張 慧，趙 曄，孟 燕，賈星星

（1.山西大同大學(xué)中醫(yī)藥健康服務(wù)學(xué)院，山西大同 037009；2.大同市中醫(yī)醫(yī)院，山西大同 037009）

肩手綜合征是指患側(cè)上肢肩痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患手腫脹，關(guān)節(jié)僵硬，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至關(guān)節(jié)攣縮，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能下降及廢用。腦卒中后極易并發(fā)肩手綜合征，發(fā)病率為12.5%～74.1%[1]。其中Ⅰ期肩手綜合征多發(fā)生在卒中后1月左右，以患手腫脹、疼痛、手指屈伸不利，肩關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，嚴(yán)重影響康復(fù)訓(xùn)練及上肢功能的恢復(fù)，若不及時(shí)干預(yù)治療，進(jìn)展至Ⅱ期、Ⅲ期可出現(xiàn)肌肉萎縮、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)度永久喪失，從而導(dǎo)致患肢終生廢用。目前治療肩手綜合征的方法有局部封閉注射、物理因子治療等，配合良好肢體擺放與健康宣教均起到一定的緩解作用，且早期的干預(yù)治療是上肢功能康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。本研究對(duì)中藥熏洗聯(lián)合超短波治療腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，為該病的治療提供新的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60 例受試者均來源于大同市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科2021 年01 月—2021 年12 月收治的腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征患者，隨機(jī)分為2 組。治療組30 例：男17 例，女13 例；腦出血12 例，腦梗死18 例；年齡47～75 歲，平均65.45 ± 7.28 歲。對(duì)照組30 例：男18 例，女12例；腦出血13 例，腦梗死17 例；年齡46～76 歲，平均64.79±8.25 歲。兩組一般情況比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像檢查確診有腦卒中，且與1995 年全國腦血管病會(huì)議上制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]相一致。②符合中國康復(fù)研究中心1996 年制訂的《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》[3]中Ⅰ期肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③患者生命體征平穩(wěn)，基礎(chǔ)病控制良好。④認(rèn)知無障礙，能夠配合臨床治療方案。⑤患者自愿參加本臨床試驗(yàn)，同時(shí)需簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦外傷、腦腫瘤等引起的肩手綜合征或肩周炎、頸椎病等引起的肩痛。②因外傷所致的骨科疾病或者糖尿病、自身免疫性疾病等引起的周圍神經(jīng)病變所致的肩痛。③存在有活動(dòng)性出血、低血壓癥，或者診斷有惡性腫瘤以及體內(nèi)有局部金屬異物、心臟起搏器置入者。④患有神經(jīng)官能癥或既往曾患有精神病史者。⑤過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予控制血壓、血糖等基礎(chǔ)疾病，改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)藥物治療，并給予患側(cè)上肢超短波治療，波長為7.23 m，頻率40.68 MHz，電極對(duì)置于患側(cè)肩部，劑量采用微熱量[4]，1 次/日，每次時(shí)間20 min，共6 周。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥熏洗患側(cè)上肢。藥物組成:制草烏15 g、桂枝20 g、伸筋草30 g、透骨草30 g、紅花20 g、益母草30 g、澤蘭30 g、防己20 g、威靈仙15 g。以上藥物每劑煎取藥液約400 mL。操作方法:患者取舒適體位，將煎好的中藥倒入熏蒸器中，熏洗部位距離蒸發(fā)器約20～25 cm，主噴霧口對(duì)準(zhǔn)肩部及手部，以局部皮膚達(dá)到溫?zé)嵝?yīng)為標(biāo)準(zhǔn)，熏蒸20 min 后，以原藥液加水至4 000 mL 泡洗患肢20 min。每日1 劑，共6 周后進(jìn)行療效評(píng)定。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效分級(jí)

①顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹完全消失，與健側(cè)一致，關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本不受限，患肢肌肉無萎縮。②有效：疼痛感、腫脹基本消退，活動(dòng)度輕度受限，患肢肌肉輕度萎縮。③無效：疼痛感、腫脹均無明顯改善，活動(dòng)度明顯受限，與健側(cè)相比，患肢肌肉萎縮表現(xiàn)為進(jìn)行性加重。

1.4.2 疼痛評(píng)定（Visual Analogu Scale，VAS）

使用視覺模擬評(píng)分將疼痛程度分為0～10共11級(jí)[5]。0分，無疼痛感；2分，有輕微或偶發(fā)的疼痛感；4分，疼痛頻繁發(fā)作，可忍受；6 分，疼痛頻繁發(fā)作且較重，可忍受；8 分，疼痛持續(xù)發(fā)作且較重，難以忍受；10分，疼痛劇烈，不能觸碰。由患者選擇與其疼痛一致的數(shù)字進(jìn)行評(píng)定。

1.4.3 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）

即采用簡化Fugle-Meyer量表[3]，上肢共33分項(xiàng)，總分66 分，每項(xiàng)評(píng)定又分三級(jí)，分別記為0 分（不能完成）、1分（部分完成）、2分（能充分完成），根據(jù)患者完成動(dòng)作情況得分。

1.4.4 腫脹程度評(píng)定

以拇指指骨間關(guān)節(jié)至小指掌指關(guān)節(jié)連線位置，測(cè)量手部周徑并與自身健側(cè)對(duì)比[6]。重度腫脹為周徑差＞1.5 cm，得6分；中度腫脹為周徑差1～1.5 cm，得4 分；輕度腫脹為周徑差0.3～0.9 cm，得2 分；基本無腫脹則周徑差＜0.3 cm，得0 分。上述三項(xiàng)評(píng)定均由課題組內(nèi)同一治療師在治療前后各評(píng)定一次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

經(jīng)3 個(gè)療程共6 周治療后，治療組顯效23 例、有效6 例、無效1 例，總有效率為96.7%，對(duì)照組顯效12例、有效12 例、無效6 例，總有效率為80.0%，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分、FMA評(píng)分、腫脹積分比較

統(tǒng)計(jì)分析顯示，兩組患者在治療前VAS評(píng)分、FMA評(píng)分、腫脹評(píng)分均無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，上述三項(xiàng)評(píng)分均較治療前有明顯降低（P＜0.05），并且與對(duì)照組相比，治療組均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、腫脹程度治療前后比較/分

3 討論

腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征發(fā)病原因可能與中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，致血管運(yùn)動(dòng)障礙，從而產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙、痛覺過敏、肩胛周圍和手部的水腫、疼痛[7]。此外，肩關(guān)節(jié)局部軟組織可因康復(fù)訓(xùn)練中反復(fù)牽拉受損加重疼痛；肌群長期的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)致累積性損傷；肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的不當(dāng)體位致過度屈曲或長時(shí)間受壓，可導(dǎo)致靜脈回流受阻而產(chǎn)生腫脹[7]。

中醫(yī)在“痹證”“痛證”的論述范疇中，與肩手綜合征的臨床表現(xiàn)吻合，其發(fā)病與經(jīng)絡(luò)不暢，氣滯血瘀，水濕停滯有關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》云“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹”，其寒多則掣痛，濕多則重著?！蹲C治匯補(bǔ)·痹癥》中認(rèn)為痹之為病，使骨重而不舉，脈凝而血不流，筋屈而不伸，四肢不仁，皮不自覺。葉天士則強(qiáng)調(diào)痹證初起，驟用參、歸、地，易致氣滯邪不散，治宜“行濕流氣”“久而重者，必加川烏、附子，祛逐痰濕，壯氣行經(jīng)，斷不可少”。歷代醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)寒、濕之邪是引發(fā)疼痛及腫脹的主要原因，治療中強(qiáng)調(diào)散寒祛濕、溫經(jīng)通絡(luò)之法，同時(shí)寒濕凝滯會(huì)致血淤不行，因此治療中須加以活血化瘀之法[8-10]。中藥熏洗法在《五十二病方》《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多有應(yīng)用，歷史悠久，中醫(yī)稱之為“氣熨”“淋洗”。秉承中醫(yī)“外治即內(nèi)治”的理念，中藥熏洗法將具有溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛、活血利水的藥物，經(jīng)煎煮后使其藥力借助熏洗的熱力，通過皮膚的滲透作用，達(dá)到擴(kuò)張局部毛細(xì)血管、促進(jìn)淋巴、血液循環(huán)及滲出物吸收、增強(qiáng)組織營養(yǎng)、改善周圍神經(jīng)功能的作用[11]，進(jìn)而減輕關(guān)節(jié)疼痛及周圍皮膚水腫。有學(xué)者研究指出，中藥熏洗的熱作用可發(fā)揮熱力與藥效的雙重作用，刺激周圍血管神經(jīng)，減輕炎癥因子水平，加速組織代謝與修復(fù)[12]。

筆者在臨床中采用以上治療原則組成中藥熏洗方劑并配合超短波，在腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征的治療中取得滿意效果。方中制草烏、桂枝溫經(jīng)通絡(luò)止痛，伸筋草、透骨草、威靈仙除濕通絡(luò)、舒筋活血，紅花、益母草活血化瘀、利水消腫，防己、澤蘭祛風(fēng)除濕、利水消腫，此外威靈仙、透骨草也具有化瘀止痛之效。全方旨在以散寒除濕、化瘀利水之法，共奏通經(jīng)絡(luò)、祛瘀血、暢氣血、腫自消之效，以改善Ⅰ期肩手綜合征的肩痛、腫脹等臨床癥狀。上述藥物透皮吸收后可加速血液循環(huán)，增加供氧量及局部組織的新陳代謝，促進(jìn)水腫的消散和炎性致痛物質(zhì)的清除[13-14]，達(dá)到消腫止痛的作用。

超短波具有較強(qiáng)的穿透力，可達(dá)深部肌層與骨，促使患部表層與深層組織受熱，也可擴(kuò)張毛細(xì)血管、增強(qiáng)血管通透性、改善局部血液循環(huán)與淋巴循環(huán)，增強(qiáng)局部營養(yǎng)狀態(tài)，并降低感覺神經(jīng)的興奮性。其非熱效應(yīng)可針對(duì)急性炎癥，抑制感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，干擾痛覺的擴(kuò)散。雙重作用起到消散水腫、清除代謝產(chǎn)物、干擾痛覺傳入中樞，從而起到消腫止痛等治療效果[15-16]。

綜上，中藥熏洗可發(fā)揮內(nèi)外兼治的功效，超短波療法也有內(nèi)外兼治的效果，二者互相疊加進(jìn)一步提高了腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征的治療效果，這為腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征的治療提供了循證依據(jù)，適宜推廣。