熊琴 林興 袁宇

鼻前庭囊腫是指位于鼻前庭底部皮膚下、梨狀孔的前外方、上頜骨牙槽突淺面軟組織內(nèi)的囊性腫塊[1]。該病多為單側(cè)發(fā)病，偶有雙側(cè)發(fā)病，早期無(wú)任何自覺(jué)癥狀。多為無(wú)意中發(fā)現(xiàn)或者囊腫增大后，鼻翼處皮膚隆起或合并感染疼痛發(fā)現(xiàn)。保守治療無(wú)效，治療以手術(shù)切除為原則。手術(shù)方式主要有兩種，一種傳統(tǒng)的唇齦溝入路徹底切除囊腫；一種鼻內(nèi)鏡下將鼻底部位囊腫壁部分切除，使囊腫開(kāi)口于鼻腔底部，為揭蓋法。傳統(tǒng)唇齦溝徑路鼻前庭囊腫切除術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后牙齦腫脹發(fā)生率高，多需要抗生素治療和術(shù)后拆線，患者主觀感受不佳，如采用局部麻醉方式，對(duì)患者耐受度要求較高[2]。隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛使用，現(xiàn)在越來(lái)越傾向用鼻內(nèi)鏡下揭蓋法治療。鼻前庭囊腫常突起于鼻前庭，距離體表較淺，切開(kāi)皮膚、黏膜便可見(jiàn)囊壁，經(jīng)此入路能提高囊腫找到便利性[3]。目前揭蓋法有很多輔助工具：如針狀電刀、動(dòng)力系統(tǒng)、低溫等離子、CO2激光打孔等，該研究旨在比較用針狀電刀、低溫等離子輔助下鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋法和傳統(tǒng)唇齦溝入路全切術(shù)的治療效果及優(yōu)缺點(diǎn)，來(lái)協(xié)助選擇哪種方式。術(shù)后患者多數(shù)出現(xiàn)面部腫痛，故術(shù)后患者護(hù)理方面進(jìn)行局部冰敷，通過(guò)術(shù)后1 d 患者疼痛、局部腫脹程度進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)局部冰敷對(duì)術(shù)后減輕腫脹及緩解疼痛有明顯作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月—2022 年9 月于福建省南平市第二醫(yī)院住院診斷為“鼻前庭囊腫”患者56 例，分為三組，其中采用傳統(tǒng)的鼻唇溝入路全切術(shù)設(shè)為A 組（19 例），男性2例，女性17 例；平均年齡（49.47±3.52）歲。采用低溫等離子刀輔助下鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)設(shè)為B 組（18 例），男性4 例，女性14 例，平均年齡（53.28±2.42）歲。采用針狀電刀輔助下鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)設(shè)為C 組（19例），男性2 例，女性17 例，平均年齡（45.79±1.71）歲。三組均女性多于男性，與該病發(fā)病特點(diǎn)女性多見(jiàn)符合。三組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書(shū)，且由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究均符合體征:一側(cè)鼻前庭底部或者鼻唇溝處可及隆起，囊腫較大的，鼻唇溝變淺或者消失。術(shù)前均行CT 檢查:明確為鼻前庭囊腫。術(shù)后病理為：囊腫。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有基礎(chǔ)病不能耐受手術(shù)或者有精神障礙疾病無(wú)法配合手術(shù)；凝血功能障礙；CT 提示為鼻前庭實(shí)性包塊或者上頜骨腫物或者牙齒來(lái)源囊腫。

1.2 方法

A 組：患側(cè)眶下神經(jīng)2%利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023823，規(guī)格：2 mL:4 mg）復(fù)合腎上腺素[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20223520，規(guī)格：1 mL：1 mg]阻滯麻醉及上牙齦局部浸潤(rùn)麻醉，于患側(cè)上牙槽緣黏膜做平行切口，切開(kāi)黏膜，鈍性分離黏膜下組織后用拉鉤向上牽拉，暴露腫物，為囊性，緣腫物邊緣鈍性分離后完整切除，切口間斷縫合，患側(cè)鼻腔置入膨脹海綿填塞，上唇四頭帶加壓包扎。術(shù)后第2 天拆除四頭帶，第3 天拔除填塞物。

B 組：患側(cè)鼻腔丁卡因（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084308，規(guī)格：50 mg）腎上腺素棉片表面收縮麻醉，同側(cè)眶下神經(jīng)利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。0 度鼻內(nèi)鏡下（浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司，產(chǎn)品編號(hào) B0110鼻竇鏡）觀察鼻前庭腫物，在最隆起處，以低溫等離子刀頭（江蘇邦士醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)MC401）使用檔位為切7 檔，凝3 檔，消融腫物表面黏膜及局部囊壁，見(jiàn)囊液溢出后吸除囊液，血管鉗牽拉囊壁，等離子消融部分囊腫壁送病理后，修整至鼻底水平，使殘余囊壁和鼻底相連，創(chuàng)面止血后術(shù)腔填塞明膠海綿。

C 組：麻醉方式同B 組，0 度鼻內(nèi)鏡輔助于鼻前庭囊腫最膨隆處，予針狀電刀（常州市延陵電子設(shè)備有限公司，許可證編號(hào)：蘇食藥監(jiān)生產(chǎn)許20010343）切開(kāi)黏膜及囊腫壁，見(jiàn)囊液流出后吸除，血管鉗夾住部分黏膜，切除部分囊腫壁送病理后，修整至鼻底水平，使殘余囊壁和鼻底相連，電刀創(chuàng)面止血，切口處明膠海綿填塞。

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)比較出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，來(lái)評(píng)判各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

每組患者再隨機(jī)各取一半分成對(duì)照組和研究組進(jìn)行護(hù)理，總共56 例病例，A 組冰敷10 例，未冰敷9 例；B 組各9 例；C 組冰敷9 例，未冰敷10 例，故冰敷和未冰敷組各28 例，研究組術(shù)后立即行冰敷（用毛巾包住冰袋冰敷鼻翼及鼻前庭處皮膚），冰敷時(shí)間20 min，間隔1 h 后再次冰敷20 min，A 組的患者冰敷后仍舊進(jìn)行四頭帶壓迫；對(duì)照組A 組四頭帶加壓，其他組無(wú)特殊處理。比較術(shù)后1 d 兩組疼痛、及腫脹指標(biāo)，術(shù)后面部疼痛評(píng)分使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue pain scale，VAS）系統(tǒng)：分?jǐn)?shù) 0 ～10 分，0 分無(wú)疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛感越明顯。面部腫脹根據(jù)腫脹程度分為1 分：鼻唇溝處輕微腫脹；2 分：明顯腫脹波及面部；3 分：重度腫脹波及眶周。得出數(shù)據(jù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，判斷冰敷對(duì)術(shù)后局部腫脹及冰敷的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，三組比較采用方差分析。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A 組、B 組與C 組手術(shù)情況比較

三組患者隨訪半年以上均無(wú)復(fù)發(fā)。三組的手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與 A 組比較，B 組和 C 組出血量較少，但 B、C 兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在住院費(fèi)用方面A 組和C 組較低，且與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但是A、C 組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 A 組、B 組與C 組手術(shù)情況比較 （±s）

表1 A 組、B 組與C 組手術(shù)情況比較 （±s）

注：▲A 組和B 組比較，○ A 組和C 組比較 ，△B 組和C 組比較。

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（元）A 組 34.47±11.89 9.53±6.18 5.84±3.00 2 847.47±1 587.96 B 組 28.89±9.00 2.72±1.64 5.78±1.98 7 320.39±930.56 C 組 31.79±9.79 3.16±2.22 5.47±2.44 3 361.37±1 574.00 t 值 1.534 17.605 0.115 55.554▲P 值 0.086 ＜0.001 0.938 ＜0.001 t 值 2.631 6.370 0.368 0.389○P 值 0.407 ＜0.001 0.654 0.265 t 值 2.953 0.436 0.304 3 959.02△P 值 0.359 0.738 0.715 ＜0.001

2.2 研究組與對(duì)照組術(shù)后面部疼痛及腫脹比較

術(shù)后護(hù)理方面，進(jìn)行局部冰敷的患者與未進(jìn)行兩組患者的疼痛及腫脹評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組術(shù)后面部疼痛及腫脹比較（分， ±s）

表2 研究組與對(duì)照組術(shù)后面部疼痛及腫脹比較（分， ±s）

組別 面部疼痛評(píng)分 面部腫脹評(píng)分研究組（n ＝28） 1.14±1.77 1.14±0.36對(duì)照組（n ＝28） 5.18±1.79 2.25±0.59 t 值 9.984 8.549 P 值 ＜ 0.05 ＜ 0.05

3 討論

鼻前庭囊腫為耳鼻喉科常見(jiàn)疾病，患者多系女性，好發(fā)年齡30 ～50 歲[4]，無(wú)左右側(cè)差別，偶有雙側(cè)發(fā)生。發(fā)病機(jī)制目前多考慮為腺體潴留引起或者先天性面部發(fā)育異常?；颊咴缙谝驘o(wú)癥狀多未就醫(yī)，隨著腫物的增大，出現(xiàn)面部膨出，鼻部不適，或者合并細(xì)菌感染出現(xiàn)疼痛等癥狀才來(lái)就醫(yī)。治療鼻前庭囊腫主要以手術(shù)為主，因傳統(tǒng)的唇齦溝入路囊腫全切術(shù)創(chuàng)面大，出血量多，且操作過(guò)程中如果囊腫破裂，可能導(dǎo)致界限不清楚，致囊壁殘留而引起復(fù)發(fā)，術(shù)后容易出現(xiàn)面部腫痛、麻木，患者就醫(yī)體驗(yàn)差等缺點(diǎn)，現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者傾向鼻內(nèi)鏡下揭蓋法。

鼻前庭囊腫的囊壁內(nèi)膜結(jié)構(gòu)與鼻腔黏膜結(jié)構(gòu)相似，均有豐富的杯狀細(xì)胞、纖毛柱狀上皮或立方上皮組成，為鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)提供了理論依據(jù)[5]。鼻內(nèi)鏡下揭蓋法殘留的囊壁與鼻腔黏膜“對(duì)接”，即創(chuàng)面黏膜化，不影響鼻腔功能。

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的在基層醫(yī)院的普及應(yīng)用，采用鼻內(nèi)鏡下揭蓋法越來(lái)越多。鼻內(nèi)鏡有窺視面廣、可視性區(qū)域深的特點(diǎn)，幫助照明手術(shù)區(qū)域[6]。手術(shù)中視野清楚，操作方便，傷口小，出血量更少，患者恢復(fù)時(shí)間更短。

本研究驗(yàn)證了鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋法的術(shù)后手術(shù)效果較傳統(tǒng)的全切術(shù)無(wú)明顯差異。本研究顯示，兩種輔助工具下鼻內(nèi)鏡揭蓋法雖然較傳統(tǒng)唇齦溝入路囊腫全切術(shù)在患者的手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)無(wú)明顯區(qū)別，但是在出血量方面明顯少。低溫等離子射頻消融術(shù)則是通過(guò)低溫精準(zhǔn)對(duì)需要分解組織進(jìn)行消融，能夠及時(shí)止血及封閉 血管，對(duì)周?chē)M織的損傷較小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，且患者在手術(shù)之后產(chǎn)生的疼痛更小，并發(fā)癥少，效果顯著[7-9]。對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，應(yīng)用低溫等離子輔助行揭蓋術(shù)因等離子刀頭費(fèi)用較高，可以改用針狀電刀輔助，針狀電刀切割同樣精準(zhǔn)，產(chǎn)生的電流可加快切口處血液的凝固速度，達(dá)到止血目的，出血量少，手術(shù)效果好，而且費(fèi)用較低。

使用揭蓋法需注意去除部分的囊壁不能過(guò)小，修整至鼻底水平，鼻翼處盡量不要損傷鼻前庭處正常黏膜。對(duì)于鼻前庭囊腫較小，鼻腔膨出不明顯的還是建議考慮應(yīng)用傳統(tǒng)的唇齦溝入路囊腫全切術(shù)，因從鼻腔進(jìn)入，很有可能無(wú)法暴露囊壁，或者術(shù)后造瘺口閉塞導(dǎo)致復(fù)發(fā)。故臨床上仍需綜合考慮。

李文麗等[10]認(rèn)為兩種手術(shù)方案在術(shù)后腫脹、疼痛和復(fù)發(fā)率等方面療效相似。三種手術(shù)方法患者術(shù)后局部均腫脹明顯，患者疼痛感強(qiáng)烈。冰敷是利用低溫傳導(dǎo)致術(shù)區(qū)，局部皮膚、組織溫度相應(yīng)地下降，有利于控制急性炎癥、水腫，并刺激冷感受器，收縮血管，增加血液黏稠度，減少血液流向手術(shù)周?chē)M織，從而達(dá)到減輕術(shù)區(qū)水腫、控制炎癥的目的[11-13]。所以在術(shù)后護(hù)理方面設(shè)置該研究，看是否也適用于該手術(shù)，且局部冰敷成本低，無(wú)需增加住院費(fèi)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冰敷組面部腫脹及患者自我疼痛等描述明顯較對(duì)照組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，通過(guò)針狀電刀輔助下鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)出血量少且費(fèi)用低，值得應(yīng)用。術(shù)后通過(guò)局部冰敷對(duì)術(shù)后減輕腫脹及緩解疼痛有明顯作用且成本低廉。