張鐸杰 馬寅鋒

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是目前引起老年男性下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）最常見的病因，影響患者生活質(zhì)量，加重經(jīng)濟負擔。BPH 發(fā)病率逐年上升，60 歲以上男性人群發(fā)病率超過50%，90 歲以上男性人群超過80%[1-2]。目前，BPH 的治療分為藥物治療和手術治療[3-5]。藥物治療通過抑制雄激素生成、控制尿路平滑肌細胞舒縮來緩解BPH 進展，減輕LUTS[6]。當患者出現(xiàn)繼發(fā)于BPH 的腎功能不全、尿潴留、尿路感染、尿路結石、血尿等癥狀時，可接受經(jīng)尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）、開放前列腺切除術、激光或非激光微創(chuàng)手術等手術治療[7]。其中TURP 作為BPH 外科治療金標準，術后LUTS 可明顯緩解，但是逆行射精、出血、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[8-10]。

前列腺動脈栓塞（prostate artery embolization，PAE）是一種介入治療，通過數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技術栓塞前列腺動脈，減少前列腺血供，使前列腺實質(zhì)萎縮，緩解BPH 患者LUTS。與其他手術方式相比，PAE 具有住院時間短、術后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快等優(yōu)勢，但術后客觀指標改善不及TURP，在BPH 治療中的應用存在爭議。因此本文通過分析國內(nèi)外有關PAE 的文獻報道，對PAE 治療BPH 的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 PAE 的發(fā)展

PAE 最早于1976 年由Mitchell 等[11]提出，用于控制BPH 或局部晚期前列腺癌術后難治性、持續(xù)性前列腺出血。2000 年Demeritt 等[12]報道了1 例聚乙烯醇顆粒栓塞治療BPH 導致的血尿，術后血尿立刻消失，并且在隨后5 個月及12 個月隨訪中發(fā)現(xiàn)該患者前列腺體積（prostate volume，PV）分別比初始減小了52%和62%。此后，學者們發(fā)現(xiàn)通過栓塞動脈，使前列腺組織血供減少，閉塞局部微循環(huán)，可以使前列腺實質(zhì)組織缺血、壞死、吸收，PV 減小，進而緩解梗阻癥狀；并且由于血供減少，進入前列腺的雄激素隨之減少，其刺激前列腺細胞增生作用減弱，延緩BPH 進程；同時栓塞范圍內(nèi)神經(jīng)組織的血供減少，神經(jīng)興奮性下降，α-受體興奮性降低，前列腺平滑肌處于松弛狀態(tài)，改善膀胱出口梗阻情況[13]。唐儀等[14]的研究發(fā)現(xiàn)PAE 可改善BPH 患者LUTS。Jung 等[15]研究顯示PAE 有許多微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，例如平均住院時間短、手術創(chuàng)傷小、術中出血少、術后疼痛輕、并發(fā)癥較少且多為自限性、醫(yī)療費用較少等優(yōu)點。其中最突出的特點是PAE 患者術后幾乎沒有出現(xiàn)因為手術而導致的例如逆行射精或勃起功能障礙等性功能障礙相關并發(fā)癥，并且由于介入手術為血管內(nèi)手術，對下尿路解剖結構無任何影響，術后不存在類似TURP 后因瘢痕攣縮導致的下尿路梗阻及插管困難等遠期并發(fā)癥。但限于手術操作人員技術原因及血管解剖異常等情況，動脈栓塞有誤栓相鄰血管的風險，對施術者要求相對較高。目前可在術中使用三維錐形束計算機斷層掃描顯示前列腺血管解剖結構，有助于精準識別，避免誤傷其他血管[16]。

2 PAE 與其他術式比較

2.1 PAE 與TURP 比較 盡管TURP 是BPH 治療金標準，但其也存在臨床局限性。由于TURP 會破壞尿道前列腺部及射精管開口處的解剖結構，因此易出現(xiàn)逆行射精，造成患者不育[17]。PAE 作為TURP 的替代治療，不影響前列腺解剖結構，能夠最大程度保留生育功能。Abt 等[18]進行一項隨機對照實驗比較，在術后12 周研究發(fā)現(xiàn)PAE 組和TURP 組在國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，I-PSS）方面差異無統(tǒng)計學意義。這一結果可能由治療邊際效應造成，當不同患者治療前后I-PSS 變化超過8 分后患者難以感受到不同療法所帶來的輕微主觀差異；對于PV、前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）等客觀指標，TURP組優(yōu)于PAE 組；TURP 組與PAE 組在殘余尿（postvoid residual urine，PVR）的比較差異無統(tǒng)計學意義；PAE 常見術后并發(fā)癥有尿潴留、尿路感染、尿痛或腹痛、一過性血尿、一過性血精和一過性直腸出血等，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，PAE 組術后并發(fā)癥較輕但有自限性，相較于TURP 最大的優(yōu)勢在于術后性功能保留[19]。但當栓塞顆粒在血管內(nèi)反流至膀胱動脈或直腸動脈導致非靶向栓塞或異位栓塞時，可能會導致相關器官缺血，嚴重可導致性功能障礙、空腔臟器穿孔或陰莖壞死等[20]。但有學者在術后并發(fā)癥方面報道了不同的結果，Gao 等[21]報道了PAE 組54 例患者中，有22 例出現(xiàn)栓塞后綜合征和急性尿潴留有關并發(fā)癥；而TURP 組53 例中有13 例出現(xiàn)急性尿潴留、血尿和尿路感染等相關并發(fā)癥，并在24 個月隨訪期內(nèi)，PAE 組的并發(fā)癥發(fā)生率高于TURP 組（52.6%比29.8%，P＜0.05），這可能與術后并發(fā)癥未錄入、手術器械或技術水平等有關。在手術時長方面，由于血管解剖、技術水平差異，不同患者手術時長差異較大，PAE 平均時長大于TURP，住院時間方面，PAE 平均住院時間更短[22-23]，術后恢復更快，平均治療費用更低[24]。綜上所述，PAE 較TURP 并無療效方面優(yōu)勢，對符合TURP 適應證患者優(yōu)先推薦TURP 而非PAE。

2.2 PAE 與開放前列腺切除術比較 開放前列腺切除術被推薦作為PV≥80 mL 的BPH 患者的理想手術方式，近年來在臨床上的使用比例較前下降。目前沒有研究直接比較PAE 與開放手術的療效及安全性。Russo 等[25]將療效進行匹配對比，雖然PAE 組在國際勃起功能指數(shù)問卷表-5、術后留置尿管時間、Hb 水平、并發(fā)癥發(fā)生率及嚴重程度上相較開放手術組更有優(yōu)勢，但在I-PSS、生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL）、PVR、PSA、Qmax 上不如開放手術組。因此符合開放前列腺切除術適應證的BPH 患者應優(yōu)先選擇開放手術而非PAE，對無法耐受開放前列腺切除術且PV≥80 mL 的BPH 患者更推薦采用PAE。

2.3 PAE 與激光微創(chuàng)手術比較 隨著內(nèi)鏡器械不斷發(fā)展，BPH 的外科干預領域涌現(xiàn)出各種不同的內(nèi)鏡激光治療方法。目前常見有經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術（transurethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）、經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術（photoselective laser vaporization of prostate，PVP）、經(jīng)尿道銩激光前列腺剜除術、經(jīng)尿道1 470 nm 激光前列腺汽化術等，其中HoLEP、PVP 使用較多。Gondran 等[26]將PAE 組與PVP 組進行比較，結果表明PAE 組和PVP 組在I-PSS、QOL 方面比較差異無統(tǒng)計學意義，PAE 組在保留勃起功能方面更有優(yōu)勢。魏晨陽等[27]將1 470 nm 激光氣化術組與PAE 組作療效對比，1 470 nm 激光氣化術組在I-PSS、Qmax、PVR 方面更有優(yōu)勢，PAE 組在出血量與術后并發(fā)癥更有優(yōu)勢。因此從療效方面對能耐受手術患者更推薦激光微創(chuàng)手術而非PAE。目前還沒有研究直接比較PAE 與HoLEP、經(jīng)尿道銩激光前列腺剜除術的療效。

2.4 PAE 與非激光微創(chuàng)手術比較 目前用于治療BPH 的非激光微創(chuàng)手術有水蒸氣療法（water vapor thermal therapy，WV）、前列腺段尿道懸吊術（prostatic urethral lift，PUL）、臨時鎳鈦锘裝置植入術、經(jīng)尿道微波熱療、經(jīng)尿道針刺消融術等[28]。既往文獻報道，目前的非激光微創(chuàng)手術都可以有效改善I-PSS、Qmax、PVR，并能保留性功能，術后并發(fā)癥總體發(fā)生率為29%，且多為自限性，其中PUL 術后有2%患者出現(xiàn)逆行射精[29-30]，其余均未報道逆行射精。Larussa 等[31]比較了PAE 組與PUL 組、WV 組的療效，在I-PSS、QOL 方面，PAE 組優(yōu)于PUL 組、WV 組；在國際勃起功能指數(shù)問卷表-5 方面，只有PAE 組較術前有明顯改善。綜上所述，對于無法耐受TURP、激光手術及開放手術的BPH 患者，更推薦接受PAE 而非WV、PUL 等其他非激光手術。

2.5 PAE 與聯(lián)合TURP 或激光微創(chuàng)手術比較 目前將PAE 作為TURP、PVP 或HoLEP 的術前干預措施的研究較少。PAE 最初提出并用于控制前列腺術后出血，現(xiàn)可試用于大體積前列腺、有出血風險的患者。在TURP 術前行PAE 可以有效減少前列腺血供，縮小PV，降低手術難度，縮短手術時間。大體積前列腺手術時間較長，術后TURP 綜合征發(fā)生率為1.4%，死亡率為0.1%[32-33]，并且隨著PV 增大，發(fā)生率也在逐漸增加。Li 等[34]在術前3 個月對有24 例具有HoLEP 手術指征，且平均PV 為（219±38）mL 的BPH 患者行PAE 干預，結果表明，HoLEP 組術后I-PSS、PVR 及血清PSA水平較術前明顯降低；同時，術后Qmax 顯著增加。既往臨床研究顯示，PAE 聯(lián)合TURP 組在手術時間、切除速度、術中失血量、膀胱沖洗時間、導尿管留置時間及并發(fā)癥方面較TURP 組有優(yōu)勢，手術切除組織重量比較差異無統(tǒng)計學意義；在術后1 年對患者PV、QOL、Qmax、PVR、I-PSS 及PSA 等方面隨訪中發(fā)現(xiàn)PAE 聯(lián)合TURP 組均優(yōu)于TURP 組[35-36]。不過呂磊等[37]發(fā)現(xiàn)PAE聯(lián)合TURP 組與TURP 組在術后1 年隨訪中I-PSS、QOL、Qmax、PVR 方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。綜上所述，PV≥80 mL 的BPH 患者PAE 聯(lián)合TURP 或激光微創(chuàng)手術在安全性及療效方面相較于TURP 更有優(yōu)勢，因此對于PV≥80 mL 患者更推薦在TURP 或激光微創(chuàng)手術前接受PAE。

3 小結

目前PAE 治療BPH 主要存在兩個問題：（1）如何精準識別前列腺動脈。隨著影像技術的發(fā)展，對血管影像進行后處理重建，可以在術前觀察前列腺動脈的起源與走行，增加PAE 成功率；（2）如何選擇栓塞劑。PAE 療效與栓塞劑的粒徑大小及變形性關系密切，粒徑越小，栓塞劑變形性越好，栓塞效果越好[38-39]。目前療效最佳的栓塞劑種類和規(guī)格還未確定，有待進一步研究。

PAE 作為BPH 的血管介入治療，目前尚未達到TURP、PVP 或HoLEP 等手術優(yōu)先級。但其具有療效可靠、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)勢，一方面對于PV≥80 mL的BPH 患者，在TURP 或激光微創(chuàng)手術前接受PAE，能夠有效減少手術難度、術中及術后出血，降低二次手術概率，改善預后，提高患者滿意度；另一方面對于高齡、心肺等重要臟器功能較差、無法耐受TURP 等手術的BPH 患者，可在藥物保守治療同時施行PAE，緩解LUTS，提高生活質(zhì)量。此外PAE 聯(lián)合TURP 或激光微創(chuàng)手術的臨床試驗及文獻數(shù)量較少，需要更多高證據(jù)等級的隨機對照試驗及Meta 分析來進一步評估其療效及安全性。