楊麗娟 謝 輝 李沐涵 周紅光 湖北省南漳縣人民醫(yī)院腫瘤科 44500; 河南中醫(yī)藥大學(xué); 南京中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤研究所

黨的二十大報(bào)告指出,推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè),把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置,構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要內(nèi)容之一,但是由于我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)療成本過(guò)高、醫(yī)療負(fù)荷過(guò)重造成醫(yī)患關(guān)系緊張,如何構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系成為當(dāng)今社會(huì)的熱點(diǎn)?！吨杏埂氛J(rèn)為:“和也者,天下之達(dá)道也”,而中醫(yī)文化完美繼承了中國(guó)傳統(tǒng)文化中的和諧基因,比如治療疾病講究“五行生克、調(diào)和陰陽(yáng)”,診療過(guò)程推崇“中和至上,和衷共濟(jì)”。中醫(yī)養(yǎng)生最高境界也是“順應(yīng)自然,天人合一”,中醫(yī)的文化價(jià)值觀對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系有著重要指導(dǎo)意義。因此本文嘗試從當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的困境及如何運(yùn)用中醫(yī)文化構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行探討。

1 當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系面臨的困境

1.1 醫(yī)患之間缺乏信任 醫(yī)患關(guān)系緊張?jiān)蛑皇浅霈F(xiàn)信任危機(jī)。信任從人的生存策略延伸出的機(jī)制,具有主觀色彩,人只有對(duì)周圍事物充滿信任,外在事物才會(huì)向有利方向發(fā)展;人際活動(dòng)中如果缺少信任,現(xiàn)代文明社會(huì)建設(shè)也將無(wú)從談起?；颊哌M(jìn)入醫(yī)院將處置疾病的權(quán)利交給醫(yī)生,同時(shí)有義務(wù)遵從醫(yī)生的醫(yī)囑,以期恢復(fù)健康。而醫(yī)生也承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù), 盡最大力量救治患者的同時(shí),也要尊重患者的生命權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。但是在高度市場(chǎng)化的醫(yī)療背景下,醫(yī)院往往為了自身生存與發(fā)展過(guò)分注重時(shí)間經(jīng)濟(jì)效益,忽略了患者的家庭承受能力,或忽視患方渴望交流安慰的心理需求,讓患者失去治療的希望。緊張的醫(yī)療環(huán)境下,醫(yī)生會(huì)忽視患者的遠(yuǎn)期治療效果,規(guī)避高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),采用療效不佳的保守處理措施,使醫(yī)患關(guān)系更加緊張。建立在權(quán)利和義務(wù)基礎(chǔ)上的信任關(guān)系需要雙方的共同維系,當(dāng)這種信任關(guān)系遭到破壞后就會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

1.2 醫(yī)患之間信息不對(duì)稱 醫(yī)患糾紛另一大主因就是醫(yī)患信息不對(duì)等。醫(yī)務(wù)人員因?yàn)榫邆涓叨葘I(yè)化的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能決定了其主導(dǎo)地位,同時(shí)患者由于缺乏知識(shí)儲(chǔ)備處于下風(fēng)地位。信息不對(duì)稱促使患者需要絕對(duì)服從醫(yī)生的權(quán)威,一旦形成這種不平等關(guān)系,就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)采用欺騙手段損害患者權(quán)益。同時(shí)醫(yī)療信息的不對(duì)稱會(huì)導(dǎo)致患者過(guò)分地依賴醫(yī)護(hù)人員,并且對(duì)治療結(jié)果有著不切實(shí)際的期待,當(dāng)結(jié)果與期望大相徑庭后就會(huì)出現(xiàn)矛盾。

1.3 醫(yī)患雙方情緒管理能力不足 醫(yī)務(wù)人員由于長(zhǎng)期處于強(qiáng)負(fù)荷、高風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)工時(shí)的工作狀態(tài),身心疲憊,易產(chǎn)生職業(yè)惓怠, 從而產(chǎn)生憤怒情緒?；颊哌M(jìn)入陌生的醫(yī)療環(huán)境后首先會(huì)出現(xiàn)失落感和孤獨(dú)感,或明確診斷后擔(dān)心有無(wú)治愈希望,向恐懼的心理轉(zhuǎn)變。加上長(zhǎng)期遭受疾病給機(jī)體帶來(lái)的痛苦則會(huì)出現(xiàn)失眠、焦慮、急躁、易怒等情緒。當(dāng)面對(duì)醫(yī)療損害,部分患者或家屬不能理性對(duì)待,而是指責(zé)、辱罵、威脅,甚至毆打醫(yī)務(wù)人員,從而產(chǎn)生給雙方都帶來(lái)傷害的醫(yī)患糾紛。

1.4 醫(yī)療法制不健全 糾紛調(diào)解機(jī)制是中立機(jī)構(gòu)介入醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)解的一種程序,院方和患者進(jìn)行有效溝通解決爭(zhēng)端的橋梁,也是患者能夠維護(hù)自身權(quán)益的重要手段。但是由于我國(guó)醫(yī)療法制尚不健全,參加醫(yī)學(xué)鑒定或處理糾紛的行政部門工作人員往往出自醫(yī)療系統(tǒng),處理糾紛有失公允,不能得到患方的信任。若走法律程序,時(shí)間漫長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴,給患者帶來(lái)二次傷害。因此醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后患者往往比之前更加痛苦。

2 解決措施

2.1 培養(yǎng)大醫(yī)精誠(chéng)的職業(yè)素養(yǎng) “大醫(yī)精誠(chéng)”中精即醫(yī)術(shù)要精湛;誠(chéng)即品德要高尚。蒼生大醫(yī)認(rèn)為天地之中, 唯人最靈, 人之所重, 莫過(guò)于命,他們講究眾生平等,若有疾厄來(lái)求救者,不得問(wèn)其貴賤貧富,長(zhǎng)幼妍媸,怨親善友,華夷愚智,普同一等,皆如至親之想[1];強(qiáng)調(diào)省病診疾,至意深心,詳察形候,纖毫勿失;重視同理心,無(wú)欲無(wú)求,先發(fā)大慈惻隱之心……見(jiàn)彼苦惱,若己有之;講究一心赴救、不瞻前顧后、不自慮吉兇、不護(hù)惜身病奉獻(xiàn)精神。因此現(xiàn)代醫(yī)生要取得患者的信任,營(yíng)造和諧醫(yī)患關(guān)系,需要博極醫(yī)源,精勤不倦,省病診疾,至察深心以培養(yǎng)“大醫(yī)精誠(chéng)”的人文精神。

2.2 調(diào)節(jié)醫(yī)療環(huán)境的順應(yīng)性 老子《道德經(jīng)》講:“人法地,地法天,天法道,道法自然”。人與大自然相處過(guò)程中學(xué)會(huì)了運(yùn)用自然規(guī)律指導(dǎo)飲食起居,春天萬(wàn)物復(fù)蘇,肌膚腠理漸開,容易感受風(fēng)邪,要隨著每日早溫、午熱、晚涼、夜寒的溫度變化,適時(shí)增減衣被;夏季陽(yáng)氣最旺,腠理易開,汗液多泄,易感疲勞,提示人們臥早起,無(wú)厭于日;秋天陰氣始下,萬(wàn)物收斂,氣候干燥,易傷精耗液,提醒人們?cè)缗P早起,與雞俱興,補(bǔ)充水分;冬三月,草木凋零,萬(wàn)物閉藏,水冰地坼,最傷陽(yáng)氣,需要避寒保暖,早臥晚起,以待陽(yáng)光。

日常接診過(guò)程中,醫(yī)生的順應(yīng)性表現(xiàn)在對(duì)患者本身行為的順應(yīng)性方面。即在醫(yī)療環(huán)境下日積月累逐漸形成診療術(shù)語(yǔ)及技術(shù)手段[2]。從辯證的角度出發(fā),醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)于處理醫(yī)患關(guān)系有著積極與消極影響。積極的一面是能夠快速準(zhǔn)確地診斷疾病,提出治療方案,為患者解除痛苦。消極一面在于采用固定思維模式,專業(yè)化醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)讓患者難以理解病情。臨床中時(shí)常見(jiàn)到患者或家屬因理解不了醫(yī)囑內(nèi)容,轉(zhuǎn)向網(wǎng)絡(luò)工具求助,而網(wǎng)絡(luò)中夸張、虛假、錯(cuò)誤的信息會(huì)直接影響他們的判斷,加深醫(yī)患雙方的交流壁壘[3]。這時(shí)候需要醫(yī)生及時(shí)調(diào)整醫(yī)療環(huán)境中的順應(yīng)性,拿人們較為熟悉或感興趣的實(shí)物舉例,進(jìn)行深入淺出對(duì)比分析,以期讓患者及其家屬理解,縮小醫(yī)療信息不對(duì)等產(chǎn)生的差距。例如,在臨床工作中會(huì)經(jīng)常收治腫瘤患者,在進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)候,會(huì)告知患者及家屬腫瘤與正常腦組織互相粘連,交界不分,手術(shù)過(guò)程可能會(huì)破壞正常的神經(jīng)組織引起相應(yīng)功能障礙,或?yàn)榉乐涡g(shù)后病灶復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移需要全切器官。無(wú)醫(yī)學(xué)知識(shí)的家屬會(huì)疑問(wèn)能否有更好方法保留器官或者避免傷及正常組織神經(jīng)。醫(yī)生如果能以拔蘿卜為例,蘿卜相當(dāng)于腫瘤,泥土則為正常的組織,兩者緊密相連。為了安全順利完成手術(shù),難免觸碰正常神經(jīng)組織,為了減小復(fù)發(fā)概率只能把肉眼暫時(shí)無(wú)法辨別的正常組織去掉。就像蘿卜與泥土之間的關(guān)系一樣,醫(yī)生只能盡力將蘿卜挖出的同時(shí)最大限度避免對(duì)周圍泥土及蔬菜的破壞。相對(duì)于“無(wú)法少切,指南就這樣寫的”那種抽象生硬的回答,這種以類比象的方式更容易被家屬理解與接受。因此打破溝通壁壘,需要根據(jù)具體人物環(huán)境調(diào)節(jié)順應(yīng)性。

2.3 提高醫(yī)患雙方情緒管理能力

2.3.1 保持平和心態(tài)。心寂則痛微,心躁則痛甚,百端之起,皆自心生。即心緒不穩(wěn)則百病叢生。診療過(guò)程中通過(guò)耐心問(wèn)診、用柔和禮貌語(yǔ)言交流消除患者焦慮情緒,幫助患者寧心定志,配合治療。研究指出,親和力、平常心與適應(yīng)高壓力環(huán)境和保持低焦慮水平有關(guān)。對(duì)于面臨臨床真實(shí)場(chǎng)景的醫(yī)務(wù)人員而言,保持溫文爾雅、平易近人的姿態(tài)更容易獲取患者的信任,增強(qiáng)患者信心,更好地應(yīng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系中的溝通障礙[4]。

2.3.2 以情勝情。人的情志活動(dòng)與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。七情生于五臟,對(duì)五臟各有所主,心主喜,肝主怒,脾主思,肺主悲、憂,腎主恐與驚。但是七情太過(guò)反過(guò)來(lái)也會(huì)損傷五臟。采用七情來(lái)治療疾病自古有之[5],如《內(nèi)經(jīng)》所言:“因喜傷心者,可勝之以恐勝;因思傷脾者,可勝之以怒;因憂傷肺者,可勝之以喜;因恐傷腎者,可勝之以思;因怒傷肝者,可勝之以悲?！迸R床上常有就診患者因驚嚇恐懼導(dǎo)致精神失常,通過(guò)培養(yǎng)下棋愛(ài)好,陷入沉思來(lái)改善驚恐癥狀;或因長(zhǎng)年思慮導(dǎo)致腹脹納呆時(shí),通過(guò)激怒的方式提升食欲;或因過(guò)度悲傷導(dǎo)致咳嗽、胸悶、氣喘時(shí),通過(guò)快樂(lè)有趣故事改善癥狀。以情勝情法在醫(yī)患交往中可以讓患者過(guò)激的負(fù)性情緒得到有效的釋放和紓解,從而改善患者癥狀及精神狀態(tài)。

2.3.3 五音悅心。嵇康在《琴賦》提到:“音樂(lè)誠(chéng)可以感蕩心志,而發(fā)泄幽情,可以導(dǎo)養(yǎng)神氣,宣和情志”。西方國(guó)家在19 世紀(jì)初期,就開始使用音樂(lè)解決臨床問(wèn)題了。比如使用特別的旋律與節(jié)奏能夠使異常升高的血壓降至正常水平,并減慢基礎(chǔ)代謝的速度;用柔和的音樂(lè)增促消化增加食欲;用舒緩音樂(lè)鎮(zhèn)痛助眠,改善焦慮、抑郁情緒[6-8]。音樂(lè)可以提高交感神經(jīng)興奮性,改善情緒控制力。其原因?yàn)?音樂(lè)可通過(guò)調(diào)節(jié)情感核心區(qū)域活動(dòng)刺激患者大腦皮質(zhì),促進(jìn)副交感神經(jīng)及內(nèi)啡肽的分泌,使神經(jīng)處于興奮狀態(tài),緩解焦慮、抑郁情緒,提高機(jī)體的應(yīng)激能力[9]。從中醫(yī)角度看音樂(lè)是有藥性的,同樣也具有歸經(jīng)、升降浮沉、寒熱溫涼等特點(diǎn)。音律中的宮、商、角、徵、羽分別對(duì)應(yīng)人體臟器中的脾、肺、肝、心、腎以及情志中的思、憂、怒、喜、恐。旋律剛勁、熱烈、明快、激昂音樂(lè)可以振奮陽(yáng)氣、鼓動(dòng)氣血促進(jìn)血液循環(huán);旋律柔美、溫和、緩慢、恬靜音樂(lè)可以寧心安神、潛陽(yáng)入陰以調(diào)和陰陽(yáng),幫助平復(fù)心情[10]。五音悅心法需充分考慮患者生理、心理及環(huán)境因素,現(xiàn)代醫(yī)院的醫(yī)患溝通室可通過(guò)播放柔和動(dòng)聽音樂(lè)幫助改善患者及家屬緊張焦慮情緒,保持平靜,提高醫(yī)患溝通效率。辨癥狀以調(diào)形,辨音樂(lè)以調(diào)神,雙管齊下、形神同治,恢復(fù)人體平衡狀態(tài)。

2.4 未病先防,既病防變

2.4.1 未病先防。治未病衍生于《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也?！逼浜诵膬?nèi)容之一就是未病先防, 即以未病養(yǎng)生, 防病于先, 避免疾病的發(fā)生。醫(yī)院易發(fā)生醫(yī)患糾紛的科室分別是急診科、兒科、外科、婦產(chǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)室[11]。所謂害人之心不可有,防人之心不可無(wú),提前預(yù)防醫(yī)患糾紛,需動(dòng)態(tài)掌握患者對(duì)醫(yī)方態(tài)度的轉(zhuǎn)變或診療方案產(chǎn)生的異議或私下貶低醫(yī)務(wù)人員或有目的地收集病歷資料等異常情況。醫(yī)方應(yīng)該保持高度的敏感性,切不可存在僥幸心理而不提前處理潛在危機(jī)。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患溝通,高度尊重患者的知情同意權(quán),詳細(xì)分析各種醫(yī)療信息的利弊,充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性,征求患方意見(jiàn),盡一切能力按患者的意愿提供診療服務(wù);要改善服務(wù)態(tài)度,虛心接受患者意見(jiàn)和批評(píng),及時(shí)糾正工作中的問(wèn)題和不足,提高服務(wù)質(zhì)量。美國(guó)的一項(xiàng)研究向醫(yī)生提出是否會(huì)提前采取規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的防御性醫(yī)療行為, 結(jié)果參與調(diào)查的醫(yī)生中有98%的人都承認(rèn)在臨床診治過(guò)程中會(huì)為了防止醫(yī)療糾紛而采取的防御性醫(yī)療的行為[12]。因此解決醫(yī)患糾紛重在早發(fā)現(xiàn)、早處理。

2.4.2 既病防變。治未病核心內(nèi)容之二就是既病防變,目的是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)自己生病后,采取各種措施預(yù)防疾病由輕癥轉(zhuǎn)重癥。如外感病多以六經(jīng)傳變、衛(wèi)氣營(yíng)血傳變或三焦傳變;內(nèi)傷雜病則多以五行生克制化規(guī)律傳變及經(jīng)絡(luò)傳變等[13]。在傳變之前先安未受邪之地做到提前阻止重癥發(fā)生。當(dāng)診療過(guò)程中已發(fā)生醫(yī)療糾紛,先詳細(xì)分析醫(yī)療糾紛原因,協(xié)商解決。若是因?yàn)獒t(yī)方對(duì)患者缺乏耐心解釋,溝通不良導(dǎo)致患者對(duì)突發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥不認(rèn)可或是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良、服務(wù)理念不強(qiáng)而引發(fā)的醫(yī)患糾紛需經(jīng)調(diào)停機(jī)構(gòu)出面調(diào)解,做好賠禮道歉,賠償損失,避免事態(tài)升級(jí)。然而現(xiàn)實(shí)生活中常常因?yàn)檎{(diào)解機(jī)制不完善導(dǎo)致醫(yī)患雙方蒙受巨大損失。目前標(biāo)榜中立公正行政調(diào)解和協(xié)商機(jī)制并不完美,大多調(diào)解人員來(lái)源醫(yī)療機(jī)構(gòu),或多或少會(huì)偏向醫(yī)院利益,調(diào)解結(jié)果無(wú)法讓患方滿意。醫(yī)事仲裁屬于新事物,缺乏法律和思想基礎(chǔ),群眾對(duì)其認(rèn)知度并不高,并不接受。倘若轉(zhuǎn)向法律訴訟,法律途徑時(shí)間金錢成本太高,現(xiàn)實(shí)結(jié)果往往會(huì)造成二次傷害[14]。因此需要國(guó)家完善醫(yī)患糾紛的“三級(jí)預(yù)防”機(jī)制,醫(yī)療責(zé)任糾紛協(xié)調(diào)處理中心,醫(yī)療仲裁制度,最大限度地兼顧患方、醫(yī)方利益[15]。這樣可以避免醫(yī)患雙方二次傷害,營(yíng)造和諧醫(yī)患關(guān)系。

總之醫(yī)患之間,和則兩利,傷則兩敗,醫(yī)患雙方都需要良好的人際關(guān)系。中醫(yī)文化是中華民族的智慧結(jié)晶,是一門關(guān)于“人”的科學(xué),其核心價(jià)值主要體現(xiàn)為以人為本、大醫(yī)精誠(chéng)文化理念,它也是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的壓艙石。