者容易同時(shí)發(fā)生，其不僅會(huì)直接影響患者的身心健康，還可能影響患者的妊娠結(jié)局。病理研究指出，甲狀腺功能異常的發(fā)生，主要與下丘腦-垂體-靶腺軸激素的產(chǎn)生有關(guān)，進(jìn)而影響機(jī)體的糖代謝、脂代謝，再加上甲狀腺功能的減退與機(jī)體免疫系統(tǒng)存在聯(lián)系，機(jī)體甲狀腺功能的衰退會(huì)影響患者自身免疫抗體，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素抵抗功能受到影響，干擾妊娠糖代謝水平。妊娠期糖尿病與機(jī)體胰島素抵抗的增強(qiáng)有關(guān)，機(jī)體胰島素水平長(zhǎng)期處于缺乏狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致泵胰高血糖素水平的增強(qiáng)，強(qiáng)化脂肪活性，機(jī)體產(chǎn)生血糖代謝失衡、利用缺陷，對(duì)于妊娠期患者而言，自身與胎兒的健康都會(huì)受到影響[1]。本研究選取2019 年10 月—2022 年12 月泗洪醫(yī)院收治的妊娠期糖尿病患者40例作為研究對(duì)象，對(duì)其在機(jī)體血清胰島素、血糖、血脂的作用與影響進(jìn)行總結(jié)、探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院妊娠期糖尿病患者40 例，入組后進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)，按照甲狀腺功能是否正常，分為兩組。20 例患甲狀腺功能減退癥的妊娠期糖尿病患者為觀察組，20 例甲狀腺功能正常的妊娠期糖尿病患者為對(duì)照組。觀察組中年齡22～38 歲，平均（27.41±4.88）歲；孕周25～30 周，平均（27.78±0.95）周。對(duì)照組中年齡22～36 歲，平均（27.45±4.79）歲；孕周25～32 周，平均（27.74±0.96）周。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)20191010）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期糖尿?。嚎诜咸烟悄土吭囼?yàn)（oral glucose tolerance test, OGTT）[1]，空腹及口服葡萄糖后1、2 h 血糖值分別＜5.1、10.0、8.5 mmol/L 即可定義為妊娠期糖尿病。

甲狀腺功能減退：甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）水平在2.5～10.0 mU/L，甲狀腺素（free thyroxine 4, FT4）水平在正常范圍內(nèi)的情況。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：各項(xiàng)臨床資料完整；符合妊娠期糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；符合甲狀腺功能減退相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合自然分娩特征；溝通能力良好，對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與，取得同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在既往性甲狀腺疾病、糖尿病，或其他自身免疫性疾病者；合并其他對(duì)糖代謝等指標(biāo)存在影響者；合并惡性腫瘤疾病者；合并有其他嚴(yán)重心臟、肝、腎疾病者；無(wú)法配合者。

1.4 方法

對(duì)患者進(jìn)行血脂指標(biāo)、凝血指標(biāo)、炎性指標(biāo)以及糖代謝及胰島素敏感性指標(biāo)檢測(cè)。于孕婦25～28周時(shí)，對(duì)其進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，取晨起空腹靜脈血作為檢測(cè)樣本，采集量5 mL，選擇枸緣酸鈉作為抗凝劑，經(jīng)離心處理獲得血清，對(duì)炎性、血脂、凝血、糖代謝指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，并檢測(cè)甲狀腺激素水平。

1.5 觀察指標(biāo)

血脂指標(biāo)與促甲狀腺激素水平：主要包括總膽固醇（total cholesterol, TC）、三酰甘油（triacylglycerol,TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol, LDL-C）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）。

凝血指標(biāo)：主要包括活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time, TT）、纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）、抗凝血酶Ⅲ（antithrombin, ATⅢ）。

炎性指標(biāo)：主要包括超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）。

糖代謝及胰島素敏感性指標(biāo)：主要包括空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、空腹胰島素（insulin, INS）、胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment, HOMA-IR）、胰島素敏感性指數(shù)（insulin sensitivity index, ISI），其中HOMA-IR=FBG×INS/22.5，ISI=1/（FBG×INS）[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血脂指標(biāo)與促甲狀腺激素水平比較

觀察組TC、TG、LDL-C 與TSH 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血脂指標(biāo)與促甲狀腺激素水平比較()

表1 兩組患者血脂指標(biāo)與促甲狀腺激素水平比較()

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2.2 兩組患者凝血指標(biāo)對(duì)比

觀察組FIB 高于對(duì)照組，ATⅢ低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者凝血指標(biāo)對(duì)比()

表2 兩組患者凝血指標(biāo)對(duì)比()

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2.3 兩組患者炎性指標(biāo)對(duì)比

觀察組hs-CRP、TNF-α、IL-6 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎性指標(biāo)對(duì)比()

表3 兩組患者炎性指標(biāo)對(duì)比()

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2.4 兩組患者糖代謝及胰島素敏感性指標(biāo)比較

觀察組INS、HOMA-IR 水平均高于對(duì)照組，ISI水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者糖代謝及胰島素敏感性指標(biāo)比較()

表4 兩組患者糖代謝及胰島素敏感性指標(biāo)比較()

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3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的變化，臨床中妊娠期糖尿病的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)。妊娠期糖尿病與甲狀腺功能減退癥均會(huì)影響母體、胎兒的健康，并引起妊娠期高血壓、胎兒體質(zhì)量異常、早產(chǎn)等一系列不良妊娠結(jié)局[4-5]。

甲狀腺功能減退癥是指機(jī)體血清游離甲狀腺素濃度未見(jiàn)異常的情況下，血清TSH 濃度相對(duì)于癥狀值呈現(xiàn)異常，以上異常癥狀的誘發(fā)主要與機(jī)體的甲狀腺存在免疫性缺陷有關(guān)。在臨床產(chǎn)科中，妊娠期糖尿病、甲狀腺功能減退均是常見(jiàn)的并發(fā)癥[6-7]。

臨床中妊娠期糖尿病、甲狀腺功能減退癥均會(huì)影響機(jī)體的脂質(zhì)代謝，如二者合并發(fā)生，將產(chǎn)生疊加作用，更嚴(yán)重地影響機(jī)體脂質(zhì)代謝平衡。本次研究結(jié)果顯示，觀察組孕婦血脂指標(biāo)水平高于對(duì)照組孕婦（P＜0.05）。該結(jié)果表明，甲狀腺功能減退癥會(huì)加重妊娠期糖尿病的脂代謝失衡狀態(tài)，且隨著機(jī)體血清TSH 的提升會(huì)愈發(fā)嚴(yán)重[8]，此外，由于甲狀腺激素能夠激活肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體水平，當(dāng)甲狀腺功能減退癥出現(xiàn)，患者的脂質(zhì)代謝水平將出現(xiàn)變化，而甲狀腺功能減退癥會(huì)導(dǎo)致脂蛋白酶活性退化，影響機(jī)體的脂質(zhì)清除率、降解率[9]。此外，當(dāng)妊娠期糖尿病孕婦合并甲狀腺功能減退癥后，由于機(jī)體自身胰島素呈現(xiàn)一定的抵抗性，炎癥反應(yīng)將加劇，進(jìn)而影響機(jī)體的脂質(zhì)代謝平衡，并產(chǎn)生一系列對(duì)凝血指標(biāo)、炎性指標(biāo)的影響[10]。

妊娠期糖尿病的發(fā)生，主要與機(jī)體胰島素敏感性有關(guān)，當(dāng)機(jī)體HOMA-IR 與胰島β 細(xì)胞分泌減低，從妊娠早期-晚期，生理性胰島素抵抗愈加劇烈，分娩后逐漸消失，導(dǎo)致妊娠期糖尿病的發(fā)生[11]；妊娠期生理性胰島素抵抗與母體脂肪含量的增加以及胎盤(pán)產(chǎn)生的激素引起的胰島素脫敏存在聯(lián)系，該變化屬于適應(yīng)性變化[12]。甲狀腺激素可與胰島素產(chǎn)生拮抗作用，當(dāng)甲狀腺功能減退，機(jī)體胰島素降解衰弱，清除率下降，機(jī)體中該指標(biāo)的含量升高[13]；TSH 水平的升高，將導(dǎo)致脂肪組織腫瘤壞死因素的變化以及葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)效率的下降，進(jìn)而增加胰島素抵抗強(qiáng)度，降低胰島素敏感性；當(dāng)甲狀腺功能減退癥出現(xiàn)后，機(jī)體會(huì)調(diào)節(jié)血清瘦素、內(nèi)脂素、脂聯(lián)素水平，并參與到胰島素與血糖的調(diào)控工作中，產(chǎn)生胰島素抵抗[14]。此外，甲狀腺激素會(huì)影響妊娠期糖尿病患者的胰島素水平、血糖水平，當(dāng)FT3、FT4 水平過(guò)低，將導(dǎo)致胰島素抵抗加劇，最終引起血糖、血脂等指標(biāo)的變化[15]。

在趙玲玲[16]的研究結(jié)果中也顯示，甲狀腺功能減退能夠?qū)θ焉锲谔悄虿』颊咛谴x、胰島素抵抗和敏感性產(chǎn)生影響，其研究結(jié)果中，甲狀腺功能減退患者空腹血糖水平明顯高于甲狀腺功能正常者，且胰島素抵抗指數(shù)明顯偏高,胰島素敏感性指數(shù)明顯偏低，其認(rèn)為GDM 患者合并有甲狀腺功能減退時(shí)會(huì)加重患者的胰島素抵抗程度及影響其敏感性，這與本研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，對(duì)于甲狀腺功能減退對(duì)妊娠期糖尿病孕婦糖代謝孕婦，其凝血纖溶系統(tǒng)、脂質(zhì)代謝系統(tǒng)存在明顯異常，慢性炎癥癥狀表現(xiàn)突出，且甲狀腺功能減退癥狀會(huì)導(dǎo)致機(jī)體胰島素抵抗程度升高，胰島素敏感性下降，同時(shí)胰島素抵抗程度、胰島素敏感性也會(huì)受到影響，建議臨床通過(guò)一定措施強(qiáng)化其甲狀腺功能，密切監(jiān)測(cè)其凝血系統(tǒng)、脂質(zhì)代謝平衡，以提升妊娠質(zhì)量，減少不良妊娠。