付立功 陳連旭

肩關節(jié)痛是繼下腰痛、膝關節(jié)痛之后第三最常見的骨骼肌肉癥狀，其病因非常多，包括肩周炎、肩袖損傷、肩關節(jié)不穩(wěn)、盂唇損傷、鈣化性肌腱炎等。部分患者由于疼痛癥狀較重，影響日常生活或者長期不愈，才到醫(yī)院進行檢查，結果發(fā)現(xiàn)是肩袖損傷。肩袖損傷經(jīng)常得不到有效診斷，多被誤診為肩周炎。

肩袖損傷的病因

肩袖損傷是一種肩關節(jié)的常見疾病，多見于60歲以上的老人。據(jù)統(tǒng)計，60歲以上老人肩袖損傷發(fā)病率為40%，80歲以上老人的發(fā)病率為62%。年輕患者在做需要極度外展肩關節(jié)的運動中容易損傷肩袖，如自由泳、仰泳、舉重、羽毛球等運動。

肩袖是指形似“袖口”樣包繞肩關節(jié)的一組肌腱，包括肩胛下肌、岡上肌、岡下肌及小圓肌，起自肩胛骨，止于肱骨大、小結節(jié)。其作用是外展、外旋、內(nèi)旋肩關節(jié)；保持肩關節(jié)周圍肌肉力量平衡；牽拉肱骨頭，保持肱盂關節(jié)穩(wěn)定。

肩袖損傷根據(jù)損傷累及肌腱全層的程度，分成部分損傷、全層損傷。是一種逐漸進展的疾病，最開始表現(xiàn)為肌腱炎，逐漸進展為肌腱變性和部分損傷，最終發(fā)展成全層撕裂。目前肩袖損傷的發(fā)病機制仍然存在爭議，可大致分成內(nèi)源性、外源性和創(chuàng)傷三類。內(nèi)源性因素包括年齡以及重復動作過度使用，造成肩袖退行性損傷；外源性因素為某些解剖因素異常致使喙肩弓下間隙狹窄或肩關節(jié)內(nèi)撞擊，反復撞擊、磨損所致；創(chuàng)傷包括不慎摔倒時手部撐地或外力撞擊肩關節(jié)所致。

肩袖損傷的癥狀及影響

肩袖損傷可以無任何癥狀，或只表現(xiàn)為輕度不適；部分患者表現(xiàn)為肩關節(jié)疼痛。疼痛位置多在肩關節(jié)前外側，并沿著上臂向下放射，指向三角肌止點。為鈍痛或鉆心樣疼痛，且缺乏具體的發(fā)作時間，只能指出發(fā)作在幾周或幾個月之前。一些伸上臂的動作（如伸出車窗拿東西）或夜間拽被子可能會加重疼痛。另一個特點是夜間疼痛較劇烈，嚴重的導致無法入睡。其他癥狀包括無力、肩關節(jié)僵硬、摩擦音和肩關節(jié)不穩(wěn)等。

肩袖損傷還可以造成肩關節(jié)骨關節(jié)炎，且一旦發(fā)生無法逆轉。肩袖損傷破壞了肩關節(jié)周圍肌肉的力量平衡，導致向上力量相對增高，肱骨頭向上移位，增加關節(jié)磨損；導致關節(jié)腔與肩峰下間隙相通，關節(jié)液漏出，關節(jié)內(nèi)壓力降低；同時關節(jié)內(nèi)積液成分發(fā)生改變，致使關節(jié)內(nèi)軟骨的萎縮變性。上述因素都會導致肩關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生。

肩袖損傷隨著時間增加會逐漸加重。據(jù)統(tǒng)計，50%的無癥狀肩袖損傷患者在3年左右會出現(xiàn)撕裂程度加重；33%的有癥狀肩袖損傷患者在3.5年時會出現(xiàn)撕裂加重。隨著時間的延長，撕裂加重的比例越高，且全層撕裂、高齡患者更容易加重。晚期會導致肌肉萎縮變性、脂肪浸潤增加，使肌肉失去功能。這種改變往往是不可逆的。晚期患者即使通過手術恢復了肩袖的解剖結構，效果也會很差。

治療方案包括保守治療和手術治療

手術治療

肩袖損傷可以通過手術將損傷的肌腱重新同定于原來的止點處，通過一段時間的康復，肌腱可與骨愈合在一起，達到治愈的目的。目前早期手術治療指征包括：①年輕患者，急性損傷導致肩袖全層撕裂；②對功能要求高、小于65歲的全層撕裂患者；③肩胛下肌急性損傷或慢性損傷伴二頭肌腱長頭腱脫位。

手術方法包括開放手術和關節(jié)鏡手術。目前關節(jié)鏡手術已成為治療肩袖損傷的金標準。關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小、恢復快。只需4～5個不足1厘米的小切口就可以完成，對周圍組織損傷很小。另外，關節(jié)鏡手術視野要明顯優(yōu)于開放手術，同時還可以探查關節(jié)內(nèi)的情況，如有病變可一同處理。

保守治療

保守治療的主要目標是控制疼痛，恢復肩關節(jié)功能。但保守治療只是改善癥狀及功能，無法使肩袖損傷愈合，且有損傷繼續(xù)加重的風險。目前保守治療的指征：大于65歲，對功能要求不高的非急性損傷患者。保守治療分成四個不同的治療階段。

1．控制疼痛該階段目標主要是控制急性疼痛，包括口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物、休息、改善活動方式、冰袋冷敷或熱敷。

2．拉伸該階段主要包括輕柔、逐漸進階的拉伸動作。拉伸過程中應在保證不疼的情況下盡量達到最大拉伸角度，保持20秒，然后再進行下一個動作。①鐘擺訓練：健側上肢扶著桌子或穩(wěn)定的椅子，患側肢體自然下垂進行鐘擺運動，包括內(nèi)外、前后、畫圈。②肩關節(jié)后方伸拉運動：患側上肢抬高至臉頰前方，肘關節(jié)屈曲90度，健側手牽拉患側上肢向健側方向。③外旋訓練：健側手抓住木棍，通過木棍將患側肩關節(jié)向患側旋轉。④外展訓練：健側手抓住木棍，通過木棍將患側上肢向外上方移動。⑤前屈訓練：健側手抓住木棍，通過木棍將患側上肢向前上方移動。⑥后伸訓練：健側手抓住木棍，通過木棍將患側上肢向后方移動。⑦內(nèi)旋訓練：健側手抓住木棍，通過木棍將患側上肢牽拉至后上方。⑧滑輪訓練：健側手用力牽拉，通過滑輪將患側上肢向上方牽拉至舉過頭頂。

3．力量訓練在患者被動活動基本不受限的情況下開始力量訓練。主要是加強三角肌、肩關節(jié)穩(wěn)定肌群（包括胸肌、大圓肌、斜方肌、前鋸肌、背闊?。┮约拔磽p傷肩袖肌肉的力量訓練。訓練時避免前屈、外旋的力量過大，加重相應肩袖肌腱撕裂。在輕松、無痛完成力量訓練前，避免增加對抗阻力。如果力量訓練時出現(xiàn)急性疼痛，患者應放慢或終止訓練，然后返回拉伸訓練。①遞增推舉訓練。通過一系列的訓練增加肩關節(jié)前屈肌群的力量。A．患者仰臥位，雙手靠近并同時握住一根木棍，將雙手同時向上推舉；B．將雙手之間距離逐漸增大，完成A-樣的動作；C．患側手抓一重物，上肢在無輔助的情況下向上推舉，逐漸增加重物至900克，重復20次；D．輕度抬高患者上身，將握有重物的患肢向上推舉，逐漸增加重物至900克，重復20次；E．逐漸抬高患者上身，直至站立位完成推舉動作。②利用阻力帶進行力量訓練。A．前方三角肌力量訓練：站立位，阻力帶一端固定，患者手抓阻力帶另外一端向前屈曲肩關節(jié)；B．后方三角肌力量訓練：站立位，阻力帶一端固定，患者手抓阻力帶另外一端向后伸肩關節(jié)45度；C．三角肌、肩胛下肌力量訓練：站立位，阻力帶一端固定，患者手抓阻力帶另外一端向內(nèi)旋轉肩關節(jié)45度；D．三角肌、小圓肌力量訓練：站立位，阻力帶一端固定，患者手抓阻力帶另外一端向外旋轉肩關節(jié)45度；E．外側三角肌力量訓練：站立位，阻力帶一端固定，患者手抓阻力帶另外一端外展肩關節(jié)45度。③肩關節(jié)穩(wěn)定肌肉的力量訓練，包括聳肩和斜方肌訓練。A．斜方肌、肩胛提肌力量訓練：保持肘關節(jié)伸直、肩關節(jié)放松，通過聳肩將重物提升。B．前鋸肌、菱形肌力量訓練：靠墻俯臥撐和膝關節(jié)俯臥撐，前者雙腳離墻面約60厘米，保持肘關節(jié)伸直且雙手撐墻，彎曲肘關節(jié)，身體前傾直至鼻尖靠近墻面；后者膝關節(jié)和腳接觸地面，上肢支撐身體完成俯臥撐。C．背闊肌力量訓練：患者坐在椅子上，雙手撐住座椅用力將身體撐起。

4．維持和預防

最后一個階段是恢復活動，維持無痛狀態(tài)、關節(jié)活動度以及力量。為達到這個狀態(tài)，需要保持拉伸訓練、力量訓練每周2～3次。如果再次出現(xiàn)癥狀，需要回到拉伸訓練，然后再進行力量訓練。重要的是避免肩關節(jié)突然的動作以及雙手抬東西等動作，以免肩袖進一步損傷。