王 芳

（佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）為肝膽外科常見(jiàn)術(shù)式，其治療效果理想，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于膽囊良性病變的外科治療中[1，2]。但該術(shù)式存在戳卡、氣腹等有創(chuàng)操作，易引起穿刺損傷、氣腹刺激、腹膜牽拉等情況，導(dǎo)致術(shù)后疼痛產(chǎn)生，若控制不當(dāng)，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁酝?，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，故有效鎮(zhèn)痛十分必要[3，4]。近年來(lái)，隨著臨床可視化技術(shù)的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯技術(shù)受到麻醉學(xué)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注，其中腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯與豎脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滯均為腹部外科常用鎮(zhèn)痛方案，TAP 阻滯可阻斷T6～L1神經(jīng)分支，其前斜肋下入路及腋前線入路方案均可有效減少上腹部手術(shù)引起的術(shù)后疼痛程度[5，6]；ESP 阻滯則是于豎脊肌筋膜深面用藥，通過(guò)阻斷深面脊神經(jīng)傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[7，8]。目前，二者對(duì)腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛作用已被證實(shí)，但關(guān)于其聯(lián)合應(yīng)用的研究報(bào)道尚不多見(jiàn)。對(duì)此，本研究結(jié)合2020 年7 月-2022 年7 月佳木斯市中心醫(yī)院擬行LC 治療的60 例患者臨床資料，觀察超聲引導(dǎo)ESP 阻滯聯(lián)合TAP 阻滯在LC中的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020 年7 月-2022 年7 月佳木斯市中心醫(yī)院擬行LC 治療的66 例患者為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為T(mén)AP 組（33 例）與ESP+TAP 組（33 例）。TAP 組男19 例，女14 例；年齡27～66 歲，平均年齡（48.75±5.09）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）20～30 kg/m2，平均BMI（24.15±2.58）kg/m2。ESP+TAP組男20 例，女13 例；年齡26～68 歲，平均年齡（48.83±5.11）歲；BMI 20～30 kg/m2，平均BMI（24.07±2.59）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情且自愿參加，并簽署手術(shù)及麻醉知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LC 手術(shù)指征；②美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)＜Ⅲ級(jí)；③無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌；④初次行腹部手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心血管功能及凝血功能障礙者；②術(shù)前存在慢性疼痛者；③合并慢性支氣管炎等肺部疾病者；④藥物成癮及精神功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 TAP 組 于術(shù)前30 min，采用超聲引導(dǎo)TAP 阻滯：協(xié)助患者取平臥位，于超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)肋緣下路穿刺，將探頭（6～15 MHz）置于患者肋弓下緣，明確其腹內(nèi)、外斜肌及腹橫肌位置，隨后取神經(jīng)刺激針沿探頭方向進(jìn)針，將其刺至腹橫筋膜表面時(shí)，快速注入的0.375%羅帕卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 ml∶100 mg），劑量0.3 ml/kg，撤針后采用含碘紗布進(jìn)行清潔，并通過(guò)超聲觀察藥物的浸潤(rùn)情況。

1.3.2 ESP+TAP 組 于術(shù)前30 min，采用超聲引導(dǎo)ESP 聯(lián)合TAP 阻滯：協(xié)助患者取側(cè)臥位，通過(guò)超聲高頻線陣探頭對(duì)患者T4棘突、T5橫突部位進(jìn)行正中矢狀位掃描，明確其豎脊肌、菱形肌及斜方肌位置，隨后平面內(nèi)進(jìn)針，于T5橫突骨質(zhì)處，注入0.375%羅帕卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 ml∶100 mg），劑量0.3 ml/kg，完畢后協(xié)助患者取平臥位，行超聲引導(dǎo)TAP 阻滯（方案同TAP 組一致）。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄術(shù)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、手術(shù)30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）水平；②比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)術(shù)后2、6 h 的動(dòng)、靜態(tài)疼痛進(jìn)行評(píng)定，共0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重；③比較兩組術(shù)后24 h 內(nèi)的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵藥液輸注總量；④比較兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥（惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、寒顫等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 ESP+TAP 組圍術(shù)期各時(shí)點(diǎn)HR、MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而TAP 組圍術(shù)期各時(shí)點(diǎn)HR、MAP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)HR、MAP 均高于ESP+TAP 組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與T0 比較，*P＜0.05；與ESP+TAP 組比較，#P＜0.05

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 ESP+TAP 組術(shù)后2、6 h靜、動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分均低于TAP 組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

注：與術(shù)后2 h 比較，*P＜0.05

2.3 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵藥液輸注總量比較術(shù)后24 h 內(nèi)，ESP+TAP 組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵藥液輸注總量均少于TAP 組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵藥液輸注總量比較（）

表3 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵藥液輸注總量比較（）

2.4 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較 ESP+TAP 組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于TAP 組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

LC 為微創(chuàng)經(jīng)典術(shù)式，其術(shù)后疼痛與患者預(yù)后密切相關(guān)，如何權(quán)衡麻醉與外科方案的收益及風(fēng)險(xiǎn)比例，已成為該領(lǐng)域的重要研究課題[9，10]?，F(xiàn)階段，TAP阻滯與ESP 阻滯為臨床常用神經(jīng)阻滯方案，其中TAP 阻滯是于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌之間注射局麻藥物，作用范圍包括T8～L1脊神經(jīng)叢，可阻斷前腹壁皮膚支配感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)，在腹部手術(shù)中可發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用[11，12]。ESP 阻滯則屬于新型筋膜間神經(jīng)阻滯方案，可通過(guò)T5水平豎脊肌平面阻滯，阻斷胸段脊神經(jīng)的背側(cè)支與腹側(cè)支，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[13，14]。此外，ESP 阻滯部位較深，其局麻藥可經(jīng)硬膜外間隙、椎間孔等部位進(jìn)行擴(kuò)散，進(jìn)一步增加了藥物阻滯的皮膚區(qū)域[15]。借助超聲引導(dǎo)實(shí)施TAP 阻滯與ESP 阻滯，可準(zhǔn)確定位注射部位，提高其穿刺成功率，同時(shí)可顯示局麻藥物的注入及擴(kuò)散情況，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)阻滯，不僅大大提高了神經(jīng)阻滯的成功率，且避免了盲目穿刺、注藥引起的不良風(fēng)險(xiǎn)[16，17]。

本研究結(jié)果顯示，ESP+TAP 組圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 無(wú)差異（P＞0.05），而TAP 組圍術(shù)期HR、MAP 指標(biāo)存在較大波動(dòng)（P＜0.05），且T1、T2、T3 HR、MAP 均高于ESP+TAP 組（P＜0.05），提示術(shù)前應(yīng)用超聲引導(dǎo)ESP 聯(lián)合TAP 阻滯可有效抑制手術(shù)引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，大大保障了患者的圍術(shù)期安全。分析原因，聯(lián)合阻滯可實(shí)現(xiàn)雙重外周神經(jīng)阻滯，有效抑制了手術(shù)疼痛刺激向高級(jí)中樞的傳導(dǎo)，可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[18，19]。ESP+TAP 組術(shù)后2、6 h 靜、動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分均低于TAP 組（P＜0.05），表明超聲引導(dǎo)ESP 聯(lián)合TAP 阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一TAP 阻滯。分析認(rèn)為，TAP 阻滯對(duì)LC 患者的軀體疼痛具有良好阻滯作用，但在其內(nèi)臟疼痛方面則無(wú)顯著緩解效果，以致于整體鎮(zhèn)痛效果有限[20]。而ESP 阻滯則可有效阻滯患者的內(nèi)臟神經(jīng)纖維及軀體神經(jīng)纖維，與TAP 阻滯聯(lián)用，可有效彌補(bǔ)其鎮(zhèn)痛不足，進(jìn)一步緩解患者的術(shù)后疼痛。術(shù)后24 h 內(nèi)，ESP+TAP 組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵藥液輸注總量均少于TAP 組（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)ESP 聯(lián)合TAP 阻滯可減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及其藥物用量，這與其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的提升存在直接關(guān)聯(lián)。此外，ESP+TAP 組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于TAP 組（P＜0.05），表明聯(lián)合阻滯方案可減少麻藥引起的不良風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，聯(lián)合阻滯可保障患者的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，大大降低了由此帶來(lái)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)ESP 聯(lián)合TAP 阻滯可有效維持LC 患者的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，可減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及其藥物用量，降低患者的麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。