康雁萍， 胡耀豪

（沈陽藥科大學(xué)生命科學(xué)與生物制藥學(xué)院藥理與毒理系，遼寧 沈陽 110016）

酒精性肝?。╝lcoholic liver disease， ALD）是中國常見的肝臟疾病之一［1］。過度飲酒會(huì)損傷肝臟及其功能，進(jìn)而導(dǎo)致ALD。ALD 最初表現(xiàn)為脂肪肝，之后可能逐漸發(fā)展為肝炎、肝纖維化和肝硬化，乃至肝癌［2］。目前，ALD 的主要治療措施是戒酒和營養(yǎng)支持，除對晚期患者實(shí)施肝移植外，尚無有效的治療手段和藥物［3］。因此，臨床迫切需要能有效治療ALD的藥物。

人體攝入的酒精超過70%都通過肝臟乙醇脫氫酶（alcohol dehydrogenase， ADH）-乙醛脫氫酶（aldehyde dehydrogenase， ALDH）途徑代謝，其中間產(chǎn)物乙醛毒性更強(qiáng)，可損傷肝臟。研究表明，酒精會(huì)導(dǎo)致肝臟氧化應(yīng)激及其相關(guān)炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。此外，酒精還會(huì)使肝臟星狀細(xì)胞活化，導(dǎo)致肝臟纖維化。這些生化過程在酒精性肝損傷中發(fā)揮重要作用［4］。

ALD 患者易出現(xiàn)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，這會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)肝臟對酒精毒性的易感性［5］。ALD 患者也更容易出現(xiàn)維生素缺乏，其可能加劇酒精對上述生化過程的影響，促進(jìn)疾病的發(fā)展。長期飲酒引起的維生素缺乏也與酒精影響維生素的吸收、活化、利用、儲(chǔ)存及排泄有關(guān)。

近年來，人們對ALD 中維生素重要性的認(rèn)識顯著提高。補(bǔ)充維生素對緩解ALD 具有積極作用，并可能成為預(yù)防或治療ALD的重要手段。

1 維生素與ALD

1.1 酒精對維生素A 穩(wěn)態(tài)的影響 維生素A 的代謝途徑與乙醇類似，視黃醇可在胞質(zhì)醇脫氫酶和醛脫氫酶的催化下氧化為視黃醛和維生素A 的活性形式視黃酸（retinoic acid， RA）。乙醇和乙醛可與視黃醇和視黃醛競爭成為醇脫氫酶和醛脫氫酶的底物，阻礙視黃醇的代謝［6］。

維生素A 主要以視黃酯的形式儲(chǔ)存在肝臟中，飲酒會(huì)誘導(dǎo)維生素A 從肝臟向肝外組織轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致維生素A 缺乏，RA 在其中可能起著“反饋信號”的作用，通過RA 受體及視黃素X 受體調(diào)節(jié)基因表達(dá)［6］。酒精動(dòng)員維生素A 的機(jī)制仍未得到完全闡明，酒精誘導(dǎo)視黃醇結(jié)合蛋白表達(dá)增加，刺激視黃酯的水解和抑制視黃醇的酯化是其可能的原因［6］。長期飲酒也可能通過降低RA 水平，干擾脂肪的代謝［7］。長期飲酒還會(huì)誘導(dǎo)肝臟細(xì)胞色素P450 2E1 表達(dá)，增加維生素A 分解代謝，產(chǎn)生極性RA 代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡［6-7］。

酒精性肝損傷與維生素A 穩(wěn)態(tài)有關(guān)，維持維生素A 穩(wěn)態(tài)對ALD 有積極意義，但需注意高劑量維生素A反而會(huì)加重肝臟的損害［8］。

1.2 維生素B1缺乏對神經(jīng)系統(tǒng)的影響 維生素B1是重要輔酶焦磷酸硫胺素的前體。長期飲酒或急性酒精中毒通過影響維生素B1的吸收、代謝和儲(chǔ)存導(dǎo)致維生素B1缺乏。維生素B1缺乏可能通過擾亂大腦對葡萄糖的利用，導(dǎo)致韋尼克腦?。╓ernicke encephalopathy， WE）的發(fā)生［9］，若沒有及時(shí)治療，還會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為高致殘率、可致命的韋尼克-科爾薩科夫綜合征（Wernicke-Korsakoff syndrome）［10］。在臨床中，維生素B1缺乏所致的WE 還難以被準(zhǔn)確診斷，而維生素B1無明顯毒性，補(bǔ)充維生素B1的潛在獲益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)，因此及時(shí)補(bǔ)充B族維生素預(yù)防WE需要重點(diǎn)考慮。目前，在維生素B1的使用上缺乏循證醫(yī)學(xué)支持的方案，一般推薦腸道外高劑量給藥［9-10］。

1.3 維生素B3與ALD 的關(guān)系 維生素B3一般指煙酸（nicotinic acid， NA）、煙酰胺（nicotinamide， NAM）及其類似物，如煙酰胺核苷（nicotinamide riboside，NR）和煙酰胺單核苷酸（nicotinamide mononucleotide， NMN）。乙醇在體內(nèi)的主要代謝都依賴煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide，NAD）還原。過度飲酒使肝臟總NAD 水平和NAD+/NADH 比率降低，抑制線粒體的三羧酸循環(huán)和脂肪酸β-氧化，還會(huì)影響糖酵解、糖異生和表觀遺傳調(diào)控等生理過程［11-13］。

大量研究表明NAD+前體可減輕酒精性肝損傷。早期研究顯示，補(bǔ)充NAM 可緩解急性酒精引起的血清乳酸/丙酮酸比值升高，提示其可逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞的高還原狀態(tài)［14］。補(bǔ)充NA 可提高NAD+和NADH 水平，改善脂質(zhì)代謝，但并不改變酒精影響的NAD+/NADH比率［11，13］，提示維生素補(bǔ)充需配合戒酒才能發(fā)揮更好療效。NR 除了通過增加NAD+水平外，還可通過激活蛋白磷酸酶1（protein phosphatase 1， PP1）-DNA依 賴性 蛋白激 酶（DNA-dependent protein kinase，DNA-PK）-上游刺激因子1（upstream stimulatory factor 1， USF1）信號通路，改善脂質(zhì)代謝［15］。

N-煙酰胺甲基轉(zhuǎn)移酶（N-nicotinamide methyltransferase， NNMT）通過消耗甲基供體催化NAM 降解。肝臟NNMT過表達(dá)可導(dǎo)致總NAD 和S-腺苷甲硫氨酸（S-adenosylmethionine， SAM）水平降低，在酒精性脂肪肝中起著重要作用，但未有明確證據(jù)表明抑制NNMT 對ALD 具有治療作用［16］。煙酰胺磷酸核糖基 轉(zhuǎn) 移 酶（nicotinamide phosphoribosyltransferase，NAMPT）是NAD 補(bǔ)救合成途徑的限速酶。NAMPT的抑制及其介導(dǎo)的NAD+合成紊亂有助于非酒精性脂肪肝的發(fā)展，但在ALD 發(fā)展中的作用仍不清楚。過表達(dá)NAMPT 可提高肝臟NAD+水平，減輕酒精對肝臟的損傷，而這種作用可能是由沉默信息調(diào)節(jié)因子1（silent information factor 1， SIRT1）介導(dǎo)［12］。NR也可通過提高NAD+水平增強(qiáng)SIRT1和過氧化物酶體增殖物激活受體γ 輔激活因子1α 活性，逆轉(zhuǎn)酒精誘導(dǎo)的肝損傷［17］。

1.4 維生素B6對酒精中毒的作用 吡哆醛5'-磷酸酯（pyridoxal 5'-phosphate， PLP）是維生素B6的活性形式。PLP 是同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）代謝酶的輔酶，PLP 缺乏可導(dǎo)致Hcy 積累及谷胱甘肽（glutathione， GSH）生成減少，加重酒精誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激損傷。乙醛可與氨基形成席夫堿縮合產(chǎn)物（Schiff base conjugates），從而產(chǎn)生細(xì)胞毒性，而PLP可以和乙醛競爭蛋白質(zhì)上的氨基，維持肝細(xì)胞的活力［18］。在體外實(shí)驗(yàn)中，吡哆醇和PLP 能緩解因維生素B6缺乏導(dǎo)致的乙醛對肝細(xì)胞毒性的增強(qiáng)［19］。雖然補(bǔ)充維生素B6是ALD 常規(guī)治療的一部分，但補(bǔ)充維生素B6或PLP 能否減輕酒精誘導(dǎo)的臟器損傷還需要進(jìn)一步研究。

美他多辛由焦谷氨酸和吡哆醇1∶1 組成。焦谷氨酸可轉(zhuǎn)化為GSH，促進(jìn)腺苷酸的從頭合成從而提高ATP 水平。吡哆醇可加速酒精的體內(nèi)消除，防止乙醛導(dǎo)致的ATP 水平下降。焦谷氨酸和吡哆醇還具有協(xié)同作用，血藥濃度和分布優(yōu)于兩者單獨(dú)用藥［20］。美他多辛還能通過維持ADH 活性、防止肝臟脂肪變性和抑制炎癥反應(yīng)等，減輕酒精性肝損傷［20-21］。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，美他多辛能防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)ATP 水平下降，增加額頂葉皮層γ-氨基丁酸釋放和紋狀體多巴胺水平，具有拮抗酒精的運(yùn)動(dòng)興奮作用，在一些國家已作為ALD的輔助治療藥物［20-21］。

1.5 酒精對葉酸和維生素B12的影響 葉酸是一碳單位轉(zhuǎn)移的輔助因子，對核酸合成和多種生物物質(zhì)的甲基化十分重要。維生素B12作為蛋氨酸合酶（methionine synthase， MS）的輔酶，也在葉酸循環(huán)中具有重要作用。

酒精干擾葉酸代謝具有復(fù)雜的作用機(jī)制。長期飲酒使肝臟葉酸水平降低，干擾DNA 甲基化，影響基因表達(dá)調(diào)控，還會(huì)抑制MS 和蛋氨酸腺苷轉(zhuǎn)移酶，干擾Hcy 代謝，導(dǎo)致甲基供體SAM 水平降低，Hcy 水平上升［22-24］。酒精還可能通過降低維生素B12水平，損害MS 活性，導(dǎo)致Hcy 積累［22，24］。Hcy 可通過誘導(dǎo)氧化性肝損傷、脂肪變性和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，促進(jìn)ALD的發(fā)展［25］。Hcy 積累、S-腺苷同型半胱氨酸（S-adenosyl homocysteine， SAH）水平上升和SAM/SAH 比率減小表明肝臟甲基化能力減弱，這會(huì)導(dǎo)致核苷酸失衡，增加細(xì)胞凋亡［22-23，26］。在ALD 中，酒精通過與肝臟葉酸、維生素B12和蛋氨酸代謝復(fù)雜的相互作用，促進(jìn)ALD的發(fā)展［22-25］。

維持葉酸穩(wěn)態(tài)和正常蛋氨酸代謝對改善ALD至關(guān)重要。在動(dòng)物模型中，葉酸可改善酒精擾亂的葉酸代謝，緩解酒精誘導(dǎo)的肝臟損傷［27］。聯(lián)合運(yùn)用葉酸和維生素B12可防止Hcy積累，降低氧化應(yīng)激，減輕肝臟損傷［28］。

1.6 維生素C、E 抗肝臟氧化應(yīng)激 維生素C 和維生素E 是人體重要的抗氧化劑，而酒精介導(dǎo)的氧化應(yīng)激在ALD 中具有重要作用，以往的許多研究都期望通過補(bǔ)充抗氧化劑改善和治療ALD。

酒精可誘導(dǎo)肝臟脂質(zhì)過氧化和氧化應(yīng)激，而補(bǔ)充維生素C 可抵抗這種作用，有助于改善酒精引起的氧化損傷［29］。維生素C 是指南中強(qiáng)調(diào)ALD 患者需要補(bǔ)充的維生素之一［1］。維生素C 通過增加受酒精抑制的GSH 依賴性酶（GSH 過氧化物酶和GSH 還原酶）的活性，清除過氧化物，增加GSH水平，發(fā)揮抗氧化作用［29-30］；還可能通過抑制腸道菌群過度生長和降低腸道屏障通透性，降低核因子κB 介導(dǎo)的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，減輕酒精性肝纖維化［31］。

維生素E 缺乏會(huì)增加肝臟對酒精的敏感性，可能是酒精誘導(dǎo)肝臟氧化應(yīng)激的因素之一［32］。在臨床研究中，維生素E 可降低與肝纖維化分期相關(guān)的血清透明質(zhì)酸水平，提示其可能防止肝臟纖維化［33］。這種作用與抑制酒精誘導(dǎo)的轉(zhuǎn)化生長因子β 表達(dá)和肝臟星狀細(xì)胞激活有關(guān)［31，34］。然而，維生素E并未改善ALD 患者的肝功能，在ALD 中的作用仍然存在爭議［33］。

在ALD 患者中，維生素對患者的長期生存率沒有影響［32-33］。這可能是劑量不足或肝臟對持續(xù)的氧化應(yīng)激或抗氧化治療產(chǎn)生了適應(yīng)，并且除了氧化應(yīng)激外，還存在其他機(jī)制參與疾病發(fā)展［35］。

1.7 維生素D 對酒精損傷的肝臟具有潛在保護(hù)作用 維生素D 參與骨骼生長、細(xì)胞增殖、凋亡、分化和免疫等許多生物功能的調(diào)節(jié)［5］。大部分ALD 患者都存在維生素D 缺乏的現(xiàn)象，維生素D 缺乏可能對ALD 的發(fā)展具有促進(jìn)作用［5，36］。維生素D 缺乏促進(jìn)了肝臟炎癥反應(yīng)，提高了氧化應(yīng)激水平，進(jìn)而加重酒精性肝損傷［37］。1α，25-二羥基維生素D3是維生素D的活性形式，補(bǔ)充1α，25-二羥基維生素D3可降低酒精誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激和晚期糖基化終產(chǎn)物，緩解肝臟損傷［38］。核因子E2 相關(guān)因子2（nuclear factor E2-related factor 2， NRF2）是抗氧化應(yīng)激的重要轉(zhuǎn)錄因子，維生素D 可通過誘導(dǎo)NRF2 上調(diào)ALDH2，促進(jìn)乙醛解毒和酒精代謝，同時(shí)ALDH2 上調(diào)也有利于NRF2的表達(dá)，維生素D-NRF2-ALDH2軸間存在著正反饋調(diào)節(jié)機(jī)制［39］。這些證據(jù)表明維生素D 對酒精損傷的肝臟具有潛在保護(hù)作用，然而維生素D 在ALD發(fā)生發(fā)展中的具體作用還不清楚，需要進(jìn)一步研究。

2 維生素治療ALD的探討

《酒精性肝病防治指南（2018年更新版）》中提出了ALD的治療原則：戒酒和營養(yǎng)支持，緩解已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良，對癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥［1］。除了蛋白質(zhì)和能量缺乏外，維生素缺乏在ALD 的發(fā)病機(jī)制和發(fā)展過程中具有重要的作用，并且會(huì)加重酒精的肝毒性和誘發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥。該指南也指出，ALD 患者需要注意維生素的補(bǔ)充［1］。然而，維生素是否對ALD 具有治療作用仍然存在爭議。

均衡是營養(yǎng)學(xué)原則之一，維生素?cái)z入過量或不平衡可能對身體有害，如長期大劑量補(bǔ)充NAM 會(huì)消耗大量SAM，導(dǎo)致Hcy 水平升高，從而干擾蛋氨酸代謝［40］；過量補(bǔ)充葉酸可能會(huì)掩蓋維生素B12的缺乏及引起鋅的缺乏［41］。但鑒于ALD缺乏治療手段且預(yù)后較差，高劑量的維生素或許是ALD的潛在治療方法。目前，該方面的研究尚有所欠缺，宜選取安全性高并在基礎(chǔ)研究中有突出藥理作用的維生素進(jìn)行進(jìn)一步研究。

維生素A 的肝臟毒性可被乙醇增加，因此不宜對ALD 患者使用過高劑量［8］。維生素D 過量會(huì)導(dǎo)致中毒，對合并膽汁淤積或口服禁忌患者推薦基礎(chǔ)使用量為每日靜注200 IU，但使用量可能不足［42］，一些ALD 患者需要使用較高治療劑量的維生素D［5，36-38，43］（表1）。ESPEN 微量營養(yǎng)素指南（2022）建議維生素D 腸外200 IU/d，腸內(nèi)則提高到1 000 IU/d，在慢性肝病等維生素D 反復(fù)缺乏的情況，還可升至4 000~5 000 IU/d，并建議持續(xù)使用2 個(gè)月［44］。該指南可作為現(xiàn)今臨床基礎(chǔ)使用量的參考依據(jù)。維生素E 等抗氧化物在隨機(jī)對照研究中，對ALD 患者的長期生存率無影響［33，35］，高劑量應(yīng)用潛力較小，與其它藥物聯(lián)用是其研究方向之一。維生素B1、B3和葉酸的毒副作用較小，具有開發(fā)高劑量治療的潛力。維生素B3是NAD+的前體，增加NAD+能加速ADH 和ALDH 酶系統(tǒng)對乙醇的代謝，其對乙醇的解毒機(jī)制明確。多項(xiàng)研究已顯示維生素B3對實(shí)驗(yàn)性酒精性肝損傷具有治療作用［12-16］。然而補(bǔ)充NAD+卻未能提高NAD+/NADH 比率，這是否降低對ALD 的治療效果，還需進(jìn)一步研究。NAD+前體中，高劑量NA 可導(dǎo)致臉紅等不良反應(yīng)，而NR 和NMN 不良反應(yīng)較小，具有高劑量應(yīng)用的潛力。在早期研究中，對健康成年人給予多種維生素，并未觀察到有加速乙醇代謝的作用，NAD+前體劑量不足可能是其中的原因（表1）［45］。研究顯示，維生素B3還具有多種對ALD 有利的作用［15，46］，對已經(jīng)戒酒的ALD 患者或許可產(chǎn)生額外的益處。

3 維生素治療ALD的前沿研究

腸道及其微生物群在ALD中的作用越來越受到人們的關(guān)注，維生素可能通過影響腸道及其微生物群，緩解或治療ALD。NA 可降低腸腔乙醛水平，上調(diào)腸上皮ALDH基因表達(dá)，對腸道乙醛代謝具有調(diào)節(jié)作用［46］。NA 還通過減少腸道內(nèi)毒素的產(chǎn)生，改善腸道屏障功能來抑制酒精誘導(dǎo)的內(nèi)毒素血癥和肝臟炎癥，上調(diào)低氧誘導(dǎo)因子1α 和過氧化物酶體增殖物激活受體α 可能是NA 對腸-肝軸產(chǎn)生有利影響的分子機(jī)制［46］。NR 可改善酒精導(dǎo)致的胃腸道菌群改變，恢復(fù)膽汁酸水平，這可能是NR 減輕酒精性肝損傷的機(jī)制之一［15］。目前，對酒精誘導(dǎo)的維生素缺乏在腸-肝軸中的作用未有明確認(rèn)識，特別是補(bǔ)充維生素對ALD患者腸-肝軸的影響還缺乏研究。

肌肉減少癥是ALD 較為常見的并發(fā)癥，對ALD患者的生活質(zhì)量和生存率具有不利影響，酒精和肝臟損傷都是導(dǎo)致肌肉減少癥的誘因［47］。維生素D 可通過抑制肌肉萎縮相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的活性、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和調(diào)節(jié)線粒體功能增強(qiáng)骨骼肌，當(dāng)血清25-羥基維生素D<30 μg/L 時(shí)，維生素D 可劑量依賴性地增強(qiáng)肌肉力量［48］。缺乏維生素D 的ALD 患者補(bǔ)充維生素D 可防止肌肉減少癥的發(fā)生，但運(yùn)用高劑量維生素D 或?qū)Σ蝗狈S生素D 的患者補(bǔ)充維生素D 是否有助于緩解或治療肌肉減少癥仍有待研究。NAD+的穩(wěn)態(tài)受到干擾是惡病質(zhì)肌肉減少癥的發(fā)病機(jī)制之一，表現(xiàn)為NAD+生物合成改變、線粒體功能受損及肌肉蛋白合成減少［49］。維生素B3對肌肉和肝臟的作用表明其在緩解和治療ALD患者的肌肉減少癥方面具有潛力。其他維生素在肌肉減少癥的作用研究較少，特別對ALD 中肌肉的作用缺乏相關(guān)研究。有證據(jù)顯示，補(bǔ)充維生素和支鏈氨基酸配合適當(dāng)鍛煉對緩解肝病患者的肌肉減少有利，然而目前還缺乏營養(yǎng)補(bǔ)充改善患者長期生存率的有力證據(jù)［50］。此外，ALD 誘導(dǎo)肌肉減少的病理生理機(jī)制并不清晰，有必要加強(qiáng)相關(guān)研究，使?fàn)I養(yǎng)補(bǔ)充更科學(xué)合理，以發(fā)揮更好的治療作用。

4 總結(jié)

補(bǔ)充缺乏的維生素是目前ALD 的治療方法之一，但判斷患者缺乏哪些維生素仍是臨床一大難題。由于復(fù)合維生素風(fēng)險(xiǎn)低，可對營養(yǎng)不良的ALD 患者補(bǔ)充復(fù)合維生素。然而，臨床對維生素的關(guān)注程度較低，補(bǔ)充維生素對疾病的預(yù)后是否確實(shí)改善，還未有深入研究。在過去，維生素治療ALD 的臨床研究偏重于維生素C、維生素E 等抗氧化劑，且缺乏高質(zhì)量、多中心的循證醫(yī)學(xué)研究，限制了維生素在ALD中的應(yīng)用。隨著人們對維生素在ALD中的作用有了更深的理解，未來的臨床研究可擴(kuò)展到其他維生素，并在兼顧安全性的前提下研究高劑量維生素對ALD的治療作用。通過本文的分析觀察，B族維生素有較高的應(yīng)用潛力，也是ALD 診療指南強(qiáng)烈建議補(bǔ)充的維生素［1，51］。目前已開展稍高劑量維生素D（1 000 IU/d）治療ALD 的小規(guī)模研究，并顯示對完全戒酒的ALD 患者具有一定的長期臨床益處［52］。綜上所述，開發(fā)高劑量維生素治療ALD 是未來的研究方向之一。