段冰川 田芳芳 梁艷偉

（湯陰縣人民醫(yī)院（安陽(yáng)市第八人民醫(yī)院）骨科，河南 安陽(yáng) 456150）

股骨遠(yuǎn)端骨折為臨床常見骨折類型，是一種股骨遠(yuǎn)端15 cm 以內(nèi)的骨折，包括股骨髁間及髁上骨折。隨著我國(guó)人口老齡化加劇，股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)。股骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性、不穩(wěn)定骨折，大多是因暴力外傷所致。由于患者骨折位置解剖特殊，且伴有關(guān)節(jié)面損傷、粉碎性骨折，大大增加了內(nèi)固定難度，如若操作不當(dāng)極有可能導(dǎo)致骨折畸形愈合、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，股骨遠(yuǎn)端骨折常會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)造成不同程度損傷，從而會(huì)進(jìn)一步影響患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)[1，2]。目前，針對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折患者，臨床首選治療方案為內(nèi)固定手術(shù)，目的在于：通過(guò)促進(jìn)關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，從而盡早改善關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)股骨踝鋼板為常用內(nèi)固定材料，其具有高強(qiáng)度的固定能力，但在術(shù)中為獲得滿意的解剖復(fù)位，必須對(duì)軟組織進(jìn)行廣泛剝離，會(huì)一定程度影響骨質(zhì)血供，易造成無(wú)法愈合、畸形愈合等[3]。隨著臨床內(nèi)固定技術(shù)不斷進(jìn)步，微創(chuàng)內(nèi)固定穩(wěn)定系統(tǒng)（LISS），因其良好的生物學(xué)角度穩(wěn)定性，而能夠良好固定骨節(jié)周圍或關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定性骨折。另外，LISS 系統(tǒng)所采用的鋼板是按照骨解剖輪廓進(jìn)行設(shè)計(jì)的，能夠有效減少術(shù)中創(chuàng)傷[4]。鑒于此，本研究現(xiàn)探討以上兩種手術(shù)方式分別應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床差異。研究數(shù)據(jù)及相關(guān)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年2 月至2022 年2 月期間來(lái)我院就診的股骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有明確外傷史、經(jīng)CT 或X 線檢查顯示骨皮質(zhì)斷裂征象，并結(jié)合臨床體征、癥狀，最終確診股骨遠(yuǎn)端骨折；臨床資料完整；單一骨折；可接受手術(shù)治療；患者或其家屬均已知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能不全；存在精神功能障礙；陳舊性骨折或病理性骨折；膝關(guān)節(jié)功能障礙既往史；伴嚴(yán)重血管損傷、神經(jīng)損傷；骨代謝異?；蚬墙钅な揖C合征。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入股骨遠(yuǎn)端骨折患者81例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40例）與觀察組（41 例）。對(duì)照組，男25，女15，年齡25～57 歲，平均43.48±4.27 歲；骨折原因：壓砸傷12 例、交通傷18 例、墜落傷8 例、其他2 例；Muller 分型：6 例C1、7 例C2、8 例C3、10 例A2、9 例A3。觀察組男/24，女/17，年齡24～58 歲，平均44.15±4.43 歲；骨折原因：壓砸傷11 例、交通傷19 例、墜落傷7 例、其他4 例；Muller 分型：7 例C1、6 例C2、8 例C3、11 例A2、9 例A3。兩組基線資料無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

所有患者均予以全身麻醉，由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。

對(duì)照組接受傳統(tǒng)股骨髁鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，具體手術(shù)操作為：選擇股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)作為手術(shù)入路，開一個(gè)約10 cm 長(zhǎng)的切口，對(duì)皮膚、肌肉等組織進(jìn)行逐層分離，使骨折斷端充分暴露，直視下行手法復(fù)位，采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，評(píng)估患者實(shí)際骨折情況后，采用合適鋼板固定后，將克氏針取出，最后對(duì)股骨骨折遠(yuǎn)端采用松質(zhì)骨螺釘固定。

觀察組接受微創(chuàng)LISS 系統(tǒng)內(nèi)固定治療，具體手術(shù)操作為：選擇股骨下段外側(cè)切口（長(zhǎng)約 5 cm）為手術(shù)入路，有限暴露股骨外側(cè)及關(guān)節(jié)面，采用克氏針預(yù)固定，在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位。透視機(jī)下，對(duì)骨折對(duì)線及對(duì)位進(jìn)行檢查，以確保骨折完全復(fù)位，然后將準(zhǔn)備好的LISS 系統(tǒng)，接骨板插在股外側(cè)肌和骨膜之間，近端采用克氏針預(yù)固定，開透視進(jìn)行檢查，確定鋼板與股股外側(cè)良好接觸后，采用皮質(zhì)自攻螺釘進(jìn)行固定，后留置引流管，對(duì)傷口清理后，最后逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估

術(shù)前與術(shù)后3 m，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（HSS）評(píng)分、膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC 量表評(píng)分評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能。HSS 評(píng)分：該量表為百分制，分值越高，則膝關(guān)節(jié)功能越好，其中＜60 分：差，60～69 分：可，70～84 分：良，≥85 分：優(yōu)。WOMAC 評(píng)分：主要用于評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度，由關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛共同組成，共24 項(xiàng)，每項(xiàng)分值在0～4 分，分值越高，則表示患者病情越嚴(yán)重。

1.3.2 疼痛程度評(píng)估

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）評(píng)分，于術(shù)后1 m，分別在患者負(fù)重行走時(shí)、主動(dòng)活動(dòng)時(shí)、靜息狀態(tài)時(shí)評(píng)估疼痛程度，該量表為10 分制，0 分為無(wú)疼痛，10 分為最疼痛，分值越高，表示疼痛程度越高。

1.3.3 術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)

術(shù)前與術(shù)后24 h，采患者靜脈血5 mL，離心后取血清，酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清白細(xì)胞介素1（IL-1）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)工具

數(shù)據(jù)分析采用SPSS23.0 軟件，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±SD 表示，t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比分析

兩組術(shù)前HSS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分比較，無(wú)明顯差異；術(shù)后3 m，兩組HSS 評(píng)分較術(shù)前明顯升高，WOMAC 評(píng)分較術(shù)前明顯降低，且觀察組HSS 評(píng)分高于對(duì)照組，WOMAC 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 疼痛程度對(duì)比分析

觀察組在負(fù)重行走、主動(dòng)活動(dòng)、靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。表2。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能差異（±SD，分）

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能差異（±SD，分）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

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表2 兩組不同狀態(tài)下VAS 評(píng)分差異（±SD，分）

表2 兩組不同狀態(tài)下VAS 評(píng)分差異（±SD，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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2.3 術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比分析

兩組術(shù)前IL-1、NE、E、ACTH 水平比較，無(wú)明顯差異；術(shù)后24 h，兩組IL-1、NE、E、ACTH 水平較術(shù)前均明顯升高，且觀察組波動(dòng)幅度低于對(duì)照組（P＜0.05）。表3。

表3 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)差異（±SD）

表3 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)差異（±SD）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

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3 討論

本研究中，觀察組HSS 評(píng)分高于對(duì)照組，WOMAC 評(píng)分低于對(duì)照組，提示相比傳統(tǒng)股骨髁鋼板內(nèi)固定術(shù)，微創(chuàng)LISS 系統(tǒng)內(nèi)固定可更有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，與曹浙標(biāo)等研究一致[5]。與傳統(tǒng)股骨髁鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，LISS 系統(tǒng)有著精準(zhǔn)的定位系統(tǒng)，因而無(wú)需使骨折斷端徹底暴露，通過(guò)插入導(dǎo)向手柄、連接固定螺栓，可有效降低手術(shù)操作難度。同時(shí)，固定時(shí)選用皮質(zhì)自攻螺釘，可進(jìn)行多角度鎖定，以確保成角穩(wěn)定性，從而為骨折提供較好的穩(wěn)定性。經(jīng)皮置入鋼板，能夠一定程度降低軟組織損傷；僅需要在膝外側(cè)開一個(gè)小切口，亦可最大限度降低軟組織損傷，減少對(duì)骨膜血運(yùn)的影響，從而改善膝關(guān)節(jié)功能[6,7]。

手術(shù)創(chuàng)傷屬于強(qiáng)烈應(yīng)激源，應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)過(guò)程中，腺垂體分泌ACTH 增加，作用于腎上腺，從而促進(jìn)NE、E 的釋放。此外，IL-1 屬于重要的炎癥因子，直接參與了炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的組織損傷[8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[9]，關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)增加，可間接或直接導(dǎo)致疼痛。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，兩組IL-1、NE、E、ACTH 水平較術(shù)前均明顯升高，且觀察組波動(dòng)幅度低于對(duì)照組，觀察組在負(fù)重行走、主動(dòng)活動(dòng)、靜息狀態(tài)下的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示微創(chuàng)LISS 系統(tǒng)內(nèi)固定可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，緩解炎癥應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛，這與謝威等研究相互論證[10]。微創(chuàng)LISS 系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，操作空間小，能夠避免機(jī)體術(shù)中遭受大面積損傷，一定程度減輕了對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響；此外，可有效清除關(guān)節(jié)腔滲出積血及髓腔內(nèi)容物，減少關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)；同時(shí)，LISS 系統(tǒng)是根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)而設(shè)計(jì)的，其能夠最大程度貼近骨面，可對(duì)骨膜及其血運(yùn)起到保護(hù)作用，而降低骨膜損傷，減少炎癥應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛。

綜上所述，股骨遠(yuǎn)端骨折患者應(yīng)用微創(chuàng)LISS 系統(tǒng)內(nèi)固定能夠更有效降低軟組織損傷，緩解炎癥應(yīng)激反應(yīng)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛。但本研究樣本量選取較少，研究結(jié)果可能存在一定誤差；另外，本研究并未深入探究軟組織損傷與血清標(biāo)志物內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，有待后續(xù)研究進(jìn)一步論證。