謝紅,羅丹,康冰瑤

(1.四川大學華西第二醫(yī)院 兒科門診暨出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室,四川 成都 610041;2.四川大學 華西護理學院,四川 成都 610041)

神經生物學和行為科學的研究[1]證明,早期的生長和發(fā)育,對兒童后期的健康成長具有重要作用。兒童醫(yī)療輔導師(child life specialists,CLS)是指多學科協(xié)作的醫(yī)療服務團隊[2]。該團隊專注于嬰兒、兒童及青少年的成長發(fā)育和心理健康,同時提高其應對能力,并最大程度的減少住院環(huán)境,醫(yī)療護理操作或其他潛在壓力環(huán)境下經歷的負面影響[3]。CLS應用兒童發(fā)展理論,與整個醫(yī)療團隊和家庭合作,提供治療性游戲、心理準備、疼痛管理和應對策略,以及自我表達活動等干預措施,提供高質量的心理社會護理[4]。隨著中國對兒童醫(yī)療輔導服務的引入,現(xiàn)階段我國已有通過美國認證的CLS[5],兒童醫(yī)療輔導在兒科護理中的應用越來越廣泛[6-7],對CLS的需求也將增加。因此,本文通過對美國CLS的教育背景、資質認證、實踐領域、工作價值等方面進行綜述,為我國兒童醫(yī)療輔導師的培養(yǎng)提供參考依據(jù)。

1 美國CLS的教育背景及資格認證

1.1 理論課程 2019年起,美國CLS的資格認證考試必須滿足以下條件之一[2,8]:(1)在任何學科領域獲得學士學位,并且在大學期間需完成美國CLS資格認證的相關課程,詳見表1;(2)完成兒童醫(yī)療輔導協(xié)會(The Association of Child Life Professionals,ACLP)認可的學士學位。

表1 美國兒童醫(yī)療輔導師的資格認證課程

1.2 兒童醫(yī)療輔導實習 CLS資格認證不僅需要完成理論學習,還需完成兒童醫(yī)療輔導的相關實習。兒童醫(yī)療輔導實習是以經驗教授為基礎,旨在教授和發(fā)展兒童醫(yī)療輔導師實踐的獨立技能。兒童醫(yī)療輔導實習者需達到以下要求才能申請認證考試[8]:(1)至少完成600 h的兒童醫(yī)療輔導實習,實習時間不算日常帶薪工作時間,必須是結構化的實習時間,并由督導的CLS簽字證明;(2)建議實習者與CLS督導者共同工作的時間不低于80%,以便CLS督導;(3)為了實習者能夠充分接觸到兒童醫(yī)療輔導經典案例,必須有部分實習時間在醫(yī)院內完成。

1.3 認證考試 CLS認證考試是一項客觀測試,涵蓋兒童醫(yī)療輔導重要的知識概念的理解和實踐?？荚囉?50道選擇題組成,完成考試的時間為4 h。申請認證的考生在申請參加考試之前必須通過學術和實習認定?？荚囘_到及格分數(shù)的人將獲得由ACLP頒發(fā)為期5年的兒童醫(yī)療輔導師證書[8]。CLS資格認證是一項嚴格的、以考試為基礎的專業(yè)認證,旨在CLS通過學習知識體系,從而掌握和理解兒童醫(yī)療輔導關鍵概念和實踐。

2 美國CLS的實踐領域

2.1 個性化護理 兒童醫(yī)療輔導的核心組成部分是解決兒童和家庭的需求,以改善兒童和家屬的醫(yī)療護理體驗[4]。由于兒童醫(yī)療輔導是為個人提供的,每個兒童都是獨一無二的,因此,CLS在做出護理決定時,必須考慮兒童個人的偏好和價值觀。CLS通過評估兒童心理、社會、生長發(fā)育風險和優(yōu)勢,制定以兒童和家庭為中心的個性化應對計劃,以滿足其心理社會和生長發(fā)育需求[9-10]。

2.2 以兒童和家庭為中心的護理 家庭是醫(yī)療過程中不可或缺的一部分。確保父母或照顧者積極參與醫(yī)療護理體驗是兒童醫(yī)療輔導護理的核心原則[11]。CLS需要傾聽并尊重兒童及家屬的觀點和選擇,以肯定且有用的方式與兒童和家屬交流和分享醫(yī)療信息,使兒童和家屬及時獲得完整、準確的信息,以便有效地參與護理、醫(yī)療決策,讓兒童和家庭參與診療及護理的全過程[4]。

2.3 心理準備 心理準備的目標是提高兒童和家庭對各種潛在威脅醫(yī)療事件的應對能力。心理準備是CLS實施的一項基本干預措施,該措施能向兒童及家庭提供有關即將開展的醫(yī)療操作信息,使其能夠更好地適應和應對醫(yī)療操作[4]。兒童醫(yī)療輔導的心理準備是指CLS使用適合兒童年齡的語言、治療游戲、通過視頻以及醫(yī)院參觀等措施對預期事件的準備[12]。

2.4 建立治療關系 治療關系定義為通過合作、溝通、同理心和相互尊重,使醫(yī)務人員和患兒及家庭之間建立融洽的關系,有助于醫(yī)務人員、患兒和家庭之間更好地參與治療[13]。CLS[4]建立治療關系的首要任務是與兒童和家屬建立信任,并應用積極傾聽、轉述、總結、反思和提問等溝通技能加強溝通,建立治療關系,但又要與兒童和家屬之間保持界限,保護其隱私。

2.5 基于游戲護理 游戲是一種愉快的活動,是以兒童為導向,需要兒童積極參與,并促進兒童社會、情感、語言、認知和身體的生長發(fā)育[14-15]。治療游戲可以洞察兒童生長發(fā)育需求、心理沖突和恐懼[16]。CLS通過治療游戲讓兒童逐漸認識醫(yī)療器械,從而更好的熟悉醫(yī)院環(huán)境。CLS實施治療游戲前所選擇的玩具、設備或工藝材料,需根據(jù)兒童的需要和發(fā)育年齡,以及游戲的目的來選擇[9]。對于住院兒童,優(yōu)先選擇熟悉的玩具和活動,以及與兒童醫(yī)療護理操作有關的模型,促進情感支持,以提高治療游戲的作用。

2.6 慢性疾病的護理 兒童的慢性疾病都存在一定程度的不可預測性,可跨越兒童生長發(fā)育的各個階段。CLS有責任促進兒童和家庭的復原力,以幫助兒童及其家庭找到有效應對慢性疾病的各個階段[4]。CLS可提供剪紙、攝影、視頻日記、手印或模具、寫信、講故事和創(chuàng)作歌曲等“記憶制造”干預措施,作為記錄醫(yī)療旅程的一種方式[17]。尤其是對于生命即將結束的兒童,CLS提供的適時和持續(xù)的喪親支持可改善父母和照顧者的悲傷,以創(chuàng)造有意義的臨終體驗[18]。

3 美國CLS實踐的價值

3.1 優(yōu)化醫(yī)療資源,節(jié)約醫(yī)療費用 目前,游戲是CLS用來評估和防止醫(yī)療環(huán)境對兒童造成情緒或心理傷害的基本工具之一。臨床診療過程中,兒童經常被給予鎮(zhèn)靜或全身麻醉以完成常規(guī)操作和放射檢查,這增加了醫(yī)療機構和家庭額外的費用和安全風險[19]。治療游戲可以為兒童診療護理操作做準備,從而減少兒童的焦慮,降低其在診療護理操作前和過程中皮質醇水平和心率[20]。Carter等[21]研究得出,CLS基于游戲實施核磁共振成像模擬掃描儀準備干預后,每年凈節(jié)省約12萬美元;關節(jié)內注射的兒童,深度鎮(zhèn)靜的需求降低,節(jié)省了33%的成本,同時減少了術后早期拔管和譫妄[22];手術患兒口服安定的使用量減少了28%,此外,還降低了護理成本,同時也改善了兒童和家屬的體驗[23]。因此,CLS開展的兒童醫(yī)療輔導,不僅減少了患兒麻醉、鎮(zhèn)靜和麻醉性疼痛藥物的使用,而且降低了醫(yī)療并發(fā)癥或不良事件的發(fā)生率,優(yōu)化了醫(yī)療資源使用,從而為患兒節(jié)省了醫(yī)療費用。兒童很難理解醫(yī)學術語,無效的溝通導致兒童對疾病和治療的誤解和恐懼[24]。盡管醫(yī)療機構明確有效溝通的必要性,但護士臨床工作繁忙,醫(yī)療信息冗長、復雜,醫(yī)患之間很難進行有效的溝通;醫(yī)生缺乏與兒童溝通的知識,這成為兒科溝通的主要障礙[25]。CLS以兒童和家庭為中心,將兒童及其家屬的知識、信仰和文化背景等納入護理計劃和實施過程中,鼓勵兒童和家屬參與診療和護理過程,通過與多學科醫(yī)療團隊的成員合作,為兒童和家庭及時提供個性化的診斷、治療和出院教育,促進了兒童和家庭健康素養(yǎng)和治療依從性,兒童疾病自我或家庭管理得到加強,從而減少不必要的急診就診、非計劃再入院,避免了醫(yī)療資源浪費,為兒童及其家庭節(jié)約了醫(yī)療費用[26]。

3.2 減輕兒童疼痛,提高兒童依從性 疼痛對兒童心理健康的影響是不可否認的。Harrison等[27]研究指出,住院兒童除了平均每天會經歷6.3次疼痛性操作;還會表現(xiàn)出消極的行為和心理變化,如冷漠、退縮、分離焦慮和睡眠障礙等[28]。積極的應對策略有助于兒童和家庭管理自己的情緒[29]。CLS提供兒童醫(yī)療輔導服務時,兒童表現(xiàn)出較少的情緒和行為改變問題,接受兒童醫(yī)療輔導的患兒通過感知、測量和觀察到的疼痛顯著下降,并且加速了康復[30]。張順娣等[30]研究表明,父母和兒童在醫(yī)療環(huán)境中的痛苦有直接關聯(lián),CLS幫助兒童的父母降低痛苦和焦慮,父母焦慮感的降低對兒童的情緒反應產生了積極影響,從而改善住院期間及出院后兒童及家庭的心理社會影響。醫(yī)療機構CLS的干預措施,提高了兒童和家庭的整體醫(yī)療護理滿意度,這也是醫(yī)院的一種有益的人文關懷機制。CLS減輕兒童疼痛的另一種方式是舒適定位。舒適定位是指在診療護理過程中父母與兒童積極接觸,父母為兒童提供安全支持性的體位固定策略[31]。舒適定位與身體約束兩者形成了鮮明對比,身體約束會給患者造成負面心理影響,如增加焦慮、抑郁、孤獨、恐懼等[32]。兒童診療護理中,大多需要身體約束,最常用的體位是仰臥位,但有研究[33]提出,兒童在進行診療護理操作時,坐位相對于仰臥位可降低兒童的恐懼和痛苦。CLS為促進舒適定位的使用[26],將兒童置于父母或監(jiān)護者的膝上或其他舒適的位置,這不僅能減輕兒童的痛苦,還能提高兒童診療護理操作的依從性,從而加強“兒童-家庭-醫(yī)護”的三方合作,有助于醫(yī)護人員安全有效地完成診療護理操作。

3.3 培養(yǎng)兒童復原力,促進身心健康成長 兒童的慢性疾病和長期住院對兒童及其家庭構成了多種威脅[34]。如果不加以解決,可能會導致兒童醫(yī)療創(chuàng)傷應激反應(pediatric medical traumatic stress,PMTS),即兒童對疼痛、受傷、嚴重疾病、醫(yī)療程序以及侵入性操作等事件產生的一系列心理和生理反應[35]。CLS通過基于游戲護理、建立治療關系和個性化的心理護理,調節(jié)兒童痛苦,提供情感支持,鼓勵積極應對,緩解兒童和家庭因住院而產生的長期心理缺陷和創(chuàng)傷[26]。尤其是針對慢性疾病的兒童,CLS[4]通過對患有慢性疾病的兒童在醫(yī)療過程中早期護理干預,從而增加兒童及家庭對疾病認識、自我管理和自我效能,幫助他們建立必要的技能,提高他們的信心,以應對與病情相關的癥狀和疼痛,有利于培養(yǎng)兒童的復原力。生病住院、同伴分離、治療的不良反應不僅導致兒童學業(yè)落后,還帶來長期的認知挑戰(zhàn)和注意力困難,可能會對兒童的自我意識和社會關系產生有害和持久的影響,會使兒童疾病治愈后重返學校變得困難[36]。然而,CLS通過評估和預測患者和家庭的過渡需求,并提供個性化的循證干預措施(如應對技能教育、治療游戲、小組活動、同伴交流),以減少兒童社會孤立,確保兒童獲得從醫(yī)院到學校過渡所需的心理及社會支持,從而有助于兒童重返校園[4,26],并培養(yǎng)兒童的復原力,促進兒童最佳發(fā)育和心理健康成長。

4 啟示

綜上所述,美國的CLS具有較為成熟的認證方式和臨床實踐價值,為我國兒童醫(yī)療輔導的臨床實踐和CLS的培養(yǎng)提供借鑒。但與美國相比,目前,我國兒童醫(yī)療輔導的開展和CLS的培養(yǎng)面臨以下問題:(1)少數(shù)醫(yī)療機構開展了兒童醫(yī)療輔導相關活動并設置了兒童醫(yī)療輔導護士崗位,大多數(shù)醫(yī)療機構缺乏對兒童醫(yī)療輔導理念的理解和臨床實踐;(2)缺乏國家或政府層面認定的CLS認證機構,并且缺乏CLS的培訓基地、專家、培訓方式和考核方案;(3)需要明確CLS在各醫(yī)療機構的工作崗位職責和任務。為解決以上問題,首先,我國亟需加強醫(yī)療機構和大眾對兒童醫(yī)療輔導的認可和推廣;其次,需要有國家或政府對CLS的認證機構,培養(yǎng)專業(yè)的CLS,成立CLS協(xié)會,設立國家認可的培訓基地,完成認證考試和實習;最后,明確CLS在各醫(yī)療機構的工作職責和臨床實踐領域。