尚紅彥，陳旦旦，鄧慶梅，焦麗，馬祖長

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是最常見的睡眠障礙性疾病之一，目前OSAHS男性發(fā)病率為12%～49%，女性發(fā)病率為6%～23%，且隨著肥胖人數(shù)不斷增長，OSAHS發(fā)病率呈直線上升趨勢(shì)［1］。研究顯示，70%～80%的OSAHS患者為肥胖患者，這導(dǎo)致其頸部大量脂肪浸潤并進(jìn)一步壓迫氣道，進(jìn)而增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［2］。由于肥胖與OSAHS存在互為因果關(guān)系，且肥胖是OSAHS最重要的可逆性危險(xiǎn)因素［3］，所以《成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南（實(shí)踐版·2018）》［4］強(qiáng)烈建議肥胖型OSAHS患者進(jìn)行減重干預(yù)。但目前尚缺乏關(guān)于肥胖型OSAHS減重干預(yù)手段的深入探討，本文從非手術(shù)干預(yù)、手術(shù)干預(yù)方面綜述肥胖型OSAHS減重干預(yù)手段及其實(shí)際應(yīng)用效果，以期為肥胖型OSAHS減重干預(yù)相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 非手術(shù)干預(yù)

1.1 飲食干預(yù) 研究指出，肥胖型OSAHS患者可通過合理的飲食結(jié)構(gòu)降低其BMI、呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI），改善白天嗜睡、夜間低氧等癥狀，進(jìn)而提高睡眠質(zhì)量［5-8］。GEORGOULIS等［9］研究顯示，187例中重度肥胖型OSAHS患者經(jīng)過6個(gè)月的地中海飲食干預(yù)后，其AHI降低，白天嗜睡、夜間失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)。JOHANSSON等［10］對(duì)肥胖型OSAHS患者進(jìn)行了1年的飲食干預(yù)，即進(jìn)行9周極低能量飲食后維持低能量飲食，結(jié)果顯示，體質(zhì)量每降低18 kg，患者的AHI降低21次/h，其中30例患者甚至停止持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療。但有研究指出，長期飲食干預(yù)可能增加肥胖型OSAHS患者膽結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)會(huì)影響骨密度，因而建議飲食干預(yù)時(shí)間為3～6個(gè)月［11-12］。筆者通過總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)［5，9-12］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)飲食干預(yù)是肥胖型OSAHS患者的主要減重手段時(shí)，應(yīng)采用3～6個(gè)月的短期干預(yù)，而當(dāng)飲食干預(yù)聯(lián)合其他減重手段時(shí)可以選擇長期干預(yù)，如6～12個(gè)月。此外，雖然國內(nèi)已發(fā)布《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識(shí)（2016年版）》［13］，但其僅以總熱量區(qū)分不同能量飲食，尚缺乏規(guī)范性操作流程，如BMI在某一水平時(shí)，應(yīng)明確建議采取何種能量的飲食，同時(shí)針對(duì)不同肥胖程度的患者，應(yīng)實(shí)行個(gè)性化飲食干預(yù)方案，以提高其適用性及有效性。

1.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 研究表明，OSAHS患者病情嚴(yán)重程度與其體力活動(dòng)量呈負(fù)相關(guān)，這在肥胖型OSAHS患者中表現(xiàn)得尤為明顯［14］。還有研究表明，增加運(yùn)動(dòng)量對(duì)OSAHS患者有明顯的遠(yuǎn)后效應(yīng)，即患者BMI、AHI降低，嗜睡癥狀得到改善［15-16］。所以某些研究致力于采用運(yùn)動(dòng)干預(yù)來降低肥胖型OSAHS患者的BMI，但由于各研究采用的運(yùn)動(dòng)方式不同，其運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度、頻率亦不統(tǒng)一，所以研究結(jié)果存在一定差異［12］。為驗(yàn)證運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)OSAHS患者的遠(yuǎn)后效應(yīng)，KUNA等［17］對(duì)264例肥胖型OSAHS患者進(jìn)行了10年的跟蹤隨訪，結(jié)果顯示，在第10年時(shí)，運(yùn)動(dòng)組的減重效果仍然優(yōu)于健康教育組（P＜0.000 1）。但也有學(xué)者指出，單純運(yùn)動(dòng)干預(yù)難以達(dá)到降低OSAHS患者體質(zhì)量、減輕嗜睡癥狀的效果［18］。這提示臨床醫(yī)護(hù)人員在干預(yù)肥胖型OSAHS患者的過程中，應(yīng)盡量采用綜合干預(yù)方式，如飲食干預(yù)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)等［16］。目前國內(nèi)尚未形成關(guān)于肥胖型OSAHS的運(yùn)動(dòng)專家共識(shí)，更沒有相關(guān)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的體重管理模式，這就導(dǎo)致了規(guī)范性操作流程的缺失，如缺少針對(duì)不同肥胖程度OSAHS患者的運(yùn)動(dòng)處方，包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率等，以及關(guān)于運(yùn)動(dòng)過程中可能出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的提示，未來研究有望填補(bǔ)相關(guān)空缺。

1.3 知信行干預(yù) 從一定程度上來說，肥胖型OSAHS是一種身心疾病，其主要與患者不良生活習(xí)慣有密切關(guān)系［19］。根據(jù)知信行理論，不良生活習(xí)慣源于錯(cuò)誤的認(rèn)知，而健康行為則源于正確的認(rèn)知［20］。譚健等［21］采用認(rèn)知、行為及心理模式干預(yù)60例肥胖型OSAHS患者，結(jié)果顯示，干預(yù)3、6個(gè)月時(shí)患者Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）評(píng)分、BMI、頸圍、腰圍、AHI較干預(yù)前降低，最低血氧飽和度（lowest oxyhemoglobin saturation，LSaO2）較干預(yù)前升高。虞曉潔等［22］指出，肥胖型OSAHS患者體重管理失敗的主要原因是不正確的觀念、行動(dòng)力不足、不能繼續(xù)堅(jiān)持減重干預(yù)方案、未掌握正確的體重管理方法等。之所以出現(xiàn)上述現(xiàn)象，可能是基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)知嚴(yán)重不足［23］，加之基層醫(yī)療的健康宣教僅限于高血壓、糖尿病等人們所熟知的慢性病，導(dǎo)致普通人群對(duì)該病的認(rèn)知甚少，所以應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于OSAHS的健康宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，使患者充分理解OSAHS及其并發(fā)癥的危害，進(jìn)而調(diào)整其心理狀態(tài)，改變生活習(xí)慣，如注重睡眠衛(wèi)生、戒煙戒酒、清淡飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，同時(shí)掌握科學(xué)的體重管理方法，從而有效促進(jìn)其康復(fù)。

1.4 CPAP CPAP不僅可以減少睡眠中的呼吸暫停事件，而且能改善夜間低氧、日間嗜睡癥狀，一直被認(rèn)為是成人OSAHS的一線治療手段［4，24］。研究顯示，CPAP可以降低肥胖型OSAHS患者的BMI［25］，其機(jī)制可能與長期接受CPAP治療后，患者內(nèi)臟脂肪減少、血清瘦素水平下降有關(guān)［26］。但FENG等［27］研究顯示，采用CPAP治療4個(gè)月后，OSAHS患者BMI升高。分析上述研究結(jié)果存在差異的原因，可能是各研究類型不同、干預(yù)時(shí)間不同、受試者存在個(gè)體差異，且樣本量不同，故CPAP對(duì)肥胖型OSAHS患者的減重作用仍需進(jìn)一步研究。

1.5 減重藥物治療（anti-obesity pharmacotherapy，AOMs） 目前減重藥物包括芬特明及其緩釋劑、奧利司他、利拉魯肽、納曲酮及其緩釋劑［11，28］。此外，艾塞那肽是美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）通過的首例人胰高血糖素樣肽1（glucagon-like peptide，GLP-1）受體激動(dòng)劑，其可明顯降低肥胖2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）合并OSAHS患者的血糖、血脂指標(biāo)、BMI、血壓等多項(xiàng)代謝指標(biāo)及AHI，提高LSaO2［29-30］。賈玉敏［31］研究顯示，49例新確診的肥胖T2DM合并OSAHS患者口服艾塞那肽12周后其體質(zhì)量、腰圍、臀圍、腰臀比（waist-hip ratio，WHR）、BMI、AHI均有所下降（P＜0.05）。此外，常用的糖尿病治療藥物，如達(dá)格列凈、他汀類藥物等也有減重作用。盧琳等［32］的Meta分析結(jié)果證實(shí)，達(dá)格列凈聯(lián)合二甲雙胍可降低肥胖T2DM合并OSAHS患者AHI、BMI，提高LSaO2，改善睡眠質(zhì)量。雖然上述研究表明，AOMs可降低肥胖OSAHS患者的AHI、BMI，但目前仍不能從根本上解決肥胖問題，且大部分研究為單中心、小樣本量研究，仍需要更多大樣本量、多中心的醫(yī)學(xué)循證證據(jù)驗(yàn)證AOMs的作用機(jī)制及不良反應(yīng)，因此不建議肥胖型OSAHS患者首選AOMs。

1.6 中醫(yī)療法 目前中醫(yī)療法由于便利性高、可接受度高等特點(diǎn)，越來越受到關(guān)注，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，中藥、針灸、中醫(yī)功法等治療OSAHS患者均可取得良好效果［33-39］。彭莉程等［36］將60例肥胖型OSAHS患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組采用飲食、運(yùn)動(dòng)、CPAP干預(yù)，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用了穴位埋線療法，兩組干預(yù)時(shí)間均為60 d，結(jié)果顯示，治療組AHI、BMI、ESS評(píng)分低于對(duì)照組，LSaO2高于對(duì)照組。此外，中醫(yī)功法鍛煉，如易筋經(jīng)功法［37］、八段錦［38］可以通調(diào)三焦，升脾降胃，強(qiáng)腎健腰，改善肥胖型OSAHS患者的夜間呼吸暫停和低通氣的臨床癥狀。中醫(yī)體質(zhì)理論認(rèn)為，痰濕、濕熱、血瘀及氣虛陽虛體質(zhì)者易罹患OSAHS，同時(shí)指出辨體-辨病-辨證是其治療的有效方法［40］。但目前關(guān)于中醫(yī)療法治療肥胖型OSAHS的研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，疾病證型單一，且各研究的證型分類、治法、用藥也有待統(tǒng)一，仍需要更多的大樣本量、多中心研究來進(jìn)一步分析中醫(yī)療法治療肥胖型OSAHS的效果。

2 手術(shù)干預(yù)

減重代謝手術(shù)（metabolic and bariatric surgery，MBS）是治療肥胖癥及其并發(fā)癥最有效、最持久且唯一的手段［41-42］。目前開展最多的MBS是腹腔鏡手術(shù)，主要包括腹腔鏡Rouxen-Y胃旁路術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、膽胰分流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）和腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（1aparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）［43］。研究指出，在接受BPD-DS、LSG、LRYGB、LAGB的肥胖型OSAHS患者中，分別有99.0%、85.7%、79.2%、77.5%患者的睡眠呼吸暫停癥狀得到緩解［44］。但由于BPD-DS的風(fēng)險(xiǎn)較高且術(shù)后并發(fā)癥較多，目前國內(nèi)尚未大規(guī)模開展此手術(shù)［43］，因此，我國肥胖型OSAHS患者多采用LSG和LRYGB［45］。雖然相關(guān)研究表明，MBS能明顯緩解肥胖型OSAHS患者的癥狀［46-47］，甚至部分OSAHS患者被治愈，但其仍然有復(fù)發(fā)的可能［48］，且我國代謝手術(shù)外科起步較晚，MBS適應(yīng)證仍未統(tǒng)一，尚未形成相關(guān)指南共識(shí)，缺少基于我國肥胖型OSAHS患者的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，手術(shù)的安全性存在較大差異，術(shù)者的準(zhǔn)入制度也有待完善［49］，所以MBS在肥胖型OSAHS患者中的應(yīng)用價(jià)值仍需要更多的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 小結(jié)及展望

綜上所述，目前關(guān)于肥胖型OSAHS的減重干預(yù)手段較多，但仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)上，雖然肥胖型OSAHS患者可以通過生活方式干預(yù)，如飲食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)來控制體質(zhì)量，但大多數(shù)患者仍然需要更積極的治療，即在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的長期指導(dǎo)下科學(xué)減重，具體方法為：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估患者的體質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)后，確定其減重目標(biāo)，之后選擇相應(yīng)的MBS進(jìn)行治療，必要時(shí)需要心理學(xué)醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估患者的心理預(yù)期及其對(duì)臨床效果的可接受度，同時(shí)聯(lián)合臨床藥劑專家或內(nèi)分泌專家在充分考慮減重藥物作用機(jī)制及不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上選擇最優(yōu)的AOMs方案，并監(jiān)測(cè)患者術(shù)后減重效果及營養(yǎng)狀況，這就迫切需要搭建一個(gè)關(guān)于肥胖型OSAHS減重干預(yù)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作平臺(tái)。同時(shí)，也可吸納科技的力量助力肥胖型OSAHS減重干預(yù)，如體感游戲、虛擬現(xiàn)實(shí)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)等，目前此類干預(yù)手段在肥胖型OSAHS患者中應(yīng)用的研究較少，未來這可能成為研究熱點(diǎn)。

作者貢獻(xiàn)：尚紅彥進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，撰寫、修訂論文；陳旦旦、鄧慶梅、焦麗進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；馬祖長負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。