范丁方 熊紅萍，2▲ 陳斌斌 黃 琴 陳雅娟

癭病，是以頸前喉結兩旁結塊腫大為特征的疾病。“癭”字最早當是“賏”字，《說文解字》[1]云“癭，頸瘤也，從病嬰音”，“癭”與“嬰”同，意為繞，因似頸飾繞在頸部而生，狀如纓絡或櫻核而得名?，F(xiàn)代醫(yī)學中以甲狀腺腫大為主要表現(xiàn)的疾病，包括甲狀腺腫、自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺囊腫、甲狀腺癌等，與癭病相類似。水土環(huán)境，主要包括地理位置及水質、氣候、土壤等因素。我國地大物博，南北、東西地理環(huán)境差異大，部分疾病被認為有明顯的南北差異。不同地域間地理環(huán)境的不同，也決定了其經(jīng)濟、水土及生活人群生理、病理的差異。本文以水土環(huán)境為線索，探究癭病在疾病分布上的地域差異性及時代差異性，從而探討富碘中藥在癭病治療發(fā)展史中的變遷，增強醫(yī)者對患者疾病轉歸的認識，以及對富碘中藥合理使用的理解，以便更好地指導臨床工作。

1 癭病流行地區(qū)

對于癭病最早的認識可追溯到春秋戰(zhàn)國時期?！渡胶＝?jīng)》[2]曰：“天帝之山……有草焉……名曰杜衡，可以走馬，食之已癭。”該文首次記載了“癭”的病名。《山海經(jīng)·海外北經(jīng)》[2]還有對“拘癭國”的記載，如“拘癭之國，在其東，一手把癭。一曰利癭之國”，描述了當時位于東部的居民需用手托著大脖子的景象。其文以“癭”名國，足可見癭病流行范圍之集中、患病率之高，是地方性甲狀腺疾病的首次記載。《淮南子·地形訓》有許多關于地理環(huán)境與人類壽命、健康、形體的關系的論述，其中，“土地各以其類生……險阻氣多癭”在歷史記載中首次明確提到癭病與地勢的關系。中國古代癭病流行區(qū)域主要為山區(qū)及地勢險要之地，流行嚴重的地區(qū)有秦嶺-大巴山區(qū)、豫西山區(qū)、中條-王屋-太行山區(qū)、三峽地區(qū)、鄂西北山區(qū)、泰山-沂蒙山區(qū)等[3]。其中，秦嶺-大巴山區(qū)在中國歷史上可稱為地方性甲狀腺疾病流行之最，直到明清時期，大巴山區(qū)仍是“無一人無癭者”的景象。宋代詩人范成大在赴任四川制置使時途經(jīng)三峽地區(qū)，曾親眼看見當?shù)匕`病流行狀況，在《昭君臺》[4]寫道“三峽女子，十人九癭”“人人有癭如壺瓠”，在其所著的《吳船錄》[5]中也記載了從恭州（現(xiàn)重慶）至秭歸“人喜生癭，婦人尤多”的流行現(xiàn)象。宋代太醫(yī)院所著的《圣濟總錄》[6]也寫道“山居多癭頸，處險而癭也”。魏晉人士嵇康在《養(yǎng)生論》[7]中曾說：“齒居晉而黃，頸處險而癭，水土之使然也?！笨梢姡`疾的流行與山區(qū)地勢險要有著十分密切的聯(lián)系。

2 癭病與水土環(huán)境的關系

除了地勢險要以外，水質因素也與癭病的發(fā)病密切相關。早在戰(zhàn)國末年，人們就已經(jīng)認識到了癭病的發(fā)病與水質有關，如《呂氏春秋·季春》[8]云“輕水所，多禿與癭人”，指出了輕水質地區(qū)的人易罹患癭病。北魏地理學家酈道元在《水經(jīng)注·河水》[9]中提到大巴山的土谷中“有鹽井，吃之令人患癭疾”，認為癭病與長期飲用鹽井水相關。隋代巢元方在《諸病源候論》[10]中記載“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”，說明了癭病的發(fā)病與久居高山及飲用當?shù)厣饺嚓P。《諸病源候論》還指出癭病發(fā)病與飲沙水有關：“癭者……亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之?！泵鞔t(yī)家江瓘也在《名醫(yī)類案》提到汝州當?shù)乇伙L沙環(huán)繞，井中多沙，當?shù)厝孙嬘闷渌?，易生頸癭病。清代·沈金鰲在《雜病源流犀燭·頸項病源流》[11]中也說：“西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往生結囊如癭。”由此可見，地理環(huán)境、飲水是導致癭病發(fā)生的重要因素。

3 富碘中藥在癭病治療過程中的變遷

東漢時期的著作《神農本草經(jīng)》[12]記載“海藻，味苦，性寒。主治癭瘤結氣，頸核腫大，可破結散氣”，首先提出含碘中藥之海藻能夠治療甲狀腺疾病。晉隋唐時期是癭病方藥的匯集期，在此時期記載了大量治療癭病的富碘中藥。晉代葛洪就開始應用海藻、昆布等富碘中藥防治癭病。唐代孫思邈的《千金方》[13]系統(tǒng)總結了唐代以前的醫(yī)學成就，首次提出“五癭”之稱，并記錄了10 余首醫(yī)治癭病的方劑，其中多以海藻、昆布、海蛤及鹿靨為基礎進行加減。王燾在《外臺秘要》中針對癭病，記載了36 首內服治療的藥方，其中27首都以海藻、昆布等富碘中藥為主[14]。金代張從正在《儒門事親》中首次提倡人們要經(jīng)常食用海藻、海帶、昆布等海產(chǎn)植物，以作為防治癭病的辦法。研究[15]顯示，明代《普濟方》所記載的治療癭病的方劑共96 首，其中海藻、昆布為首選藥物，常用藥為木通、羊靨、海蛤殼、杏仁、肉桂、半夏、松蘿。還有一些現(xiàn)代仍在沿用的古方，如明代陳實功的《外科正宗》所記載的海藻玉壺湯，清代顧世澄的《瘍醫(yī)大全》所載的四海舒郁丸等，都是以富碘中藥為基礎治療癭病的。由此可見，古代醫(yī)家已經(jīng)認識到富碘中藥在癭病治療中發(fā)揮著重要作用。

在中國古代，癭病在空間分布上大致呈現(xiàn)出“山區(qū)多于平原，內陸多于沿?！钡奶攸c[3]。中國是四大農耕文明古國之一，而中原地區(qū)又是中國農耕文明的發(fā)源地，因而人們的飲食以“五谷、六畜”為主。此外，古代社會生產(chǎn)力水平低下，交通不利，沿海與內陸之間的商品流通較少，尤其是山區(qū)地形閉塞，交通更為落后，因而人們刀耕火種，從事山地墾殖，生產(chǎn)的糧食基本以自給自足為主，較少與外界進行物資交換，飲食結構較為單一，從食物中攝取的碘含量少，且除沿海地區(qū)可以就地取材使用含碘鹽以外，山區(qū)主要食用的是缺碘的巖鹽。雖然明代就開始出現(xiàn)鹵泊灘所產(chǎn)鍋巴鹽能有效防治陜南地區(qū)癭病的記載[16]，但在新中國成立之前，官府多將鹵泊灘土鹽視為“私鹽”，為維護官鹽系統(tǒng)而對其實行打壓、管制，使之難以流通，不能滿足人們的需求?？梢钥闯?，缺碘成為古代以地方性甲狀腺腫為主的癭病的主要發(fā)病原因，癭病在治療上使用富碘中藥與當時缺碘的大環(huán)境密切相關。關于富碘中藥，李時珍在《本草綱目》中提及癭病患者使用黃藥子酒時應“常把鏡自照，覺消即停飲”“以線逐日度之乃知其效也”，記載了富碘中藥的療程及療效觀察方法。然而除《本草綱目》外，其他古籍尚未有對其療效、療程、不良反應及藥物劑量調整的記載，因此，當時是否存在碘過量的問題值得商榷。

現(xiàn)代醫(yī)學快速發(fā)展，現(xiàn)已進入精準醫(yī)療的時代，因而對癭病除了癥狀、體征方面的了解外，還有更多關于實驗室、病理方面的了解?，F(xiàn)代社會環(huán)境亦發(fā)生了顯著變化，如經(jīng)濟發(fā)達、交通便利、碘鹽普及、物產(chǎn)資源流通方便等，使得癭病的疾病譜悄然發(fā)生改變。古籍中癭病主要被分為石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭、土癭、勞癭、憂癭等類型，從這些分類及命名方式不難看出當時的癭病主要表現(xiàn)出了以缺碘性甲狀腺腫為主要表現(xiàn)的疾病特點，而在現(xiàn)代，缺碘性甲狀腺腫的患病率顯著降低，其他甲狀腺疾病患病率升高。2020年發(fā)布的一項對我國31 個?。ㄊ?、自治區(qū)）共涉及78470 名參與者的橫斷面研究[17]流行病學證據(jù)表明，成人總體甲狀腺疾病患病率為50.96%，其中甲狀腺腫患病率僅為1.17%，而甲狀腺結節(jié)患病率為20.43%，亞臨床甲狀腺功能減退癥患病率為12.93%，甲狀腺功能減退癥及甲狀腺功能亢進癥患病率分別為1.02%、0.78%；甲狀腺過氧化物酶抗體（Thyroid Peroxidase Antibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（Thyroglobulin Antibody，TgAb）陽性率分別為10.19%、9.70%，自身免疫性甲狀腺炎患者比率也在增加。自1996 年起，中國實行全民食鹽加碘政策后，國民尿碘中位數(shù)已經(jīng)超過了碘足量水平[18]。一項回顧性研究[19]調查了1985年至2014年中國大陸實施全民食鹽碘化計劃前后甲狀腺腫的流行率，1996年之前和之后甲狀腺腫流行率分別為22.8%、12.6%，其中，1996 年之前甲狀腺腫在沿海和內陸的流行率分別為5.6%、24.0%，1996 年之后的流行率分別為12.0%、13.4%。食鹽碘化在一定程度上改善了內陸、山區(qū)的缺碘狀況，但同時亦因碘過量而導致了多種甲狀腺疾病的發(fā)生。滕曉春等[20]通過對盤山、彰武、黃驊這3 個不同的碘攝入量地區(qū)的居民進行5年具有前瞻性的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，碘超足量和碘過量可誘發(fā)和促進自身免疫性甲狀腺炎由隱性轉為顯性；缺碘所致的結節(jié)性甲狀腺腫患者增加碘的攝入量以后易發(fā)生甲狀腺功能亢進癥。2002年中國下調了食鹽中的碘含量后，流行病學調查顯示全國居民尿碘中位數(shù)有所下降，但仍處于碘超足量水平[18]?，F(xiàn)代觀點認為，碘與甲狀腺疾病之間呈現(xiàn)U型曲線關系，碘處于適量的水平才能保證甲狀腺的健康，缺碘或碘過量都會誘發(fā)和促進甲狀腺疾病的發(fā)生和發(fā)展[21]。

4 臨證使用富碘中藥的具體建議

古代癭病多為缺碘所導致的地方性甲狀腺腫，而現(xiàn)代隨著癭病疾病譜的改變，其所涉及的范圍更廣，除地方性甲狀腺腫之外，還包括甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺結節(jié)、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等甲狀腺疾病。因此，臨床上對于富碘中藥在甲狀腺疾病中的使用產(chǎn)生了分歧，部分學者認為富碘中藥易使部分甲狀腺疾?。ㄈ纾杭谞钕俟δ芸哼M癥）加重或復發(fā)而主張摒棄。然而，現(xiàn)代亦有研究[22]證實，富碘中藥復方可改善甲狀腺功能亢進癥大鼠的甲狀腺功能及甲狀腺形態(tài)，而非富碘中藥復方則無效，從而驗證了富碘中藥對甲狀腺功能亢進癥的有效治療作用。富碘中藥治療甲狀腺疾病，與單純碘劑不同，其還富有蛋白質、糖類等成分，且中藥復方成分復雜，碘可能與其他化學成分之間產(chǎn)生相互協(xié)同、相互拮抗作用而起效，并非僅靠其含碘成分[23]。因此，在治療甲狀腺疾病的過程中，醫(yī)者應遵循辨病與辨證相結合的原則，關注疾病發(fā)展、演變過程，結合現(xiàn)代醫(yī)療手段，合理使用含碘中藥?，F(xiàn)以甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺腫為例進行探討如下。

4.1 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥是甲狀腺腺體產(chǎn)生的甲狀腺激素過多而導致的甲狀腺毒癥?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）作為甲狀腺功能亢進癥的主要病因，約占85%[24]，其甲狀腺組織能過度吸收人體的碘，從而過度合成與釋放甲狀腺激素。富碘中藥在治療甲狀腺功能亢進癥中一直爭議頗多。一項關于國家已公開專利中治療甲狀腺功能亢進癥的中藥用藥規(guī)律的研究[25]表明，含碘中藥夏枯草、海藻、昆布的出現(xiàn)頻次分別位于第1 位、第4位及第6位，富碘中藥在治療甲狀腺功能亢進癥的過程中，仍被大量使用。但是，長期且大量應用富碘中藥，可能造成“脫逸”現(xiàn)象，進一步加重甲狀腺功能亢進[26]。目前，學術界基本形成了3種觀點：一是主張使用富碘中藥作為治療癭病的主要藥物，認為碘作為人體一種必備的微量元素，不僅可以抑制甲狀腺素的合成，也能抑制其釋放，可迅速降低血中甲狀腺素含量，有效緩解患者癥狀；二是將含碘中藥作為禁忌藥物處理，認為即使是含碘量較少的中藥，也超過有效的起始劑量，碘作為甲狀腺合成甲狀腺素的原料，補碘會加重患者的甲狀腺功能亢進，且碘蓄積在體內會增加甲狀腺功能亢進癥復發(fā)率[27]；三是根據(jù)病情辨證，主張使用含碘量較少的中藥（如香附、夏枯草、玄參、貝母等），認為碘含量較少的中藥可以同時起到消癭軟堅散結和平抑甲狀腺功能亢進的作用，可明顯改善患者癥狀，提高患者生活質量。近期有一項基于富碘中藥復方治療甲狀腺功能亢進癥有效性與安全性的Meta 分析研究[28]表明，在常規(guī)西藥治療基礎上聯(lián)合富碘中藥治療甲狀腺功能亢進癥，可有效調節(jié)患者甲狀腺激素水平，改善中醫(yī)證候，降低復發(fā)率及不良反應發(fā)生率。對于Graves 病的治療，更有專家共識[29]指出，不應“談碘色變”，建議富碘中藥治療Graves病的劑量為單藥15～30 g，在應用富碘中藥治療過程中應每2 w檢測一次甲狀腺功能，根據(jù)結果調整藥物用量及療程。綜上，甲狀腺功能亢進癥并不是富碘中藥的禁忌證，隨著現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)者應根據(jù)患者癥狀及體征，結合實驗室檢查結果，整體審查，四診合參，調整富碘中藥的用量，但如何根據(jù)患者檢查結果去把握劑量和療程，仍是一個富有挑戰(zhàn)、值得去深入研究的關鍵問題。

4.2 甲狀腺功能減退癥碘攝入過多或過少都會導致甲狀腺功能減退癥的發(fā)生。甲狀腺功能減退癥患者過量補碘，易誘發(fā)自身免疫性甲狀腺疾病。中醫(yī)論治甲狀腺功能減退癥多從脾腎不足著手。魏軍平教授根據(jù)甲狀腺功能將橋本甲狀腺炎分為初期、中期、后期，后期多為橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退癥，認為此期之治療以溫補脾腎為主，輔以含碘較少或不含碘的軟堅散結類中藥[30]。方邦江教授認為，橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退癥的治療，要慎用富碘中藥，可使用含碘量較少的中藥軟堅散結，促進甲狀腺素的合成，同時注重可調節(jié)自身免疫之中藥的使用[31]。長期大量應用富碘中藥治療甲狀腺功能減退癥，可使甲狀腺功能減退轉為甲狀腺功能亢進，故臨證應避免應用富碘中藥，可根據(jù)患者甲狀腺水平酌情選取低碘中藥。

4.3 甲狀腺腫碘攝入過多和碘缺乏都會導致甲狀腺腫的發(fā)生。碘缺乏是單純性甲狀腺腫的常見病因，故使用富碘中藥可糾正碘缺乏，有效地縮小甲狀腺體積。鞠竺洋等[32]通過采用富碘中藥對丙硫氧嘧啶致甲狀腺腫模型大鼠實驗研究發(fā)現(xiàn)，富碘中藥復方組能明顯改善甲狀腺濾泡形態(tài)，取得了確切療效。但在治療缺碘性甲狀腺腫的過程中，如長期、大量應用富碘中藥，會增加患者合并甲狀腺功能亢進癥的風險，還易致“高碘性甲狀腺腫”。因此，臨床治療中對于高碘所導致的甲狀腺腫，要避免使用富碘中藥；對于碘攝入不足所致的甲狀腺腫，可予富碘中藥進行治療，但必須動態(tài)監(jiān)測患者的尿碘水平及甲狀腺功能，根據(jù)病情變化靈活運用，只有在碘適量的水平才能減少甲狀腺腫的發(fā)生。

5 結語

中醫(yī)學在對癭病的認識方面經(jīng)歷了一個漫長的歷史時期，從最初對疾病的初步認識到現(xiàn)在理法方藥的逐漸完善，積累了豐富的治療經(jīng)驗，對現(xiàn)代甲狀腺疾病的治療具有一定的指導作用。但在癭病的診治中，醫(yī)者不可一味遵循古方，要結合疾病，重視水土環(huán)境因素在疾病發(fā)展中的作用，用發(fā)展的眼光看待疾病變化，辨病與辨證相結合，結合現(xiàn)代醫(yī)學技術，合理應用富碘中藥，更好地指導臨床治療，為患者制定個體化的診療方案。