熊永丹，王燕，尹銳

髖部骨折通常指股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，多發(fā)于中老年人群中［1］。有資料顯示，老年患者髖部骨折發(fā)生后1 年致死率高達(dá)25%，1 年后出現(xiàn)髖部功能障礙和日常生活能力受限的患者約20%，對患者身心健康和日常生活造成嚴(yán)重影響［2］。隨著我國人口老齡化的快速發(fā)展，髖部骨折發(fā)生率具有逐年升高趨勢。采取及時有效的治療可縮短髖部骨折患者住院時間，降低并發(fā)癥及死亡率等［3］。外科手術(shù)是目前臨床髖部骨折的主要治療手段，但骨折疼痛感及對手術(shù)室的陌生感往往使患者產(chǎn)生恐懼、抑郁等不良情緒，部分患者擔(dān)心術(shù)后髖部功能恢復(fù)狀況，同時術(shù)后壓力性損傷、深靜脈血栓、肺部和尿路感染、譫妄、認(rèn)知障礙、心血管意外等并發(fā)癥較多，在很大程度上影響患者治療效果［4］。研究表明，正強(qiáng)化理論護(hù)理是強(qiáng)化理論護(hù)理模式的一種類型，通過對某種行為給予肯定和獎勵，使該行為得到保持、加強(qiáng)和鞏固［5-6］。作為一種新型護(hù)理模式，正強(qiáng)化理論護(hù)理可加快頸椎病患者術(shù)后頸椎功能的恢復(fù)，提高日常生活能力和生活質(zhì)量［7］，但在髖部骨折患者中應(yīng)用報(bào)道較少。陳蓓蓓和趙偉［8］研究亦發(fā)現(xiàn)基于正強(qiáng)化理論的個案護(hù)理能夠緩解急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后焦慮、抑郁情緒，有助于改善患者心功能，提高患者用藥依從性，并降低心血管不良事件發(fā)生率。鑒于此，本研究探討了正強(qiáng)化理論護(hù)理對髖部骨折患者Harris 評分、疾病相關(guān)知識知曉率及一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）評分的影響，以期為其臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年12 月至2021 年12 月湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院收治的97 例髖部骨折患者為研究對象，采用信封法進(jìn)行隨機(jī)分組，使用SPSS 19.0 生成120 個隨機(jī)數(shù)字，1～48 賦值1，49～97 賦值2，97 個信封分別對應(yīng)48 個1 和49 個2，患者隨機(jī)抽取信封，抽取“1”代表對照組，抽取“2”代表觀察組。分組后，根據(jù)本科監(jiān)護(hù)室的環(huán)境布局，為避免觀察組和對照組互相干預(yù)，2 組患者分別分布在不同病房，對照組被分配在西區(qū)1、2 號病房，觀察組被分配在東區(qū)1、2 號病房。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為髖部骨折；（2）神志清楚，具有正常認(rèn)知能力，能夠進(jìn)行量表調(diào)查；（3）患者知曉并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他類型骨折和重要器官功能障礙患者；（2）合并感染性疾病或血小板異常者；（3）保守治療者；（4）合并惡性腫瘤者。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 觀察組與對照組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理?；颊呒痹\入院后收入創(chuàng)傷骨科病房，術(shù)前1 d 按擇期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前評估和常規(guī)檢查。具體護(hù)理措施如下。（1）健康教育：術(shù)前護(hù)理人員對患者進(jìn)行健康教育，包括髖骨骨折發(fā)生原因、臨床特征、手術(shù)方法、并發(fā)癥、風(fēng)險等；（2）營養(yǎng)支持：術(shù)前進(jìn)行科學(xué)、有效的營養(yǎng)支持，避免切口延遲愈合或切口感染；（3）預(yù)防壓瘡：協(xié)助患者取側(cè)臥位，下側(cè)外踝墊棉墊，起到緩和重力的作用，同時可涂抹凡士林，起到緩解剪切力、摩擦力的作用，避免損傷患者皮膚；（4）鎮(zhèn)痛管理：術(shù)后護(hù)理人員指導(dǎo)患者合理使用鎮(zhèn)痛泵，同時告知使用鎮(zhèn)痛泵常見的不良反應(yīng)；（5）早期康復(fù)活動：術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，及早拔除引流管，以緩解患者心理壓力，降低感染率。及早鼓勵患者下床活動，同時鼓勵患者及早進(jìn)食，以“少量多餐”為原則，多吃松軟食物，禁食冰冷、刺激、辛辣食物，飲食中應(yīng)注重蛋白質(zhì)、熱量、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予正強(qiáng)化理論護(hù)理，實(shí)施步驟如下［9］。（1）成立正強(qiáng)化護(hù)理小組：由具備10 年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士共10 名成員組成，根據(jù)醫(yī)院整體護(hù)理情況，針對每位護(hù)理人員個人能力制定正強(qiáng)化理論培訓(xùn)計(jì)劃并定期進(jìn)行考核，護(hù)理人員在護(hù)理前需對患者病情進(jìn)行評估，找出問題，與患者共同制定基于正強(qiáng)化理論的個案護(hù)理措施并有效落實(shí)。（2）功能訓(xùn)練：術(shù)后2 d 引導(dǎo)和鼓勵患者積極主動在病床上做四肢關(guān)節(jié)鍛煉，并為患者制定運(yùn)動計(jì)劃，指導(dǎo)其進(jìn)行醫(yī)療體操鍛煉，若患者無法主動完成，護(hù)理人員應(yīng)給予協(xié)助；術(shù)后3～4 d 保持患者基本的活動量；術(shù)后1 周囑咐患者進(jìn)行頭、雙側(cè)肘、雙腿5 點(diǎn)支撐法訓(xùn)練，根據(jù)患者耐受情況，規(guī)定活動具體的強(qiáng)度和時間；出院后通過錄制視頻以及輔助講解操作內(nèi)容，讓家屬引導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，制定表格記錄患者康復(fù)運(yùn)動的具體情況，積極配合康復(fù)訓(xùn)練則給予相應(yīng)的獎勵，配合不佳的患者及時溝通交流，與家屬解釋早期康復(fù)鍛煉的重要性，并通過Harris 評分量表評估其肢體功能恢復(fù)情況。（3）心理護(hù)理：引導(dǎo)患者正確認(rèn)識自身疾病，緩解患者恐懼、抑郁等不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者家屬積極參與；還可以開展病友座談會，通過病友之間交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者康復(fù)信心?；颊咤憻捚陂g播放舒暢愉悅的音樂分散注意力，緩解疼痛。（4）正強(qiáng)化知識宣教：可通過制定相關(guān)知識手冊、組織康復(fù)交流會、實(shí)施知識考核等方式進(jìn)行，并對積極參與的患者給予獎勵，通過基本的表情、語言、小禮品等方式給予相應(yīng)的激勵。護(hù)理人員還可設(shè)置“積分兌換禮品”的方式，從患者入院當(dāng)天起，每當(dāng)其完成護(hù)理計(jì)劃上的某個目標(biāo)，則依據(jù)目標(biāo)內(nèi)容給予相應(yīng)數(shù)量的積分，出院時可依據(jù)獲取的積分兌換想要的禮品?；颊叱鲈汉?，可繼續(xù)以積分的形式激勵。

2 組患者均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后康復(fù)情況 采用Harris 評分［10］和Barthel 指數(shù)評分［11］評價患者術(shù)后康復(fù)程度，二者總分均為100 分，分值越高，表示康復(fù)狀況越好。采用GSES［12］對患者護(hù)理前后自我效能進(jìn)行評定，分值10～40 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自我效能越強(qiáng)。

1.3.2 疾病知識知曉情況 采用自制的疾病知識問卷對2 組患者護(hù)理前后疾病知識知曉情況進(jìn)行評估。內(nèi)容包括所患疾病、藥物治療、治療方法、自我護(hù)理措施、不良反應(yīng)。共計(jì)25 題，答對1 題得1 分，答錯不得分，總分25 分，分為優(yōu)（21～25 分）、良（15～20 分）和差（0～14 分）3 個水平，優(yōu)良率=［（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.853，κ 值為0.718。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄并比較2 組患者術(shù)后護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況。準(zhǔn)確記錄下肢深靜脈血栓（下肢實(shí)施彩超檢查）、肺部感染（肺部CT 診斷）、髖關(guān)節(jié)脫位（X 線診斷）及壓力性損傷（臨床表現(xiàn)診斷）的發(fā)生例數(shù)，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者護(hù)理后康復(fù)情況比較

護(hù)理前，2 組患者Harris 評分、Barthel 指數(shù)評分及GSES 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。護(hù)理后，2 組患者Harris 評分、Barthel 指數(shù)評分及GSES 評分較護(hù)理前均升高，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者護(hù)理前后Harris 評分、Barthel 指數(shù)評分和GSES 評分比較（分，）

表2 觀察組與對照組患者護(hù)理前后Harris 評分、Barthel 指數(shù)評分和GSES 評分比較（分，）

注：與組內(nèi)護(hù)理前比較aP<0.05；Harris 評分為髖關(guān)節(jié)功能評分，Barthel 指數(shù)為巴氏指數(shù)，GSES 為一般自我效能感量表

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)48 49 Harris護(hù)理前34.28 ± 4.71 33.08 ± 4.39 1.298 0.197護(hù)理后67.92 ± 7.10a 73.42 ± 6.92a 3.864<0.001 Barthel 指數(shù)護(hù)理前46.71 ± 3.88 47.26 ± 3.49 0.734 0.465護(hù)理后58.66 ± 5.28a 66.51 ± 5.39a 7.244<0.001 GSES護(hù)理前24.28 ± 2.74 24.86 ± 2.89 1.014 0.313護(hù)理后27.42 ± 3.77a 34.62 ± 4.01a 9.107<0.001

2.2 觀察組與對照組患者疾病知識知曉情況比較

護(hù)理前，2 組患者疾病知識知曉情況優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。護(hù)理后，2 組患者疾病知識知曉情況優(yōu)良率較護(hù)理前均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者疾病知識知曉情況比較［例（%）］

2.3 觀察組與對照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.08%和20.84%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

髖部骨折在老年群體中具有極高的發(fā)病率，是老年骨科疾病中最為常見的一種。目前，隨著我國人口老齡化趨勢的加重，老年人髖部骨折發(fā)生率也有所提高，其相關(guān)影響因素主要有骨質(zhì)疏松、身體平衡失調(diào)等。髖部骨折不僅給患者身心造成極大痛苦，同時給其家庭甚至社會帶來沉重負(fù)擔(dān)［13］。老年患者發(fā)生髖部骨折后需要長期臥床休養(yǎng)，但多數(shù)患者往往合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)性疾病，易引起下肢靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥，對患者生命健康造成一定威脅［14］。與非手術(shù)保守治療相比，手術(shù)治療雖然風(fēng)險較大，但能縮短患者臥床時間，加速康復(fù)進(jìn)度，降低患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，是無手術(shù)禁忌的髖部骨折患者的首選治療方法［15］。圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)治療期間的重要組成部分。術(shù)前護(hù)理對緩解焦慮、抑郁等不良情緒及其相關(guān)的術(shù)后疼痛有幫助；術(shù)中護(hù)理可減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)；術(shù)后護(hù)理可減少并發(fā)癥發(fā)生率，也減少了住院時間和費(fèi)用。因此，圍手術(shù)期護(hù)理既保障了患者生命健康利益，又節(jié)省了醫(yī)療支出［16］。

隨著醫(yī)療模式的改變和患者需求的增加，選擇適宜的護(hù)理方法是目前臨床護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)。強(qiáng)化理論屬于行為改造理論范疇，而正強(qiáng)化理論作為強(qiáng)化理論的重要組成部分，通過對某種行為給予肯定和獎勵，從而期望對該行為進(jìn)行加強(qiáng)和鞏固。已有學(xué)者經(jīng)研究證實(shí)，基于正強(qiáng)化理論的護(hù)理模式對骨科頸椎患者、寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者護(hù)理效果顯著［17］。本研究探討了正強(qiáng)化理論護(hù)理模式對髖部骨折患者Harris 評分、Barthel 指數(shù)評分及GSES 評分的影響。結(jié)果顯示，護(hù)理后，2 組患者Harris 評分、Barthel 指數(shù)評分及GSES 評分較護(hù)理前均升高，且觀察組均高于對照組，接受正強(qiáng)化理論護(hù)理的患者機(jī)體康復(fù)狀況優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。表明正強(qiáng)化理論護(hù)理可以改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，提高術(shù)后的生活質(zhì)量和自我效能。分析認(rèn)為，正強(qiáng)化理論護(hù)理過程中，根據(jù)不同護(hù)理人員的個性特征和職業(yè)狀況，采取不同的強(qiáng)化措施，如對護(hù)理人員作出的成績給予肯定和獎勵，強(qiáng)化其角色意識，調(diào)動其工作積極性；同時通過對優(yōu)秀護(hù)理人員的肯定和認(rèn)可，也為其他護(hù)理人員樹立學(xué)習(xí)榜樣，提高其工作熱情［18-19］。護(hù)理過程中，護(hù)理人員結(jié)合患者的具體情況，針對術(shù)后不同階段引導(dǎo)患者進(jìn)行適宜強(qiáng)度的肢體功能鍛煉，幫助患者掌握科學(xué)有效的鍛煉方法，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低臥床血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。在健康教育、情志護(hù)理等方面，護(hù)理人員為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，為患者營造良好的溝通氛圍，并鼓勵家屬積極參與，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心［20］。

老年患者對疾病專業(yè)知識、健康知識和自身護(hù)理技巧往往較為缺乏，自理能力較差［21］。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后2 組患者疾病知識知曉情況優(yōu)良率較護(hù)理前均升高，且觀察組高于對照組，這與護(hù)理人員在正強(qiáng)化理論護(hù)理期間加強(qiáng)對患者進(jìn)行專業(yè)知識講解、健康教育緊密相關(guān)。通過開展座談會和制備DIY 宣傳手冊，生動形象地將術(shù)后康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)傳達(dá)給患者及家屬，并加深印象。對于患者提出的各種問題，護(hù)理人員積極給予答復(fù)，使患者掌握自我護(hù)理方法。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明基于正強(qiáng)化理論的護(hù)理模式能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。實(shí)施正強(qiáng)化理論護(hù)理后，患者機(jī)體康復(fù)速度加快，臥床時間縮短，同時自我護(hù)理能力提高，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對髖部骨折患者實(shí)施正強(qiáng)化理論護(hù)理，可以促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并在一定程度上改善其日常生活能力，提高疾病知識知曉率，降低相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)概率，加速術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，值得在臨床進(jìn)一步推廣使用。