盧川江，肖 睿，李興波，齊 鑫，孫 奇

（1.川北醫(yī)學院，四川 南充 637000；2.宜賓市第一人民醫(yī)院骨二科，四川 宜賓 644000；3.宜賓市第一人民醫(yī)院影像科，四川 宜賓 644000）

凍結(jié)肩（frozen shoulder，F(xiàn)S），又稱粘連性肩關節(jié)囊炎、五十肩、肩周炎等，是引發(fā)肩關節(jié)疼痛的一種常見疾病，常發(fā)生于50 歲左右的中年人，一般女性多于男性，左側(cè)多于右側(cè)[1]。該病臨床主要表現(xiàn)為肩關節(jié)主動或被動活動受限狀態(tài)，肩關節(jié)外展、后伸均受限制，肩關節(jié)X 線一般正常，可伴有骨量的減少或肌腱鈣化[2]。肩關節(jié)鏡作為診斷凍結(jié)肩的金標準，由于其具有較大的創(chuàng)傷性，價格相對昂貴，患者一般難以接受。有研究表明[3]，肩關節(jié)MRI 已與肩關節(jié)鏡診斷價值相當。喙突作為一個重要的結(jié)構(gòu)支撐，與多種肩關節(jié)病損相關。喙突下間隙即為喙肱間距[4]（coracoid-humeral distance，CHD），目前關于MRI 圖像上喙突下間隙與原發(fā)性FS 的有關研究較少?；诖耍狙芯拷Y(jié)合宜賓市第一人民醫(yī)院2017 年1 月-2021 年12 月住院患者肩關節(jié)MRI 影像學資料，分析喙突下間隙層面MRI 影像對原發(fā)性FS 的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集宜賓市第一人民醫(yī)院2017 年1 月-2021 年12 月住院患者肩關節(jié)MRI 影像學資料，將診斷為原發(fā)性FS 患者91 例作為A 組，其中男30 例，女61 例；年齡40～69 歲，平均年齡（53.04±7.59）歲。另隨機篩選出臨床上未診斷為原發(fā)性FS的91 例患者作為B 組，其中男30 例，女61 例，年齡41～69 歲，平均年齡（54.79±7.99）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過宜賓市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 A 組 納入標準：①符合凍結(jié)肩臨床特征，疼痛，起初以外旋活動受限，繼而各個方向活動受限[5]；②經(jīng)保守治療逐漸治愈；③MRI 檢查表現(xiàn)為RI[6]、CHL[7]、ARC[8]水腫增厚。排除標準：①創(chuàng)傷后肩關節(jié)活動受限；②因外傷、腦卒中等肩部活動減少而誘發(fā)的凍結(jié)肩；③因肩袖損傷、鈣化性肌腱炎、肱二頭肌肌腱炎繼發(fā)肩關節(jié)活動受限；④既往有糖尿病、高血脂、甲狀腺疾病、痛風、乳腺腫瘤原發(fā)性疾病史。

1.2.2 B 組 納入標準：①單純岡上肌損傷的患者；②單純鈣化性肌腱炎的患者；③肩部無疼痛及活動受限或出現(xiàn)疼痛但是肩部MRI 未見明顯異常的患者。排除標準：肩關節(jié)外傷病史，影響肩關節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)。

1.3 方法 使用我國聯(lián)影3.0T 超導磁共振掃描儀?；颊呷⊙雠P位，頭先進，小柔性線圈包裹患肩，使患肩中心盡可能靠近磁場中心，兩前臂伸直于軀體兩側(cè)，掌心相對，大拇指朝上，肱骨頭于線圈中心，線圈與掃描中心一致，充分暴露肩關節(jié)，周圍沙袋有效固定。掃描范圍肩鎖關節(jié)水平至腋窩下緣。參數(shù)設置：矩陣：320×192；層厚：4.0 mm；視野（FOV）：24 cm×24 cm；層距：4.0 mm；成像序列為斜冠狀位，T1加權(quán)像；T1-TSE、斜冠矢狀位及橫軸位脂肪抑制的質(zhì)子加權(quán)像PDW-SPAIR。所有肩關節(jié)MRI 圖像均由我院影像科10 年以上3 位高年資醫(yī)師閱片，當3 者意見不一致時，由3 人共通協(xié)商解決。

1.4 觀察指標 比較A 組與B 組影像學指標[喙突下間隙（CHD）、腋窩關節(jié)囊厚度（ARC）、喙肱韌帶（CHL）厚度、肩袖間隙厚度（RI）]。在斜矢狀位T2WI圖像測量CHL 最厚處[9]，標尺垂直于CHL 走行方向，記錄CHL 厚度；在斜矢狀位T2WI 圖像上測量肩袖間隙關節(jié)囊厚度，選擇測量層面距喙突底部約1.5 cm，測量線垂直于肱骨頭表面關節(jié)囊，測量線延長線通過肱骨頭中心；在斜矢狀位T2WI 圖像上測量喙突與肱骨頭最狹窄層面[10]，測量3 次，然后取平均值即為喙突下間隙厚度[11]；在冠狀位T2WI 圖像上測量肩關節(jié)腋窩關節(jié)盂下方腋囊壁水腫最為明顯層面即為肩關節(jié)腋囊厚度。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。繪制ROC 曲線，計算曲線下面積（AUC），并比較A 組與B 組之間各影像測定值診斷效能，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組影像學指標比較 A 組ARC、CHL、RI 大于B 組，CHD 小于B 組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組影像學指標比較（，mm）

表1 兩組影像學指標比較（，mm）

2.2 A 組各影像學指標的診斷效能比較 ROC 曲線分析顯示，CHL 診斷效能最高，其次為ARC、CHD，而RI 較差，見表2、圖1。

圖1 各影像學指標的ROC 曲線圖

表2 A 組各影像學指標的診斷效能比較

3 討論

有文獻報道[12]，F(xiàn)S 患病率占總?cè)丝诘?%～5%。根據(jù)人口學相關調(diào)查，成年人隨時可能出現(xiàn)不明原因的肩部疼痛及相關伴隨癥狀占18%～26%，肩關節(jié)疼痛已經(jīng)成為最常見的關節(jié)疼痛發(fā)生區(qū)域。Duplay 在1896 年將這種情況稱為“周圍性肩胛骨關節(jié)炎”。1934 年Codman 描述了肩周炎診斷標準，包括特發(fā)性發(fā)作、所有關節(jié)盂-肱骨運動的疼痛性限制、屈曲和外旋受限。嚴重的肩周炎疼痛可導致睡眠不足、焦慮和殘疾，對患者日常生活及工作造成較大影響。故，對于原發(fā)性FS 的診斷及治療非常重要。

原發(fā)性FS 的診斷除了依靠其臨床表現(xiàn)外，還需依靠肩部MRI 圖像進一步明確診斷，其主要表現(xiàn)為CHL 水腫、RI 及ARC 增厚。此外，部分患者還可出現(xiàn)喙突下脂肪三角的消失[13]、盂肱韌帶水腫[14]。但臨床診斷FS 往往不是通過單一影像結(jié)果而是通過肩關節(jié)MRI 多個影像結(jié)果進行診斷。有研究報道[15-18]，ARC、RI、CHL 的診斷效能會隨著FS 所處的臨床時期而有所不同。本研究發(fā)現(xiàn)，A 組ARC、CHL、RI 大于B 組，CHD 小于B 組（P＜0.05）；且ROC 曲線分析顯示，CHL 診斷效能最好，其靈敏度及特異度均高于其他影像學指標，即當CHL 厚度＞4.5 mm 時，診斷FS 的敏感度為95.6%，特異度為98.9%，與Kanazawa K 等[15]研究結(jié)果相近。CHL 擁有較高的診斷效能，這可能與其在肩關節(jié)中擁有特殊的解剖位置有關。CHL 位于RI 之內(nèi)，喙突與肱骨之間，CHL水腫會嚴重影響肩關節(jié)活動[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，當RI厚度＞7 mm 時，其敏感度為67.0%，特異度為86.8%，其靈敏度及特異度稍低于CH。RI 診斷效能會隨著FS 的不同階段而改變，在FSⅡ期時，RI 厚度將明顯增加，此期診斷效能最高，這與王宇峰等[17]研究結(jié)果較為一致。而本研究結(jié)果診斷效能較低可能是因為所選病例FSⅡ期病例較少導致。當ARC厚度＞4.5 mm 時，診斷原發(fā)性FS 的靈敏度和特異度分別為93.4%和98.9%，與Choi YH 等[18]研究結(jié)果接近。分析認為，ARC 擁有較高的診斷效能，可能與篩選病例處于FS 早期階段有關。因為此期ARC 厚度會明顯增加，且顯著大于其他幾個階段，在這個時期其診斷效能最高。本研究中當CHD＜7mm 時，診斷原發(fā)性FS 的靈敏度和特異度分別為75.80%和87.90%。有研究表明，正常男性與女性喙突下間隙一般均在8 mm 以上[19]。有國外學者發(fā)現(xiàn)[20]，當CHD＜7 mm 時，會出現(xiàn)肩部疼痛。這是因為當肩關節(jié)外展及外旋時，肱骨大小結(jié)節(jié)也隨之旋前及內(nèi)收。肱二頭肌長頭肩走行與結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，從大結(jié)節(jié)前方穿行肩關節(jié)囊，當肩關節(jié)旋前時，該結(jié)構(gòu)也隨之移動，可移位于喙突與大結(jié)節(jié)之間。且隨著年齡的增長，喙突有可能發(fā)生不同程度的增生及變形，這都將導致喙突下間隙這一結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[21]。當喙突下間隙減小時，位于其內(nèi)的結(jié)構(gòu)會遭受擠壓，長時間后導致內(nèi)部結(jié)構(gòu)損傷而形成FS[22]。

綜上所述，CHD 減小可用于原發(fā)性FS 的診斷，且相比于其他影像學指標，仍有不錯的診斷效能，可為以后該疾病的預防、診斷及治療提供理論依據(jù)。