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跗骨竇綜合征的診治進(jìn)展

2023-12-13 17:36王志煒鄭敏文
中國骨與關(guān)節(jié)雜志 2023年10期
關(guān)鍵詞:跗骨距骨滑膜

王志煒 鄭敏文

跗骨竇是由距骨溝與跟骨溝相對合而形成的自后內(nèi)側(cè)向前外側(cè)走行的漏斗形的空腔,包含脂肪、血管、神經(jīng)和韌帶,韌帶有助于穩(wěn)定距下關(guān)節(jié),神經(jīng)末梢含有本體感覺纖維,對足的運(yùn)動起到重要作用。1958 年 O’Connor[1]首次提出跗骨竇綜合征這一概念:是指引起跗骨竇區(qū)疼痛的一系列疾病,有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)纖維化、滑膜/ 腱鞘囊腫及關(guān)節(jié)去神經(jīng)等病理改變。關(guān)于跗骨竇綜合征的病因有幾種理論,如韌帶的過度緊張,滑膜增生、擠壓,含鐵血黃素沉積,靜脈創(chuàng)傷后纖維化以及神經(jīng)受損后本體感覺障礙[2]。跗骨竇綜合征是一種臨床癥狀,其特征是后足外側(cè)疼痛,在負(fù)重情況下疼痛加劇以及足的不穩(wěn)定。MRI 具有很高的軟組織對比度和多平面成像功能,同時由于其非創(chuàng)傷性,被臨床醫(yī)師認(rèn)為是診斷跗骨竇綜合征的主要影像學(xué)檢查手段之一[3]。跗骨竇綜合征的治療通常從保守措施開始,如休息、注射皮質(zhì)類固醇等。如果保守治療不成功,結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)等手術(shù)治療可最大程度的起到緩解癥狀的作用[4]。

一、跗骨竇的解剖及功能

跗骨竇是一個自后內(nèi)側(cè)走向前外側(cè)的錐形腔,它位于足的外側(cè),即距骨頸和跟骨前上表面之間。跗骨竇管作為跗骨竇的延伸繼續(xù)向內(nèi)側(cè)走行,是一個漏斗狀的空間,止于支持帶的后部。跗骨竇是距下前關(guān)節(jié)和距下后關(guān)節(jié)的邊界,包含脂肪、動脈吻合口、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)末梢和三種韌帶結(jié)構(gòu):頸韌帶 (cervical ligament,CL)、距跟骨間韌帶(interosseous talocalcaneal ligament,ITCL) 以及伸肌下支持帶 (inferior extensor retinaculum,IER) 的內(nèi)側(cè)束、中間束、外側(cè)束。這些韌帶穩(wěn)定距下關(guān)節(jié),并在關(guān)節(jié)囊前后形成了屏障[5]。

1.CL 的解剖及功能:CL 位于跗骨竇外口稍后方,與深筋膜相連,封閉跗骨竇外口,起自位于跟骨前內(nèi)側(cè)的頸結(jié)節(jié),向上、內(nèi)方走行,止于距骨頸外下側(cè)的頸結(jié)節(jié)和趾短伸肌起點內(nèi)側(cè)的跟骨背側(cè),是距下韌帶中最粗壯的韌帶[6]。CL 連接距骨和跟骨,有限制距骨向前、內(nèi)方移位,防止足過度內(nèi)翻的作用[7]。CL 在矢狀位上與跗骨竇口處的 IER 相鄰,兩者易混淆,但冠狀面上因兩者走向不同易辨認(rèn)。

2.ITCL 的解剖及功能:ITCL 位于 CL 的后內(nèi)側(cè),由前、后兩束組成,由后內(nèi)走行向前外,起自跟骨,止于距骨頸的上內(nèi)側(cè)。前束起于跟骨溝后部、跗骨竇管底壁前緣,外側(cè)與 CL 相鄰,向前、上、外走行,止于距骨頸下方、附骨竇管頂壁[8]。前束相對于后束更靠近前內(nèi)方,呈菱形或?qū)挆l索狀,矢狀位可見前束較后束更為傾斜。后束起于距跟后關(guān)節(jié)跟骨面前方、跗骨竇管后外側(cè)部,向上內(nèi)或后上內(nèi)方走行,止于距跟后關(guān)節(jié)距骨面前方、跗骨竇管頂壁,即距骨溝的底部[9]。ITCL 后束位于關(guān)節(jié)運(yùn)動軸下方,向前與 IER 的內(nèi)側(cè)束相鄰,與關(guān)節(jié)囊前部緊密相貼,實為關(guān)節(jié)囊局部增厚形成[10]。后束相對于前束更靠近外方,矢狀位可見 ITCL 后束走行方向與足底平面接近垂直,部分稍偏向后。兩束韌帶功能相比,后束主要限制距骨向前內(nèi)側(cè)位移,前束主要限制距骨向前外側(cè)位移;前后束斜穿過關(guān)節(jié),在靜止或運(yùn)動狀態(tài)下均處于緊張狀態(tài),是距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要保障[11]。

3.IER 的解剖及功能:IER 起源于小腿筋膜,沿著附骨竇的外側(cè)緣分支,分為內(nèi)、中、外三束,向內(nèi)側(cè)延申,依次止于跟骨前上部,外側(cè)束止于跟骨外側(cè)的前上結(jié)節(jié),內(nèi)側(cè)束與 ITCL 的纖維混合成為共同的止點,中間束在趾長伸肌腱和腓骨肌腱的深處,止于跟骨,即 CL 止點的后方。其穿過跗骨竇和跗骨竇管,止于距骨和跟骨,協(xié)助 CL 限制距下關(guān)節(jié)的內(nèi)翻[12]。IER 位于距下后關(guān)節(jié)的前方,并從跟骨延伸至距骨,在距溝和跟骨溝之間形成橫的屏障,將距下前關(guān)節(jié)跟骨部分的前、中關(guān)節(jié)面與距下后關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面分開,并維持后足的穩(wěn)定性[13]。

二、跗骨竇綜合征的概念及其損傷機(jī)制

跗骨竇綜合征即患者因創(chuàng)傷或炎癥等原因造成踝關(guān)節(jié)外側(cè)跗骨竇區(qū)長期疼痛不適、活動受限,最常見的病因為外傷:約 70% 的患者有踝關(guān)節(jié)外傷 (內(nèi)翻傷) 史,其余約30% 的患者無外傷史[14]。此外,與足部畸形、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等有關(guān);足部腫瘤也可引起跗骨竇綜合征[15]。

1.跗骨竇綜合征的概念:跗骨竇綜合征于 1958 年,O’Connor 醫(yī)師[1]首次提出,臨床表現(xiàn)為后足外側(cè)疼痛,在對跗骨竇開口處施加壓力后疼痛加劇?;颊咧饔^上存在一種后足不穩(wěn)定感,特別是在不平坦的地面上行走時。跗骨竇綜合征是一種臨床癥狀,其特征是后足外側(cè)疼痛,觸診和負(fù)重時加重,感覺不穩(wěn)定,與創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性原因有關(guān)。

2.跗骨竇的損傷機(jī)制:O’Connor[1]提出了瘢痕組織和韌帶愈合時過度緊張是疼痛原因的觀點。Brown[16]認(rèn)為跗骨竇綜合征是滑膜疝入引起的。Taillard 等[17]在一項組織學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)跗骨竇綜合征的患者存在滑膜增生、瘢痕組織和含鐵血黃素沉積,因此推測,韌帶撕裂或跗骨竇出血是這些癥狀的根源。Schwarzenbach 等[18]提出創(chuàng)傷后靜脈壁和周圍組織的纖維化改變,引起靜脈流出障礙和靜脈內(nèi)壓力升高,可能是跗骨竇綜合征的一個病因。近幾年有人提出[19],距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)可能與神經(jīng)肌肉病理狀態(tài)導(dǎo)致的主動穩(wěn)定性喪失有關(guān),通常為本體感受性障礙或限制距下關(guān)節(jié)的韌帶損傷導(dǎo)致被動穩(wěn)定性喪失。前者是由于喪失主動穩(wěn)定關(guān)節(jié)的能力造成的,治療方法是通過本體感覺訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù),很少需要手術(shù)。后一種情況是因跗骨竇韌帶受損而失去被動穩(wěn)定性,如果保守措施失敗,可能需要手術(shù)[20]。“外側(cè)韌帶復(fù)合體”的概念代表了對維持后足穩(wěn)定的韌帶結(jié)構(gòu)的整體概念,除了踝關(guān)節(jié)的外側(cè)韌帶外,還常涉及到跗骨竇韌帶[21]。跗骨竇韌帶不僅含有膠原纖維,而且還含有牽張感受器及其傳入纖維,后一結(jié)構(gòu)損傷的可能性更大,因這些纖維可因踝關(guān)節(jié)扭傷而損傷,而膠原纖維一般不累及[22],臨床表現(xiàn)為距下關(guān)節(jié)功能不全,喪失活動穩(wěn)定性。距下功能不全可能是急性創(chuàng)傷發(fā)作的結(jié)果,也可能是跗骨竇韌帶的慢性微創(chuàng)傷性破壞導(dǎo)致的退行性改變[23]。跗骨竇韌帶保持距骨和跟骨之間的對齊及限制足內(nèi)翻,踝關(guān)節(jié)扭傷后通常會發(fā)生跗骨竇韌帶的損傷,可導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至脫位[24]。在診斷距下關(guān)節(jié)病變時,不應(yīng)局限于傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)病概念,同樣應(yīng)該注意跗骨竇內(nèi)病變,觀察韌帶和神經(jīng)以及竇內(nèi)充填的其它成分。

三、跗骨竇綜合征的診斷

跗骨竇區(qū)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,目前對這一病癥尚未有確切的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要靠病史、影像學(xué)檢查進(jìn)行排它性診斷,容易誤診和漏診,致病情遷延不愈,影響患肢功能,給患者帶來極大困擾。

1.跗骨竇綜合征的診斷:跗骨竇綜合征的患者通常在受傷后立即出現(xiàn)彌漫性足部腫脹和外側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛,其患足承受重量有困難,通常需要拄拐支持[25]。此時的損傷與急性踝關(guān)節(jié)扭傷無法區(qū)分,應(yīng)按急性踝關(guān)節(jié)扭傷治療。隨著腫脹在幾周后減輕,患者在走動時表現(xiàn)出較少的疼痛,但當(dāng)他們走下臺階或在不平整的地面上行走時,將繼續(xù)有疼痛和后足不穩(wěn)定的感覺[26]。當(dāng)足部休息或用支具固定時,疼痛常常消失[27]。這些信息為跗骨竇綜合征的診斷提供了重要的線索?;加絮乒歉]綜合征的人體格檢查會發(fā)現(xiàn)跗骨竇有細(xì)微的壓痛,須用非常特殊的觸診方式來確定疼痛的來源。一種簡單的檢測觸感的方法是用鉛筆上的橡皮在跗骨竇區(qū)按壓,也可以通過測試足部極度外旋和內(nèi)收的運(yùn)動來顯示疼痛[28]。疼痛和不穩(wěn)定感也可讓患者走下臺階或在不平整的地面上行走而引發(fā)。如果向跗骨竇管注射2~3 ml 局麻藥癥狀得以緩解,可為確診跗骨竇綜合征提供更多的證據(jù)[29]。在影像學(xué)上,跗骨竇綜合征的患者通常X 線片表現(xiàn)正常,通過 MRI 可以顯示炎癥和纖維組織的浸潤,以及急性或慢性創(chuàng)傷時跗骨竇韌帶的損傷情況[30]。

2.MRI 在診斷跗骨竇綜合征中的應(yīng)用:MRI 因其無創(chuàng)性而被用于診斷跗骨竇綜合征。1990 年,Beltran 等[31]首次使用 MRI 診斷跗骨竇綜合征。從那時起,人們對該病征的理解有了長足的進(jìn)步。Klein 等[32]通過 MRI 發(fā)現(xiàn)20 例跗骨竇異常的患者中有 12 例 (60%) 存在跗骨竇綜合征。Lektrakul 等[33]發(fā)現(xiàn) 42 例有跗骨竇綜合征臨床證據(jù)的患者中存在 18 例 (43%) 經(jīng) MRI 證實為韌帶損傷,并認(rèn)為MRI 對該病征的發(fā)現(xiàn)是有用的。因此,MRI 因其無創(chuàng)性和準(zhǔn)確性,并能顯示韌帶撕裂和其它病理狀態(tài),被用于診斷跗骨竇綜合征。在 MRI 圖像上,跗骨竇內(nèi)高信號的脂肪與其內(nèi)韌帶、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的低信號形成天然對比,有利于病變的發(fā)現(xiàn)。但是,因為跗骨竇解剖區(qū)域較小,結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,且跗骨竇內(nèi)的韌帶為斜行走行,因此無法觀察到韌帶的全貌,可用于識別 CL 撕裂、跗骨竇脂肪改變和滑膜增厚,而對于 ITCL 的撕裂有一定局限性[34]。為了更準(zhǔn)確地診斷,利用低于 3 mm 層厚的冠狀位、矢狀位MRI 圖像可以改善跗骨竇韌帶損傷等病變的可視化程度。近年來出現(xiàn)的 3D 序列,因其層厚薄,各向同性,可沿任意角度進(jìn)行三維重建,對跗骨竇這種解剖細(xì)小而又復(fù)雜的區(qū)域,具有顯著的優(yōu)勢[35]。

四、跗骨竇綜合征的治療

跗骨竇綜合征有保守治療和手術(shù)治療兩種方式。在多數(shù)情況下,通過保守治療癥狀可以得到有效緩解。若保守治療無效,須手術(shù)治療[36]。

1.保守治療:對于跗骨竇綜合征的患者首先應(yīng)進(jìn)行保守治療。起初,在 O’Connor 醫(yī)師[1]的報道中,保守治療并沒有改善癥狀。隨后,有相關(guān)文獻(xiàn)報道,跗骨竇綜合征的患者接受保守治療,包括休息、鎮(zhèn)痛藥、類固醇激素局部注射和物理治療后,癥狀得以緩解[37]。Komprda 等[38]報告 116 例中 63% 在每周注射 1 次類固醇激素及局部麻醉劑,持續(xù) 3~6 周病情有所改善,Kuwada 等[39]研究了88 例患者,其中 24% 的患者在物理治療和每周 1 次類固醇激素注射后癥狀長期緩解。據(jù) Won 等[40]的研究,通過對患者類固醇激素、富血小板血漿、臭氧以及局部麻醉,可為跗骨竇綜合征患者提供至少 6 個月臨床上的功能改善。在大多數(shù)情況下,通過向跗骨竇反復(fù)注射局部麻醉劑和皮質(zhì)類固醇,癥狀可以完全緩解。

2.手術(shù)治療:若保守治療失敗,則須進(jìn)行手術(shù)治療。O’Connor[1]認(rèn)為跗骨竇綜合征是由于愈合過程中跗骨竇韌帶過度緊張而發(fā)生的,提出了一種切除滑膜的術(shù)式,有14 例接受此手術(shù)的患者均顯示癥狀緩解。近年來,人們對距下關(guān)節(jié)鏡下脂肪墊切除術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步研究,所有研究這種術(shù)式的文章幾乎都報道了患者的良好療效。Dellon等[41]采用了不同的方法,包括切除腓神經(jīng),有 1/ 12 的患者癥狀表現(xiàn)出部分、完全癥狀緩解。Kirby 等[42]將矯形器成功的用于糾正潛在生物力學(xué)異常的患者,并治療跗骨竇綜合征。Kinoshita 等[43]進(jìn)一步證明了評估潛在生物力學(xué)異常的重要性,成功地使用了一系列石膏固定技術(shù)治療潛在腓骨痙攣型扁平足患者。Taillard 等[17]建議在對保守治療和滑膜切除術(shù)有抗性的病例中使用三關(guān)節(jié)融合術(shù)。Kenny 等[44]的研究表明,6/ 10 的跗骨竇綜合征患者在接受距下關(guān)節(jié)鏡治療后恢復(fù)到損傷前的運(yùn)動狀態(tài)。據(jù)Chonglin 等[45]的研究,跗骨竇軟組織清創(chuàng)術(shù)、距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)、跗骨竇去神經(jīng)術(shù)、跗骨聯(lián)合切除術(shù)或距下關(guān)節(jié)融合術(shù)可不同程度的緩解病情,其中跗骨竇軟組織清創(chuàng)術(shù)為首選術(shù)式,但其無法取得長期效果,而分期多次手術(shù)是取得長期效果的最佳選擇。因此,跗骨竇綜合征的治療通常從保守措施開始,如休息、注射皮質(zhì)類固醇、矯形器、物理治療及針對患者本體感覺的康復(fù)訓(xùn)練等。如果保守治療不成功,應(yīng)考慮手術(shù)治療。最常見的手術(shù)治療方式是關(guān)節(jié)鏡下的清創(chuàng)以及滑膜切除術(shù)。如果存在距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,應(yīng)考慮進(jìn)行踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶及跗骨竇韌帶的修復(fù)。

總之,跗骨竇是位于距骨頸和跟骨前上側(cè)之間、由后內(nèi)向前外走行的錐形空腔,其內(nèi)的韌帶對維持距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到重要作用,當(dāng)跗骨竇發(fā)生病變時,可產(chǎn)生以踝的外側(cè)和跗骨竇部的慢性疼痛,以及足的后部感覺不穩(wěn)為主要癥狀的跗骨竇綜合征,在診斷時主要靠病史、影像學(xué)檢查進(jìn)行排它性診斷,而近年來不斷發(fā)展的 MRI 成像技術(shù)可成為跗骨竇綜合征診斷的重要依據(jù)。針對這一病征,手術(shù)治療是最有效的手段,未來不斷改進(jìn)的術(shù)式有望不斷提高患者的預(yù)后療效水平。

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