蘭慧珍 樓毅云# 周旋樂 吳雙鈺

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院 浙江杭州 310007

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江杭州 310053

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）病因十分復(fù)雜。有研究發(fā)現(xiàn)，排除其他病因后，RSA 血栓前狀態(tài)（PTS）的患病率高達(dá)78%[1]。RSA 一般歸于中醫(yī)學(xué)“滑胎”“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”等范疇，中醫(yī)血瘀證導(dǎo)致流產(chǎn)與PTS 導(dǎo)致流產(chǎn)的病理機(jī)制頗有相似之處。樓師遵循古訓(xùn)，基于“預(yù)培其損”理論聯(lián)合活血法治療RSA-PTS，常奏效明顯。現(xiàn)初步總結(jié)基于“預(yù)培其損”理論聯(lián)合活血法防治RSA-PTS 的臨床經(jīng)驗(yàn)，并附病案一則，以饗同道。

1 血瘀與PTS

《金匱要略》曰：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止……為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也。”《醫(yī)林改錯(cuò)》有言：“不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長……胎病靠擠，血不能入胞胎，從旁流而下……血既不入胎胞，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)?！盵2]素體瘀血者，瘀血占據(jù)胚胎生長之地，胚胎生長發(fā)育受限，氣血運(yùn)行不暢，胚胎失以濡養(yǎng)，故見胎漏、小產(chǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PTS 引起流產(chǎn)的機(jī)制是由于多種因素引起體內(nèi)凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)，使血液呈高凝狀態(tài)，可能導(dǎo)致子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，局部組織容易形成微血栓，導(dǎo)致胎盤纖維沉著、胎盤梗死灶形成，從而引起胚胎缺血缺氧，最終導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良或流產(chǎn)[3]。

2 中醫(yī)治療RSA-PTS

《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛……任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！薄吨T病源候論·妊娠數(shù)墮胎候》提出：“若血?dú)馓摀p者，子臟為風(fēng)冷所居，則氣血不足，故不能養(yǎng)胎，所以致胎數(shù)墮，其候妊娠，而恒腰痛者，喜墮胎?！盵4]《傅青主女科》認(rèn)為：“妊娠少腹作疼，胎動(dòng)不安，如有下墮之狀，人只知帶脈無力也，誰知是脾腎之虧乎……脾腎虧損，則帶脈無力，胞胎即無以勝任矣?！盵5]腎氣充實(shí)是孕育胎兒的必要條件。婦人腎虛常不能受納孕育胎兒，屢孕屢墮，久病及腎，腎愈虛，更不能載胎養(yǎng)胎。脾乃后天之本，氣血生化之源，脾虛無力運(yùn)化水谷精微化生氣血，氣血不足不能資化助生先天生殖之精，則腎虧，脾腎兩虧則不能濡養(yǎng)胚胎而流產(chǎn)。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為RSA-PTS 辨證當(dāng)屬滑胎之脾腎兩虛兼血瘀證，樓師認(rèn)為可基于“預(yù)培其損”理論聯(lián)合活血法防治該病。已有研究表明，運(yùn)用補(bǔ)腎活血中藥對血栓前狀態(tài)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行孕前干預(yù)能有效提高臨床總有效率，增加妊娠早期保胎成功率，降低中醫(yī)癥狀評分，改善血栓前狀態(tài)[6]。

2.1 孕前預(yù)培其損、活血調(diào)周：張景岳在《婦人規(guī)》中提出保胎應(yīng)“預(yù)培其損”[7]?！陡登嘀髋啤诽岢觯骸把a(bǔ)先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血……方用安奠二天湯。”[5]《醫(yī)林改錯(cuò)》[2]提及可用少腹逐瘀湯將宮內(nèi)瘀血化凈治療滑胎病。樓師常道，脾土、腎水是生命孕育之本，氣血是養(yǎng)胎之本。RSA-PTS 患者多脾腎兩虛兼血瘀，治療應(yīng)“預(yù)培其損”聯(lián)合活血法，孕前中藥周期療法調(diào)周。根據(jù)女性生理周期變化，順應(yīng)氣血陰陽變化規(guī)律，因勢利導(dǎo)，辨證施藥：經(jīng)后期血?？仗摚我宰棠I健脾、補(bǔ)血活血養(yǎng)精，選用養(yǎng)精種玉湯、安奠二天湯，助子宮內(nèi)膜增殖、卵泡發(fā)育；經(jīng)間期治以滋腎健脾、活血養(yǎng)精溫陽，繼用養(yǎng)精種玉湯、安奠二天湯，酌情加溫陽之藥助卵泡發(fā)育成熟，在近排卵期酌情加活血通絡(luò)之品，以藥促排卵、助兩精相會(huì)；經(jīng)前期補(bǔ)腎健脾、活血理氣，選用八珍湯、安奠二天湯，加疏肝理氣之藥以助月事時(shí)下；月經(jīng)期養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，用四物湯酌情加活血祛瘀藥助瘀血排出。對于夾有肝郁、痰濕、血熱等兼證的患者，辨證予疏肝解郁、燥濕化痰、清熱涼血之品。

B 超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度、血流及卵泡發(fā)育情況，如子宮內(nèi)膜無異常、卵泡發(fā)育良好，可指導(dǎo)試孕。試孕當(dāng)月，經(jīng)期過后予自擬滑胎安胎協(xié)定方、泰山磐石散助孕?；グ蔡f(xié)定方（苧麻根30g，菟絲子、覆盆子、桑寄生、當(dāng)歸、杭白芍各15g,阿膠6g）系名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)方[8]。另需考慮卵子從次級卵泡發(fā)育至排卵前卵泡需經(jīng)歷持續(xù)生長期和指數(shù)生長期，實(shí)際跨越約4個(gè)月經(jīng)周期，故RSA-PTS患者孕前干預(yù)能持續(xù)3～4個(gè)月經(jīng)周期者效果較佳。

2.2 孕后預(yù)防性保胎，中西醫(yī)結(jié)合融會(huì)貫通：根據(jù)PTS血瘀的病理特點(diǎn)，確認(rèn)妊娠后可遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有故無殞，亦無殞也”的用藥原則，中藥補(bǔ)腎活血、健脾安胎，臨證加減。如妊娠后血栓前狀態(tài)檢查指標(biāo)升高，可酌情加三七粉、當(dāng)歸、丹參等，同時(shí)予白及粉、茜草、藕節(jié)炭等，收斂止血藥藥力當(dāng)大于活血藥，可避免活血過度；腎陽虛者可加杜仲、肉蓯蓉、仙靈脾，腎陰虛者可加黃精、枸杞子、桑椹；發(fā)現(xiàn)胎盤低置者，可加升麻、葛根、柴胡；肝郁者可加柴胡、綠萼梅；血熱者可加生地黃、玄參；痰濕者可加姜半夏、姜竹茹。中藥治療基礎(chǔ)上，如血栓前狀態(tài)指標(biāo)下降仍不理想，可聯(lián)合抗凝、抗血小板藥物改善血液高凝狀態(tài)，改善子宮血供，預(yù)防胚胎宮內(nèi)缺血缺氧。定期復(fù)查血液指標(biāo)及B超以了解胚胎生長發(fā)育情況、子宮血供、血栓前狀態(tài)等情況，以便調(diào)整治療方案。孕后運(yùn)用中藥活血及西藥抗凝、抗血小板治療，其目的是通過改善血液高凝狀態(tài)，改善子宮血供，為胚胎宮內(nèi)生長發(fā)育供血供氧，預(yù)防流產(chǎn)發(fā)生。然而，活血中藥、抗凝藥、抗血小板藥有可能會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，須權(quán)衡利弊，遵循“衰其大半而止”原則，中病即止，防止用藥過猛，危及孕婦和胎兒生命安全。

3 驗(yàn)案舉隅

孫某，女，35 歲。初診日期：2021年3月12日。主訴：不良妊娠2 次，月經(jīng)量少，有生育要求?，F(xiàn)病史：末次月經(jīng)2021年3月9日，量少，月經(jīng)33～37天一行，經(jīng)期4 天，量少色黯，經(jīng)前乳脹，面部痤瘡，胃納一般，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弦。孕產(chǎn)史：0-0-2-0，分別于2016年10月、2021年1月先后共有2 次不良妊娠。輔助檢查：AA 誘導(dǎo)血小板最大聚集率92%、ADP 誘導(dǎo)血小板最大聚集率92%，CD56+/CD3-NK 細(xì)胞23.4%，生殖抗體系列陰性，抗核抗體譜、抗心磷脂抗體-IgG、β-2 糖蛋白抗體、狼瘡樣抗凝物質(zhì)檢測、蛋白S、蛋白C 均未見明顯異常，宮腔三維超聲提示內(nèi)膜息肉樣病變。中醫(yī)診斷：滑胎-脾腎兩虛兼血瘀肝郁證。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，血栓前狀態(tài)，子宮內(nèi)膜息肉樣變。中醫(yī)治法：補(bǔ)腎健脾、活血疏肝。擬方：枸杞子、覆盆子、丹參、貓爪草、絲瓜絡(luò)、當(dāng)歸、黨參、黃芪各15g，茯苓30g，姜半夏、炒白術(shù)各10g，北柴胡6g，砂仁3g。水煎服，根據(jù)月經(jīng)周期，依上述調(diào)整用藥。

中藥治療3 個(gè)月經(jīng)周期，2021年6月18日復(fù)診：末次月經(jīng)2021年6月6日，經(jīng)期較前規(guī)則，月經(jīng)量較前增多，經(jīng)前乳脹、面部痤瘡、胃納較前均有所好轉(zhuǎn)。復(fù)查血CD56+/CD3-NK 細(xì)胞17.3%，AA 誘導(dǎo)血小板最大聚集率90%，ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率正常范圍。B超提示宮腔內(nèi)見一偏高回聲團(tuán)，子宮內(nèi)膜息肉考慮，遂行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)+雙側(cè)輸卵管通液術(shù)。術(shù)后繼續(xù)中藥治療，2021年7月9日轉(zhuǎn)經(jīng)，之后卵泡監(jiān)測下試孕，2021年7月24日卵泡監(jiān)測提示：左側(cè)卵巢內(nèi)見數(shù)枚卵泡，大者2.1cm×1.9cm×1.5cm。指導(dǎo)試孕，予滑胎安胎協(xié)定方、泰山磐石散加減助孕，擬方：苧麻根30g，枸杞子、覆盆子、桑寄生、當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)、黃芪、黨參、懷山藥、大棗各15g，姜半夏、炒白術(shù)各10g，柴胡、生甘草各6g，砂仁3g。隨證加減，每日1劑，水煎服。并加人胎盤片口服。2021年8月6日復(fù)診：停經(jīng)28 天，查血HCG 44.3IU/L。之后門診隨診：定期查血HCG、P、E2，輔助檢查見血黏度高、血小板聚集率高，子宮動(dòng)脈阻力高。繼續(xù)補(bǔ)腎活血、健脾安胎，依上述隨證加減。定期復(fù)查血HCG、P、E2，監(jiān)測血小板聚集率、血黏度及B 超等，結(jié)果提示激素水平上升平穩(wěn)，胚胎發(fā)育良好。根據(jù)病情予依諾肝素鈉注射液改善血液微循環(huán)，中藥斷續(xù)治療至孕34周+，于2022年4月12日孕39周+，剖宮產(chǎn)一活嬰，重3500g。