王術(shù)芳

急腹癥發(fā)病急，需要立即治療。從患者本身來(lái)講，持續(xù)性的腹痛，突然發(fā)生的劇烈腹痛立即就醫(yī)，一般急診科就診較多。那么，醫(yī)生如何能在盡早時(shí)間診斷明確呢？

首先，患者就診會(huì)有明確的主訴，腹痛的性質(zhì)、位置、時(shí)間，是否有緩解或者加重；伴有的癥狀，如惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、是否排氣等；如果是女性，月經(jīng)是否正常，不正常及具體情況等，醫(yī)生要詢(xún)問(wèn)病史和發(fā)病過(guò)程。問(wèn)診后進(jìn)行體格檢查和輔助檢查。

體格檢查

首先是查看生命體征，血壓、心率、血氧飽和度、呼吸情況，可直接為醫(yī)生的診斷提供關(guān)鍵信息。例如，患者是外傷來(lái)診，這時(shí)候血壓偏低，心率快，呼吸急促，應(yīng)首先考慮是否存在出血性休克，盡快查找出血臟器，為患者提供盡早急診手術(shù)搶救的機(jī)會(huì)，與時(shí)間搶奪生命。同樣，育齡女性腹痛來(lái)診，月經(jīng)不規(guī)律，有性生活史，生命體征同樣不平穩(wěn)，首先要排除宮外孕破裂出血。

全身情況患者的面容和精神狀態(tài)有助于判斷病情。如腹腔臟器出血的患者會(huì)出現(xiàn)面色蒼白，腹膜炎的患者會(huì)面容痛苦而且不敢伸直身體，膽總管結(jié)石的患者出現(xiàn)黃疸。

腹部查體急腹癥體格檢查主要檢查部位是腹部，分為以下幾個(gè)步驟。

視診包括腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波。腹部外傷可見(jiàn)腹壁缺損、腹腔臟器外露、傷口溢血溢液，腹部閉合性損傷皮膚淤血瘀斑處往往提示損傷臟器所在，腹壁出現(xiàn)Grey-Turner征或Cullen征常提示重癥胰腺炎，全腹部膨隆可見(jiàn)于腹腔大量積液、腸梗阻等。

聽(tīng)診腸鳴音對(duì)診斷很重要，主要包括腸鳴音與腹部血管雜音。消化道出血、機(jī)械性腸梗阻往往可聞及腸鳴音活躍，一旦出現(xiàn)腸鳴音消失，往往提示已經(jīng)發(fā)生腸壞死或彌漫性腹膜炎，如消化道穿孔引起的腸麻痹等較嚴(yán)重的情況；中腹部的收縮期噴射性血管雜音常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。腸鳴音存在，即使亢進(jìn)，說(shuō)明腸道血供仍好。

觸診患者仰臥，腿彎曲，用一個(gè)手指指出疼痛部位，以利于縮小鑒別診斷范圍。觸診從腹痛最遠(yuǎn)的部位開(kāi)始，逐漸移近腹痛部位。如果有壓痛、肌緊張和反跳痛，說(shuō)明有腹膜炎，提示炎癥感染至壁腹膜。外科急腹癥的腹膜刺激征較內(nèi)科急腹癥明顯，有擴(kuò)大傾向，患者腹痛拒按，當(dāng)出現(xiàn)Murphy征陽(yáng)性時(shí)常提示存在急性膽囊炎；如果是急性闌尾炎，患者一般覺(jué)得是肚臍周?chē)弁矗t(yī)生一般會(huì)觸診到右下腹疼痛；出現(xiàn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛常提示急性闌尾炎；高度肌緊張一般多見(jiàn)于胃和十二指腸潰瘍穿孔。如觸診腹痛程度無(wú)明顯變化者，則常常是腹腔外疾病所致腹痛，例如胸膜炎、下壁心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒等。

叩診包括肝、脾、腎、膀胱叩診及移動(dòng)性濁音，相應(yīng)器官疾病可表現(xiàn)出對(duì)應(yīng)臟器體表處叩擊痛，移動(dòng)性濁音的存在提示腹腔大量積液或積血。如果有腫瘤，叩診會(huì)顯示實(shí)音，鼓音提示有氣體和腸袢。肝濁音界消失表明可能有穿孔。肝區(qū)叩痛陽(yáng)性對(duì)肝膿腫有一定的提示意義。

直腸／陰道檢查

直腸指診對(duì)診斷急腹癥有著無(wú)法替代的價(jià)值。急腹癥患者接受直腸指檢時(shí)，醫(yī)生會(huì)觀察指套上的糞便和色澤，有無(wú)血液；退出指套時(shí)若發(fā)現(xiàn)鮮血，結(jié)合劇烈腹痛的病史，應(yīng)警惕發(fā)生腸壞死。對(duì)結(jié)直腸梗阻的患者，指診有時(shí)可以直接發(fā)現(xiàn)直腸癌或糞塊嵌頓，迅速明確病因。對(duì)疑有婦產(chǎn)科急癥的患者，應(yīng)及時(shí)行專(zhuān)科體檢。婦科雙合診可判斷子宮肌雙附件大小，有無(wú)盆腔炎性或占位性病變，有助于及時(shí)診斷盆腔炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位、異位妊娠等常見(jiàn)疾病。通過(guò)陰道后穹隆穿刺抽得不凝血，強(qiáng)烈提示腹腔內(nèi)出血，往往是急診剖腹探查的指征。

輔助檢查

通過(guò)病史和查體得出第一印象后，為了進(jìn)一步驗(yàn)證初步判斷的結(jié)果，一般要進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查。急腹癥一般發(fā)生、發(fā)展較為迅速，特別是外科急腹癥，手術(shù)常為其有效治療方案，既要求快速而全面完善檢查，又要求避免因檢查耗時(shí)過(guò)久而延誤病情，喪失救治機(jī)會(huì)。因此醫(yī)師需要把握好檢查的項(xiàng)目并做好救治準(zhǔn)備。輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及診斷性穿刺檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查①血常規(guī)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和不同分類(lèi)升高，提示有感染；紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容降低，提示有出血。②淀粉酶。血淀粉酶／尿淀粉酶或者腹腔穿刺抽液有淀粉酶，提示有胰腺炎。③血HCG。該檢測(cè)如結(jié)果升高，提示存在妊娠，已婚患者突發(fā)腹痛／貧血的表現(xiàn)，以及影像學(xué)檢查子宮內(nèi)無(wú)胚胎組織，有助于判斷異位妊娠。④血?dú)夥治?。堿剩余、pH值和血清乳酸的檢測(cè)對(duì)休克和腸缺血的診斷很有意義。特別是血清乳酸水平，是急腹癥診斷過(guò)程中一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行和實(shí)用的方法。

尿液分析尿液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示尿路感染，出現(xiàn)紅細(xì)胞提示有腫瘤或者結(jié)石；尿膽紅素陽(yáng)性表明有梗阻性黃疸；尿膽色素原測(cè)定用于急性卟啉病的診斷；尿定性分析用于輸尿管結(jié)石、尿路感染、酮癥酸中毒的診斷。

影像學(xué)檢查

腹部立位X線平片膈下是否有游離氣體，被推薦為胃腸道穿孔的首選檢查；腹部平片發(fā)現(xiàn)高密度鈣化灶，有助于腎、輸尿管結(jié)石，胰管結(jié)石，胰腺炎及小部分膽囊結(jié)石的診斷。懷疑腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤，在無(wú)腸絞窄、腹膜炎的情況下可行鋇灌腸X線照片。

超聲可作為急腹癥初始診斷和篩查的優(yōu)選工具。超聲可用于急性闌尾炎、膽石癥、急性膽囊炎、泌尿系結(jié)石、急性胰腺炎、腹腔實(shí)質(zhì)性器官破裂／腫塊、腹腔內(nèi)膿腫、宮外孕、卵巢扭轉(zhuǎn)等疾病的初步診斷。還可以用于腹腔積液和積血的定量和定位，協(xié)助腹腔穿刺引流。還有助于對(duì)腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈血栓形成或栓塞、血管畸形等的診斷，以及下腔靜脈血管內(nèi)容量的評(píng)估。

CT及MRI雖然X線片及超聲常作為首選檢查，但當(dāng)實(shí)質(zhì)器官破裂出血、急性重癥膽管炎、重癥胰腺炎、腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層等疾病或急需準(zhǔn)確判斷腹腔臟器病變的部位、范圍、程度時(shí)，應(yīng)在病情允許下第一時(shí)間行腹部CT檢查或結(jié)合使用MRI。CT及MRI有很高的敏感性與準(zhǔn)確性，幾乎可用于所有急腹癥患者，不論是實(shí)質(zhì)臟器的破裂、出血、感染，還是空腔臟器的穿孔、梗阻均有很高的診斷價(jià)值。急性胰腺炎時(shí)可顯示胰腺的腫脹程度，胰腺導(dǎo)管有無(wú)擴(kuò)張，胰腺周?chē)袩o(wú)滲出，胰管有無(wú)結(jié)石。

CT血管造影可清晰顯示各部位血管細(xì)節(jié)及病變與血管關(guān)系，具有無(wú)創(chuàng)和操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，在腸系膜上動(dòng)靜脈栓塞缺血、主動(dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈瘤及消化道出血等疾病方面具有重要價(jià)值。

其他檢查

腹腔診斷性穿刺是外科急腹癥中常用的診斷方法，尤其適用于閉合性腹部損傷患者。當(dāng)抽出物為不凝固的血液、膿液、胃腸內(nèi)容物（食物殘?jiān)?、膽汁、糞汁等），常提示腹腔出血、腹膜炎或腹腔膿腫、膽漏或消化道穿孔；而腹水淀粉酶高多為出血壞死性胰腺炎。穿刺液涂片有助于鑒別原發(fā)和繼發(fā)性腹膜炎。

內(nèi)鏡檢查是診斷消化道病變常用的一種檢查，可以判斷消化道出血的部位和性質(zhì)，還可以用來(lái)止血。急性膽管炎時(shí)還可以用來(lái)放支架，進(jìn)行膽管內(nèi)減壓，避免進(jìn)行急診手術(shù)。