王 莎 徐 靜

（徐州市中醫(yī)院風(fēng)濕腎病科，江蘇 徐州，221000）

血液透析治療是通過彌散、超濾、吸附和對(duì)流等方式清除患者血液中的雜質(zhì)，實(shí)現(xiàn)凈化血液的目的，是急慢性腎功能衰竭的主要替代療法，也是治療各種嚴(yán)重腎臟疾病的主要手段[1-2]。動(dòng)靜脈造瘺術(shù)是進(jìn)行血液透析治療不可或缺的環(huán)節(jié)，手術(shù)操作過程中需要在前臂靠近手腕位置的動(dòng)脈和附近靜脈實(shí)施縫合處理，促使動(dòng)脈血液流進(jìn)吻合之后的靜脈中[3-4]。動(dòng)靜脈造瘺術(shù)能夠?yàn)橥肝鲋委煹某浞中蕴峁┍Ｕ希瑫r(shí)為患者的治療提供充足的血液。據(jù)報(bào)道，動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后患者易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)血液透析效果產(chǎn)生不利影響[5]。所以，維持患者動(dòng)靜脈造瘺的血管通路處于順暢狀態(tài)是確保完成透析治療的關(guān)鍵因素，并且已經(jīng)成為臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)[3]。循證護(hù)理是一種新型的護(hù)理干預(yù)模式，該模式是將循證醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)，應(yīng)用當(dāng)前所獲得的臨床研究依據(jù)指導(dǎo)相關(guān)護(hù)理手段的制訂，應(yīng)用于臨床疾病的護(hù)理效果較好[6]。針對(duì)性護(hù)理是將患者作為護(hù)理核心，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究背景而建立的優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法[7]。循證護(hù)理聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理用于血液透析患者動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后的護(hù)理效果鮮有報(bào)道，本研究探討循證護(hù)理聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2022年12月徐州市中醫(yī)院收治的78例血液透析患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組39例。對(duì)照組男21例，女18例；年齡36～75歲，平均年齡（55.78±4.13）歲；透析時(shí)間3～10個(gè)月，平均透析時(shí)間（6.62±1.65）個(gè)月。觀察組男22例，女17例；年齡36～76歲，平均年齡（56.16±4.26）歲；透析時(shí)間2～10個(gè)月，平均透析時(shí)間（6.01±1.43）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者及家屬對(duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)徐州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受血液透析治療，并接受動(dòng)靜脈造瘺術(shù)，同時(shí)可耐受該手術(shù)治療方式者；②年齡36～76歲者；③可正常溝通交流、認(rèn)知功能正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺功能亢進(jìn)、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病以及嚴(yán)重心腦血管疾病者；②存在精神異常、神經(jīng)功能缺陷者；③存在手術(shù)禁忌證者；④治療依從性差或者中途退出研究者。

1.3 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，主要為基礎(chǔ)護(hù)理，包括健康宣教、動(dòng)靜脈瘺的自我管理和注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)等，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情。

觀察組接受循證護(hù)理聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理。

1）循證護(hù)理。（1）組建循證護(hù)理小組，成員包括血透室護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理組組長(zhǎng)）和護(hù)士，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)均達(dá)到3年以上，全員集中學(xué)習(xí)循證護(hù)理、血液透析護(hù)理知識(shí)與技巧。（2）小組成員查詢血液透析方面的相關(guān)文獻(xiàn)資料，篩選出具備針對(duì)性、真實(shí)性和合理性的研究；結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，分析并總結(jié)血液透析患者存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；通過訪談以及問卷調(diào)查的形式，了解患者護(hù)理需求；綜合以上分析總結(jié)結(jié)果為患者制訂針對(duì)性護(hù)理方案。（3）確定問題。血管通路暢通是患者長(zhǎng)期存活的前提，如何避免或者減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、保護(hù)好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管是臨床護(hù)理關(guān)鍵，因此需確定動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因、采用的護(hù)理方法及預(yù)防措施。（4）循證。根據(jù)中國(guó)知網(wǎng)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)來尋求解決問題的實(shí)證、引起的并發(fā)癥及原因。①血栓形成。術(shù)后由于穿刺不當(dāng)、包扎過緊導(dǎo)致血管狹窄、血液高凝狀態(tài)、患者脫水等，形成血栓。②手部水腫。由于動(dòng)脈血流向靜脈側(cè)，使得末梢血回流不暢引起水腫。③感染?；颊邫C(jī)體抵抗力較差、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及穿刺等原因均會(huì)導(dǎo)致穿刺部位皮膚潰爛及感染。（5）具體護(hù)理方法。①術(shù)前護(hù)理。做好術(shù)側(cè)肢體及其皮膚保護(hù)，保持皮膚清潔，以防術(shù)后感染。同時(shí)做好心理護(hù)理及術(shù)前飲食指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理。根據(jù)各項(xiàng)手術(shù)檢查，做好術(shù)前評(píng)估。充分評(píng)估患者情況，根據(jù)患者身體條件來調(diào)理，讓患者能夠在最佳的狀態(tài)下接受手術(shù)治療。②術(shù)后護(hù)理。由于靜脈壓力升高，淋巴回流受阻，患者手部及前臂均出現(xiàn)不同程度腫脹。因此，術(shù)后3～4 d可適當(dāng)抬高患肢，在臥床時(shí)將內(nèi)瘺側(cè)肢體采用軟枕墊高30 °?；颊哒玖⒒蛘咦藭r(shí)，應(yīng)將手臂彎曲抬高到胸前，避免術(shù)側(cè)肢體受壓，促進(jìn)血液循環(huán)。③每日檢查血管吻合口是否通順，若靜脈側(cè)捫到震顫，聽到血管雜音，表明瘺管暢通，否則認(rèn)為形成血栓，并立即告知臨床醫(yī)師。④飲食指導(dǎo)。根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況制訂飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者控制好食物的攝入量，蛋白質(zhì)攝入量為1～1.2 g/d，熱量攝入量為35～40 kcal/（kg·d），盡量選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白以及鐵含量豐富的食物；嚴(yán)格控制每日的液體攝入量，兩次透析之間體質(zhì)量增加量控制在5%以內(nèi)，如果患者存在水腫伴少尿情況，每天的水分?jǐn)z入量控制在1 000 mL以內(nèi)；食物烹飪前最好用沸水浸泡后再撈出食用，以減少食物中磷、鉀的含量，實(shí)現(xiàn)限制鈉鉀攝入量的目的。⑤指導(dǎo)患者合理運(yùn)動(dòng)，可在透析間歇期進(jìn)行一定的有氧運(yùn)動(dòng)，如體操、打太極拳、散步等，也可進(jìn)行適當(dāng)?shù)目棺栌?xùn)練，患者可根據(jù)身體狀況決定訓(xùn)練強(qiáng)度。⑥遵守?zé)o菌操作，護(hù)理人員的穿刺技術(shù)應(yīng)熟練，以免穿刺失敗引起血腫。透析結(jié)束后穿刺點(diǎn)止血5～15 min后采用消毒紗布覆蓋，并采用張力繃帶包扎，以防壓迫過久導(dǎo)致閉塞。⑦透析后避免穿刺部位接觸水及手臂過度負(fù)重，衣服應(yīng)寬松，切勿手臂受壓，避免瘺側(cè)手臂提重物。睡眠時(shí)不要壓迫術(shù)側(cè)肢體等，以免感染及出血。護(hù)理人員應(yīng)告知患者自我檢測(cè)瘺管是否暢通，自我檢測(cè)2次/d，瘺管有疼痛應(yīng)立即來院診治。

2）針對(duì)性護(hù)理。（1）護(hù)理人員詳細(xì)了解患者的基本信息，包括當(dāng)前病況、既往病史、服用藥物、皮膚狀態(tài)等，之后進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)估結(jié)果為依據(jù)制訂護(hù)理計(jì)劃。（2）護(hù)理人員對(duì)患者和家屬展開健康宣教，宣教內(nèi)容包括疾病病因、治療方法以及動(dòng)靜脈造瘺術(shù)的目的、護(hù)理方法、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥等，并指導(dǎo)患者掌握簡(jiǎn)單的應(yīng)急處理方法，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，消除內(nèi)心疑慮，也可宣教優(yōu)質(zhì)案例，提高患者信心。（3）術(shù)后護(hù)理過程中，護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，預(yù)防感染，囑咐患者盡量選擇寬松舒適的衣服，對(duì)穿刺點(diǎn)做好消毒工作，有助于促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行合理護(hù)理，一般術(shù)后1～3 d采用熱敷法護(hù)理造瘺的血管，建議患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如腕關(guān)節(jié)、拳頭、手臂等的活動(dòng)，促進(jìn)靜脈血回流，避免受術(shù)肢體出現(xiàn)不適或者水腫等情況。指導(dǎo)家屬掌握基本護(hù)理技能，對(duì)穿刺肢體情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，確保血液循環(huán)通暢，避免采用受術(shù)肢體側(cè)臥位，避免血栓的形成，一旦出現(xiàn)缺血癥狀、水腫、脹痛、滲血等情況，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。（4）護(hù)理人員為患者和家屬進(jìn)行自我護(hù)理干預(yù)宣講，宣講內(nèi)容主要為造瘺保持和護(hù)理知識(shí)，如避免穿過于緊身的衣物、穿刺位置的皮膚出現(xiàn)瘙癢感不可用手抓撓、造瘺周圍的皮膚需處于干燥狀態(tài)等。同時(shí)叮囑患者和家屬一旦術(shù)側(cè)肢體或者造瘺創(chuàng)孔出現(xiàn)非正常狀況，及時(shí)就醫(yī)并接受處理，盡量減輕患者痛苦。（5）患者在整個(gè)透析過程中，均存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期對(duì)患者的血管狀況進(jìn)行檢查，判斷血管內(nèi)是否存在雜音。造瘺保持過程中，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓，如果出現(xiàn)血壓過低，則需要預(yù)防發(fā)生血栓；如果敷料出現(xiàn)滲液或者滲血情況，需要及時(shí)更換，避免發(fā)生皮膚病變或者瘺管感染；保持皮膚處于干燥和潔凈的狀態(tài)，如果創(chuàng)孔皮膚出現(xiàn)明顯的腫脹，則需要進(jìn)行濕敷處置；如果出現(xiàn)注射部位、牙齦以及瘺孔出血情況，需及時(shí)就醫(yī)，接受相應(yīng)的凝血處理或止血處理。

兩組患者均持續(xù)觀察3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)效果，包括瘺口內(nèi)徑、血流速度以及內(nèi)瘺成熟時(shí)間，其中瘺口內(nèi)徑和血流速度采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)。

②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括內(nèi)瘺閉塞、血管狹窄、血栓、感染、皮下血腫等，并發(fā)癥發(fā)生率=（內(nèi)瘺閉塞+血管狹窄+血栓+感染+皮下血腫）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③比較兩組生活質(zhì)量評(píng)分，分別于護(hù)理前后通過健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[8]進(jìn)行評(píng)估，共包含2個(gè)維度，分別是心理健康（MCS）維度和生理健康（PCS）維度，分值0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)效果比較

觀察組瘺口內(nèi)徑明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，血流速度明顯高于對(duì)照組，內(nèi)瘺成熟時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)效果比較 （）

表1 兩組手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)效果比較 （）

組別例數(shù)瘺口內(nèi)徑（mm）血流速度（mL/min）內(nèi)瘺成熟時(shí)間（d）觀察組394.85±1.37624.19±53.1813.57±3.15對(duì)照組394.14±1.13598.53±52.4715.68±3.32 t 2.4972.1452.879 P 0.0150.0350.005

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組內(nèi)瘺閉塞、血管狹窄、血栓、感染、皮下血腫等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組MCS、PCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組MCS、PCS評(píng)分均明顯升高，且觀察組MCS、PCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

PCS評(píng)分護(hù)理前護(hù)理后tP護(hù)理前護(hù)理后tP觀察組3963.55±5.6985.26±6.5615.613＜0.00162.46±5.4582.23±6.5414.503＜0.001對(duì)照組3962.75±6.5780.52±6.3312.164＜0.00163.15±5.5278.16±6.3911.101＜0.001 t 0.5753.2470.5552.780 P 0.5670.0020.5800.007組別例數(shù)MCS評(píng)分

3 討論

近幾年，我國(guó)腎臟疾病患者數(shù)量日益增加，接受血液透析的患者數(shù)量也隨之增加。動(dòng)靜脈造瘺可為血液透析患者提供比較可靠的血管通路，確保順利完成透析治療。由于各種因素的影響，導(dǎo)致動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后患者易出現(xiàn)血管狹窄、血栓、感染等并發(fā)癥，不僅影響動(dòng)靜脈造瘺的手術(shù)效果，還會(huì)影響血液透析效果[9]。所以對(duì)患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵，一方面能夠保證動(dòng)靜脈造瘺的有效性，另一方面能夠延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間。隨著人們護(hù)理需求的提高，患者和家屬對(duì)血液透析靜脈造瘺術(shù)的護(hù)理要求也有所提高。傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理已經(jīng)無(wú)法滿足患者和家屬的需求，臨床正努力尋找更有效的護(hù)理手段。

3.1 循證護(hù)理聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理可提高血液透析患者動(dòng)靜脈造瘺手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)效果

本研究結(jié)果顯示，觀察組瘺口內(nèi)徑明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。血流速度明顯高于對(duì)照組。內(nèi)瘺成熟時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。循證護(hù)理是以臨床具體實(shí)踐中存在的問題作為出發(fā)點(diǎn)，將臨床經(jīng)驗(yàn)、科研數(shù)據(jù)、患者實(shí)際需求進(jìn)行結(jié)合，幫助患者解決實(shí)際問題，避免因不適宜的護(hù)理干預(yù)導(dǎo)致時(shí)間的浪費(fèi)，促使患者獲得高質(zhì)量護(hù)理[10]。針對(duì)性護(hù)理是根據(jù)患者具體情況進(jìn)行預(yù)估，以預(yù)估結(jié)果作為依據(jù)制訂符合患者自身的護(hù)理計(jì)劃。在實(shí)施針對(duì)性護(hù)理之前，護(hù)理人員均經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，確保充分勝任護(hù)理工作，提高護(hù)理質(zhì)量[11]。當(dāng)護(hù)理質(zhì)量得到綜合性提高之后，患者的手術(shù)效果和康復(fù)效果也隨之提高。

3.2 循證護(hù)理聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理可減少血液透析患者動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。循證護(hù)理是從患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，并在患者出院之后繼續(xù)實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，確保患者獲得充分的健康指導(dǎo)，提高患者自我護(hù)理能力，同時(shí)提高治療依從性，有效縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。針對(duì)性護(hù)理充分預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從術(shù)前的健康宣教、術(shù)后的并發(fā)癥預(yù)防以及對(duì)家屬的督促教育等方面均進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率[14]。

3.3 循證護(hù)理聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理可提高血液透析患者動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組MCS、PCS評(píng)分明顯升高，且觀察組MCS、PCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因循證護(hù)理聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理促使手術(shù)效果得到有效提升，明顯縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間，進(jìn)一步降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而促使生活質(zhì)量提升。

綜上所述，血液透析患者接受循證護(hù)理聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，患者動(dòng)靜脈造瘺手術(shù)效果明顯提升，術(shù)后內(nèi)瘺成熟時(shí)間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，生活質(zhì)量明顯提高，值得臨床應(yīng)用。