鐘霞媛，樸勇洙，霍佳敏，陳翠萍

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

過敏性紫癜是一種常見的血管變應性出血性疾病，臨床表現多見皮膚紫癜，可伴有腹痛、胃腸出血、腎炎、關節(jié)炎或關節(jié)痛以及中樞神經系統癥狀[1]。本病主要侵犯下肢，以小腿伸側為主，嚴重者可累及上肢、軀干等部位。本病好發(fā)于兒童及青少年，大多發(fā)病1～2 個月后恢復，少數可因反復發(fā)作而遷延不愈。然而目前本病病因及發(fā)病機制尚不明確，可能與感染、食物、藥物、花粉及蟲咬引起的過敏等有關。西醫(yī)治療主要以糖皮質激素、抗凝藥物為主，但西藥治療易損傷肝、腎功能，副反應多。近年來，對中藥治療過敏性紫癜的相關報道越來越多，顯示出中醫(yī)藥在治療紫癜方面具備的優(yōu)勢。

盧芳教授，擅長治療風濕免疫系統疾病。現將盧芳教授以清熱利濕，涼血化瘀為治法，運用自擬抑免湯治療濕熱血瘀型過敏性紫癜的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中沒有關于紫癜病名的論述，但根據其癥狀和體征，可將其歸屬于中醫(yī)“紫斑”、“肌衄”、“發(fā)斑”、“斑毒”、“血證”等疾病范疇。張仲景在《金匱要略》中描述了皮膚出現瘀斑癥狀的疾病“陰陽毒”：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋?！边@可能是有關紫癜的最早記載。巢元方在《諸病源候論》中曰：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，赤斑起”，提出本病與熱毒相關?！妒備洝で鍩衢T》中述其病因“此因風濕挾熱邪，客在膜理，營衛(wèi)壅滯……蘊瘀皮膚，故令色紫”。《景岳全書·血證》曰：“動者多因火，火盛則迫血妄行；損者多因氣，氣傷則血無以存。”《證治匯補》里記載“熱極沸騰發(fā)為斑……熱傷血，血熱不散，表虛里實，出于皮膚而發(fā)斑?！标悓嵐υ凇锻饪普凇て咸岩摺分忻枋觥捌咸岩?，其患多生小兒，感覺四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫點，色若葡萄”。通過整理古籍發(fā)現，古代醫(yī)家多認為過敏性紫癜的主要病因病機為“風、熱、瘀、虛”。近現代醫(yī)家多認為過敏性紫癜與先天不足、外感六淫、飲食不節(jié)、瘀血阻滯等有關，血液不循經脈運行，逸于脈外而形成皮膚瘀斑。周仲瑛教授從“三熱論”論治，認為風熱與瘀熱、濕熱交爭，瘀熱相搏貫穿疾病始終，以祛風化濕，涼血化瘀為治療大法[2]。朱明芳教授認為紫癜的發(fā)病以氣陰兩虛為本，外感風濕熱邪為標，瘀血、痰濕貫穿疾病始終，應用清消補三法治療，以“清”涼血化斑，以“消”化瘀除濕消斑，以“補”扶正止血退斑[3]。刁娟娟教授從少陽理論醫(yī)治過敏性紫癜，認為樞機不利，三焦氣機不暢，常兼夾它邪，或與它經同病是本病反復發(fā)作的特點，治療上以和解少陽，疏利三焦為本，配以清利濕熱、活血化瘀、宣陽透表等治法，臨床中以柴胡劑加減治療[4]。

盧芳教授總結各家經驗，認為過敏性紫癜的病因離不開內外兩方面，外因為風寒濕熱等六淫邪氣侵襲肌膚，內因為濕熱瘀毒阻滯經絡，氣血瘀滯肌膚，或脈絡受損，血液外溢，滲于肌膚，發(fā)為紫癜。盧芳教授提倡辨病與辨證相結合，即西醫(yī)診斷與中醫(yī)辨證相結合。辨病就是運用現代醫(yī)學的方法，對疾病進行明確診斷，即確診；辨證就是運用中醫(yī)基礎理論，辨明疾病證型，即分型[5]。例如過敏性紫癜，雖是西醫(yī)診斷，但能用中醫(yī)辨證施治的方法，根據過敏性紫癜的臨床表現，總結出此病的病因病機，確立清熱利濕，涼血化瘀的療法，充分發(fā)揮了中醫(yī)辨證論治的特點。在過敏性紫癜病程中，濕熱二邪尤為重要，血瘀亦貫穿疾病始終。濕為陰邪，易損傷脾陽，濕邪黏滯重著，故本病遷延難愈；熱為陽邪，易傷津耗氣，易生風動血，火熱邪氣入血，迫血妄行或損傷血絡，引起各種出血證；濕邪阻礙血行，熱邪煎熬津液，血行不暢則瘀阻肌膚，發(fā)為紫斑。

2 方藥剖析

盧芳教授通過總結多年臨證經驗，以中醫(yī)理論為基礎，結合現代醫(yī)學研究成果，自擬抑免湯[6]。抑免湯由生地、連翹、牡丹皮、赤芍、土大黃、虎杖、黃芩、徐長卿、土黃芪9 味藥組成。

方中以生地、連翹為君藥。生地味甘性寒，清熱涼血，常用于溫熱病熱入營血，兼能養(yǎng)陰生津，固護正氣，《本草述鉤元》謂其能“治熱積成斑”，《神農本草經》曰：“逐血痹……作湯除寒熱積聚，除痹，生者尤良?！边B翹味苦性微寒，清熱解毒透邪，并善清心火、解瘡毒，前人稱之為“瘡家圣藥”，《醫(yī)學衷中參西錄》 曰：“能透表解肌，清熱逐風……拖毒外出，又為發(fā)表疹癮要藥”，且能透熱轉氣，使營分之熱透出氣分而解。牡丹皮、赤芍、土大黃、虎杖共為臣藥。牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血祛瘀，二者相須為用，涼血活血之效倍增，現代藥理研究證明牡丹皮、赤芍具有鎮(zhèn)痛、抗過敏、調節(jié)免疫、保肝等作用[7]。土大黃亦名羊蹄根，性味苦寒，苦能燥濕，寒能清熱，清熱瀉下，解毒殺蟲，劉紅淼等[8]通過研究土大黃的藥理作用及臨床應用證明土大黃具有抗菌、抗腫瘤、止血等作用，多被用于治療皮膚病、出血癥、紫癜、腮腺炎等病；梅國強教授[9]自擬四土湯治療皮膚外科疾?。ㄈ缱像?、帶狀皰疹、皮肌炎、神經性皮炎等）、泌尿生殖系統疾?。ㄈ缏阅I炎、前列腺炎等）、代謝疾病（如痛風等），其中也選用了土大黃這味藥。虎杖味苦性寒，苦寒之性能清濕熱、解熱毒，入血分散血瘀，為皮膚科濕毒瘀毒病機的常用藥，又是清熱利濕之良藥，兼能瀉下通便，使?jié)駸嶂皬亩愣?，《本草綱目》 曰：“主瘡癤癰毒，破風毒結氣?！蓖链簏S與虎杖相伍，既活血止血，一散一收，止血而不留瘀。君臣相配，甘寒與苦寒并用，清熱而滋陰，祛邪扶正。黃芩、徐長卿、土黃芪三藥共為佐使。黃芩性苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒，為祛氣分邪熱、濕熱之良藥，亦能協助血熱的清除。徐長卿味辛性溫，祛風化濕、止痛止癢，《神農本草經》言：“主鬼物百精，蠱毒之疫疾，邪惡氣，溫瘧?！苯┑萚10]研究顯示，徐長卿具有抗過敏、抑制免疫和抗炎的作用。土黃芪性辛甘，味平，行氣利濕，解毒消腫。諸藥合用，共成清熱解毒、涼血利濕之功，全方君臣有序，用藥如用兵。

3 臨證加減

盧芳教授認為臨床須靈活選方用藥，師古而不為古之陳規(guī)所限，在自擬方的基礎上調整用藥，使方藥更加切合臨床實際。如紫癜性腎炎加黃芪、玄參、茜草；若出血量大加龜板膠、鹿角膠；若關節(jié)腫痛、屈伸不利者加雞血藤、青風藤、木瓜以通經活絡；若腹痛者加橘核、烏藥；若發(fā)熱咳嗽加桑葉、黃芩；若伴失眠、心悸、氣短加酸棗仁、薏苡仁、茯苓；若心煩易怒、舌尖紅赤加柴胡、蓮子心、淡竹葉清瀉心火；若伴皮膚瘙癢則加冬瓜皮、絲瓜絡、馬齒莧；若全身乏力則酌情加仙鶴草、黨參、玉竹；若見舌質紫暗、有瘀斑瘀點加三棱、莪術以活血化瘀；若腰背部疼痛、無法屈伸，加土鱉蟲、狗脊、澤蘭；若腹脹、嘔吐者加木香、竹茹、陳皮。