趙 穎，朱慧華

（1.上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 201301；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科，上海 200437）

在中醫(yī)學(xué)中對于情志病的論述頗多，情志致病是目前研究的熱點，但是對小兒情志病卻知之甚少，“惟較之成人，無七情六欲之傷，外不過六淫，內(nèi)不過飲食、胎毒而已”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志所傷雖是疾病發(fā)生與發(fā)展的重要原因，但由于小兒懵懂無知，不易被情志所傷，然而在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)情緒變化、精神緊張等是誘發(fā)兒童支氣管哮喘（簡稱哮喘）的重要因素之一[1]。小兒生理上表現(xiàn)為臟腑嬌嫩、形氣未充，又生機蓬勃，發(fā)育迅速，心理上表現(xiàn)為神氣怯弱、心神不足，是其情志發(fā)病的體質(zhì)因素，在受刺激后情志波動遠較正常人顯著，更易發(fā)病，因此，心理因素在哮喘病中的作用近年來一直被強調(diào)[2-3]?；诖耍疚耐ㄟ^探究小兒哮喘的病因病機，分析總結(jié)臨床上中西醫(yī)針對小兒情志致喘展開的治療研究，拓展治療小兒哮喘的治療思路，為臨床治療小兒哮喘提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 哮喘之定義

哮喘是一種由多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性咳嗽、喘息伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，嚴(yán)重影響兒童的生長發(fā)育、生活及學(xué)習(xí)。第三次全國兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查中，全國城市兒童哮喘患病率達3.02%，與2000 年全國調(diào)查的結(jié)果比較，現(xiàn)患率、累計患病率均增加了50%以上，其中上海市哮喘兒童數(shù)量為全國之首[4]。哮喘在中醫(yī)學(xué)屬“哮證”“喘證”范疇，其發(fā)病既有外感，又有內(nèi)傷，外感為外邪侵襲，感受風(fēng)寒，邪襲于肺；或風(fēng)熱外襲或寒邪入里化熱所致。內(nèi)傷包括飲食不當(dāng)，過食生冷、肥甘；情志所傷，憂思?xì)饨Y(jié)或與郁怒傷肝等，恰如《素問·六節(jié)臟象論》謂：“肺者，氣之本，魄之處也”?！胺卧谥緸楸保闻K為嬌臟，易為外邪所侵襲，《靈樞·大惑論》所言：“上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛。虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時尚，故善忘也”。由于小兒肺常不足，加之外邪侵襲，肺失宣發(fā)肅降，氣機不暢，引動伏痰致使痰氣瘀互結(jié)，阻塞氣道，引起哮喘[5]。

2 情志病之內(nèi)涵

情志是人體生理、心理活動對外界環(huán)境的不同反應(yīng)，也是臟腑機能活動的表現(xiàn)形式之一。中醫(yī)學(xué)中情志主要包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志活動；七情分屬五臟，分別對應(yīng)喜、怒、思、悲、恐為五志。情志泛指人的情緒、情感活動，是人的正常心理活動，貴乎中和，不可過極，過亢過衰便為情志病[6]。中醫(yī)學(xué)中很早就提到心理因素會在某種情況下引起某些疾病，但卻無“心身疾病”之稱[7]。宋代陳無擇的《三因極一病證方論》曰：“六淫，天之常氣，冒之則先從經(jīng)絡(luò)流入，內(nèi)合于臟腑為所外因；七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于形體，為內(nèi)所因；其如飲食饑飽，叫呼傷氣，盡神度量，疲極筋力，陰陽違逆，及至虎狼毒蟲，金瘡踒折，疰忤附著，畏壓縊溺，有背常理，為不內(nèi)外因”。將病因歸為三類，六淫歸為外因，七情歸為內(nèi)因，其余歸為不內(nèi)外因，其中情志因素成為中醫(yī)病因?qū)W說的重要組成部分，也就成為諸多身心疾病發(fā)生與形成的重要原因[8]。

3 情志因素導(dǎo)致哮喘的中醫(yī)學(xué)機制

中醫(yī)學(xué)中，小兒的生理特點是“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，小兒臟腑嬌嫩，行氣未充，成人可以耐受的情志刺激，對小兒更容易產(chǎn)生影響，《溫病條辨·解兒難》曰：“小兒但無色欲耳，喜怒悲恐，較之成人更專且篤”，說明小兒在情感里較成人更加敏銳，更易受到情志影響，導(dǎo)致氣機不暢，臟腑失衡。在臟腑辨證中，情志因素又與肝密切相關(guān)，肝為魂之處，肝主疏泄和藏血，疏泄功能正常才能調(diào)暢氣機，使氣血調(diào)和，臟腑平衡[9]。故而情志致喘發(fā)作病機關(guān)鍵在于“肝失疏泄，上逆于肺”。

3.1 情志致病哮喘與氣機的關(guān)系七情過激而病，歸根結(jié)底因氣機失調(diào)而成。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“左右者，陰陽道路也”，機體在正常狀態(tài)，肝、肺兩臟各司其職，全身氣機得以升降相宜，如果動態(tài)平衡被打破，肝氣過剩，肝木刑金，肺失肅降，致肺氣上逆?！端貑枴づe痛論》曰：“夫百病皆生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”，明確指出七情內(nèi)傷（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚），外感邪氣（寒、熱），勞逸失常，皆可導(dǎo)致氣機失調(diào)。氣機失調(diào)包括氣的運行失常，而氣的運行失常包括氣滯與氣逆，為誘發(fā)哮喘發(fā)作的危險因素之一。

3.2 情志致病哮喘與肝肺的關(guān)系“七情之病，必由肝起”，情志之患，肝臟首當(dāng)其沖，小兒“肺常不足，肝常有余”的生理特點常導(dǎo)致肺金不足，肝木侮金，從而使肝失疏泄，肺氣痹阻，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘[10]。小兒情志致喘多先累及肝肺，肝、肺是與氣機關(guān)系最為密切的臟腑。協(xié)調(diào)氣機、調(diào)暢情志、氣血運行均有賴于肝之疏泄與肺之宣發(fā)肅降功能。肝的疏泄功能與肺的宣降功能正常，就表現(xiàn)為既不亢奮也不抑郁，小兒就能較好地協(xié)調(diào)自身的精神情志活動，表現(xiàn)為精神愉快、心情舒暢、思維靈敏。若肝、肺功能異常，則氣機不暢，易增加哮喘的發(fā)作頻率，而哮喘反復(fù)發(fā)作，機體出于自我保護心態(tài)，容易讓小兒出現(xiàn)自卑心理，而長期、反復(fù)的情志不舒，又易引發(fā)哮喘的發(fā)作，以此形成惡性循環(huán)[11]。從中醫(yī)理論來分析，哮喘與肝主情志、肺主肅降的理論密不可分。

4 情志致病哮喘的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中所指情志因素，涵蓋了現(xiàn)代的社會心理與情緒因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)識到遺傳因素、環(huán)境因素、體質(zhì)因素、氣候因素、運動因素及各種精神與心理社會因素參與了哮喘的發(fā)病、發(fā)展、預(yù)后的全過程，但迄今對心理因素引起哮喘的機制尚不明確。SHIELDS 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，情緒壓力與涉及炎癥有關(guān)的精神和身體健康問題都有著密切的關(guān)系，例如哮喘、心血管疾病和抑郁癥等疾病，心理壓力是一種眾所周知的炎癥細(xì)胞因子活性的誘因，情緒應(yīng)激的誘導(dǎo)將會引發(fā)炎癥活動的增加，從而誘發(fā)哮喘或其他與炎癥相關(guān)的疾病。LOMPER 等[13]就關(guān)于哮喘與不良情緒（抑郁與焦慮）對相關(guān)生活質(zhì)量的影響作出研究報道，發(fā)現(xiàn)在很多情況下，氣道阻塞事件是由不良情緒引起的，不良情緒持續(xù)作用下會使哮喘患者病情加重。焦慮、抑郁、悲傷、憤怒等緊張刺激的情志因素，家庭環(huán)境（家庭關(guān)系緊張），社會環(huán)境（學(xué)習(xí)壓力大）的改變常與哮喘發(fā)作有關(guān)。焦慮導(dǎo)致肝郁化火，臨床上因焦慮引起脫發(fā)癥狀的哮喘患兒較多。父母對哮喘患兒的過度保護與干涉，易讓患兒對父母產(chǎn)生過度依賴，形成偏內(nèi)向性格，容易產(chǎn)生自卑心理，加之機體免疫功能下降，對外界敏感性增強，易誘發(fā)和加重哮喘，而哮喘發(fā)作時又可引發(fā)患兒的緊張和焦慮等情緒，如此惡性循環(huán)，使哮喘反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈[14]。哮喘與心理因素關(guān)系已經(jīng)得到大量的證實，各種不良情緒和心理問題會誘導(dǎo)哮喘的發(fā)生；而哮喘又會使患者產(chǎn)生各種不良情緒和心理問題。不良情緒刺激大腦皮層使其興奮，并傳至下丘腦引起迷走神經(jīng)興奮，釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮；同時中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間相互作用，釋放大量炎癥因子，從而誘發(fā)或加重哮喘[15]。

5 情志致病哮喘的治療

5.1 中醫(yī)藥治療情志致病哮喘

5.1.1 內(nèi)治法 小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛，哮喘患兒肺脾腎三臟功能失調(diào)，其為內(nèi)因；外感六淫，飲食失節(jié)，情志不調(diào)及勞倦過度，其為外因。哮喘的發(fā)病是外因作用于內(nèi)因的結(jié)果，發(fā)作時痰氣交阻氣道，痰隨氣升，氣因痰阻，氣機升降不利，故而氣機不暢致氣逆是哮喘發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[16]。此類患兒發(fā)病或加重又常與情志因素相關(guān)，如家長對子女過于溺愛或家長期望值過高；同時哮喘患兒的心理承受能力本就較正常兒童弱，從而使小兒情志抑郁。本病的關(guān)鍵病機在于異常的情志損傷肝、肺兩臟，使其正常的生理功能受損，使氣機不暢，上逆于肺，最終導(dǎo)致哮喘的發(fā)生，當(dāng)以疏肝解郁、調(diào)暢氣機為小兒情志致喘的基本治療原則，在治療中適當(dāng)配伍疏肝氣、暢情志之藥可使氣機暢通，更有利于肺的宣發(fā)肅降，從而可以達到解痙平喘的作用[17]。

徐麗等[18]指出肝失疏泄以致氣機上逆導(dǎo)致哮喘的理論早在《內(nèi)經(jīng)》中就已提出，認(rèn)為情志失和則肝郁而不達，氣血失調(diào)，臟腑功能紊亂而產(chǎn)生各種心身疾患。肝失疏泄，郁而化火，灼傷肺金，肺葉嬌嫩畏火，肺失清肅，致氣機上逆，引發(fā)哮喘。故而在臨床治療中，應(yīng)疏理氣機，調(diào)暢情志，平息肝風(fēng)，可適當(dāng)運用疏肝養(yǎng)肝之品。勞慧敏等[19]從肝、肺相干角度出發(fā)，認(rèn)為病機關(guān)鍵為肝肺相干，肝逆犯肺，觀察平肝清肺顆粒（桑白皮、牡丹皮、鉤藤、柴胡等）加減治療小兒咳嗽變異性哮喘的臨床療效及對肺功能、外周血嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）、血清總免疫球蛋白E（IgE）的影響，結(jié)果顯示，平肝清肺顆粒加減對小兒咳嗽變異性哮喘有顯著的臨床療效，可有效改善肺通氣功能，降低患兒外周血EOS 與血清總IgE 水平。華美英[20]通過對25例咳嗽變異性哮喘患兒采用平肝清肺顆粒加減治療，其中鉤藤解痙平喘、平肝熄風(fēng)，能改善末梢循環(huán)，緩解支氣管痙攣；柴胡疏肝理氣，具有抗菌、抗病毒功效，結(jié)果表明，使用平肝清肺顆粒治療的哮喘患兒癥狀改善時間與住院總耗時較短，臨床療效顯著。周倩倩等[21]總結(jié)崔霞教授治療兒童支氣管哮喘的經(jīng)驗，認(rèn)為哮喘患兒的發(fā)病多與寒、痰、瘀、虛等病理因素密切相關(guān)，同時易受情志因素而誘發(fā)，治療時可予四逆散酌加郁金等疏肝理氣藥，使肝氣得升，肺氣得降，調(diào)暢全身氣機升降功能，陰陽調(diào)和，咳喘自止。同時強調(diào)精神調(diào)護的必要性，需適當(dāng)進行心理干預(yù)。馮斌等[22]總結(jié)史紀(jì)教授治療小兒哮喘的“肺病治肝”理論，結(jié)合患兒多易情緒激動，活動過多，發(fā)作多因情緒激動而誘發(fā)，認(rèn)為其病機關(guān)鍵是肝郁，肝氣郁滯、肝火上炎、肝郁血瘀、肝肺陰虛皆可反侮肺金，導(dǎo)致哮喘發(fā)作，故而提出從肝論治，用藥多用疏肝、平肝、柔肝之品。沈毅韻等[23]運用疏肝平喘方（炙麻黃、柴胡、白芍、苦杏仁等）治療小兒咳嗽變異性哮喘44 例，該方立足于哮喘發(fā)病之本，伏痰血瘀，宣肺降氣以定喘，同時加上柴胡、白芍以疏肝理氣，結(jié)果表明，疏肝平喘方療效顯著，能減輕患兒咳嗽癥狀、改善中醫(yī)證候、抑制氣道炎癥。

5.1.2 外治法 與中醫(yī)內(nèi)治法相比，外治法治療小兒情志致喘，也是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下發(fā)展起來的，如情勝療法就是根據(jù)中醫(yī)藏象學(xué)說五行生克的理論來治療疾病的，此外，推拿治療、針灸治療、穴位敷貼及耳穴壓丸等中醫(yī)外治法，可以通過刺激局部免疫器官，引起免疫應(yīng)答反應(yīng)，通過神經(jīng)和體液免疫調(diào)整肺部以及全身內(nèi)在的免疫狀態(tài)，從而增強機體的免疫能力，減輕哮喘的臨床癥狀和減少發(fā)作頻率[24]。

李慧玲[25]觀察冬病夏治穴位貼敷聯(lián)合情志干預(yù)對42例哮喘患兒的臨床療效，給予哮喘患兒陪伴，避免患兒過度集中注意力在癥狀上，研究結(jié)果顯示，情志干預(yù)可減少患兒思慮氣結(jié)，令其振作精神、精神豁達，減少陌生、恐懼感，治療依從性明顯增高；冬病夏治穴位貼敷選取膻中穴、天突穴、定喘穴、風(fēng)門穴、肺俞穴、膈俞穴，小兒腠理疏松，貼敷藥物易于被吸收，致病邪氣受到壓制，兩者聯(lián)合可降低哮喘發(fā)作次數(shù)、減弱伴隨癥狀。馮嘉欣等[26]認(rèn)為心主神明，主統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑，各臟腑之疾是心神不調(diào)之表現(xiàn)，而心神不寧又可加重哮喘之癥，治療上以固本培元、養(yǎng)心安神、形神共治、肺脾腎同調(diào)為主。選用肺俞、心俞、膏肓俞、關(guān)元、膻中等穴，以溫針灸為療法，結(jié)合針與灸的優(yōu)勢，針偏瀉，灸偏補，具有溫通及溫補雙重功效，說明在培元養(yǎng)心理論指導(dǎo)下的溫針灸療法可以有效地改善哮喘患者的癥狀，緩解焦慮情緒，降低復(fù)發(fā)，遠期療效顯著。文培培等[27]報道，哮喘患者出現(xiàn)情緒因素主要是氣機紊亂，人身精氣不得上輸營養(yǎng)腦腑，腦神失養(yǎng)所致。通過針刺以背部肺俞，大椎，定喘為主，加用百會、印堂、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴調(diào)神解郁，可調(diào)節(jié)哮喘患者大腦皮層的活動，調(diào)節(jié)腎上腺素、去甲腎上腺素及尿液中3-甲氧-4-羥苯乙二醇等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平，從而緩解患者的哮喘與伴發(fā)的異常情緒。車志翎[28]運用耳穴貼壓聯(lián)合穴位按摩的方式對53 例哮病緩解期患者進行治療，結(jié)果表明耳穴貼壓聯(lián)合穴位按摩有利于改善哮病患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，提高肺功能水平，緩解負(fù)性情緒。其作用機制可能是對患者肺俞穴、定喘穴等穴位進行推、揉、按，通過經(jīng)絡(luò)的介導(dǎo)作用調(diào)節(jié)機體的臟腑功能，平衡臟腑陰陽，有助于控制患者哮喘臨床癥狀；同時按壓耳部的腎上腺穴和神門穴能使患者的興奮與抑制達到平衡，起到疏通經(jīng)絡(luò)、緩解焦慮抑郁情緒的作用。

5.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療情志致病哮喘任何軀體疾病都可引起患者一定程度的心理反應(yīng)，哮喘屬于典型的心身疾病。情緒障礙會使小兒機體免疫功能下降，對外界敏感性增強，誘發(fā)哮喘發(fā)作，同時，哮喘發(fā)作時又會使患兒出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)面情緒，因此，在治療上應(yīng)加大力度采取精神、心理治療或心理輔導(dǎo)等，可以有效提高生活質(zhì)量。尤曉丹[29]通過對40 例學(xué)齡期哮喘患兒進行心理行為干預(yù)，包括行為訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、運動訓(xùn)練等，研究結(jié)果顯示，心理行為干預(yù)在學(xué)齡期哮喘患兒治療中，能夠提高患兒治療依從性，有效改善患兒肺功能。周暉等[30]通過以情景游戲模式干預(yù)哮喘患兒，提高了患兒的治療依從性，緩解患兒緊張、焦慮、恐懼等心理狀況，改善了患兒哮喘癥狀，提高了患兒對哮喘的控制能力，促進了患兒身心健康發(fā)展。

6 小結(jié)與展望

本文從“情志致喘”的角度對小兒哮喘的病機進行了初步探討，目前認(rèn)為哮喘的發(fā)病機制極為復(fù)雜，是環(huán)境因素、遺傳因素、運動因素、體質(zhì)因素、飲食因素及情志因素等各種因素互相影響的結(jié)果，在臨床上對哮喘病因的尋找中往往會忽視情志因素的影響，故而在治療上療效不理想或病程纏綿。

西醫(yī)治療哮喘多以糖皮質(zhì)激素為首選藥物，輔以解痙平喘，而治療方式多以霧化、靜脈輸液或口服藥物，均一定程度上會引起患兒的哭鬧、緊張及抵觸等，導(dǎo)致患兒不配合治療，甚至中斷治療，從而影響治療效果，且同時帶來諸多的不良反應(yīng)。無論是在哮喘還是情志病治療中，中醫(yī)藥治療均有多種方式與途徑，成本低，不良反應(yīng)相對較少，患兒容易接受。所謂“善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，而后醫(yī)其未病”，重視對哮喘患兒情緒心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)與干預(yù)，醫(yī)護人員與患兒父母要有良好的配合，正確對待患兒的病癥，給予恰當(dāng)?shù)年P(guān)懷和鼓勵，幫助患兒正確地調(diào)節(jié)自己的心態(tài)與行為，減少患兒的抵觸情緒，使患兒減少哭鬧、緊張，可以減輕對呼吸道的刺激及患兒的不適感，能有效提高患兒治療的依從性，在溝通過程中以鼓勵的方式增強患兒自己對治療疾病的信心，促進患兒心理發(fā)育。

本文通過總結(jié)現(xiàn)階段中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)小兒情志致喘的治療研究進展，以期在今后的臨床研究中，可以發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，更加深入地探討中醫(yī)藥的作用機制，拓展小兒情志致喘的中醫(yī)思維與治療新思路。