韓 燕，周 揚(yáng)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病中心（上海 200437）

失眠是臨床常見的睡眠障礙之一，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒等一種或多種睡眠癥狀以及疲勞、情緒易激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙等日間功能障礙［1］。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，中國普通人群失眠的患病率高達(dá)15%［2］。長期失眠不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也增加焦慮或抑郁的可能性［3］以及糖尿?。?］、心腦血管疾?。?］的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥治療失眠的歷史由來已久，具有手段豐富、整體調(diào)節(jié)、療效持久、副作用小等獨(dú)特的優(yōu)勢，但臨床應(yīng)用存在辨證思路見仁見智、難以把握等問題。究其原因，還是在于失眠的病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，各醫(yī)家認(rèn)識角度不盡一致［6］。因此，如何進(jìn)一步深化認(rèn)識失眠的關(guān)鍵病機(jī)是值得思考和探索的問題?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！惫P者結(jié)合臨證感悟，認(rèn)為如能從陰陽層面去認(rèn)識把握失眠發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，治療上就能化繁為簡，取效亦能事半功倍，茲述如下。

1 睡眠的本質(zhì)為陰陽相合

中醫(yī)理論認(rèn)為，人與自然相統(tǒng)一，人產(chǎn)生于自然，人的生命活動(dòng)規(guī)律必然受到自然界的影響?！鹅`樞·邪客》曰“天有晝夜，人有臥起”，強(qiáng)調(diào)人的寤寐節(jié)律和天地的晝夜交替規(guī)律相應(yīng)。晝夜節(jié)律是自然界陰陽消長變化的反映，人的寤寐節(jié)律也遵循自然界的陰陽變化規(guī)律?！端貑枴そ饏T真言論》云：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應(yīng)之?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣行》云：“陽主晝，陰主夜。”白天，陽氣占據(jù)主導(dǎo)地位，萬物生長，人體處于清醒狀態(tài)；夜晚，陰氣占據(jù)主導(dǎo)地位，萬物收藏，人體進(jìn)入睡眠狀態(tài)。《靈樞·口問》曰“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，指明了在睡眠和清醒狀態(tài)中陰陽的變化關(guān)系。因此，睡眠的本質(zhì)可以視為陰陽相合的過程，即陰陽之間的互動(dòng)達(dá)到相互依存與和諧的狀態(tài)。

2 失眠的關(guān)鍵在于陰陽失合

失眠在中醫(yī)學(xué)中屬“不寐病”范疇，主要表現(xiàn)為夜難入寐、或寐淺易醒、或二者兼而有之等幾種情形，其根本在于體內(nèi)陰陽二者的關(guān)系出現(xiàn)了問題。當(dāng)陽氣過盛不能入陰，或陰水不足難以涵陽，陰陽無法相合，便會(huì)引起失眠。正如《靈樞·大惑論》所述：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！蓖瑯樱额愖C治裁·不寐》亦云：“陽氣自動(dòng)而靜，則寐；陰氣自靜而動(dòng)，則寤。不寐者，病在陽而不交陰也?！?葉天士《臨證指南醫(yī)案·不寐》則明確指出：“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致?！闭f明陰陽失合是失眠的根本原因，這是從總體上認(rèn)識和把握失眠的關(guān)鍵，具體又因入寐困難和寐淺易醒的不同而有所區(qū)分。

2.1 入寐困難多為陽氣亢盛 陽氣是維持人體生命活動(dòng)最基本的物質(zhì)，在人體內(nèi)扮演著至關(guān)重要的角色，具有溫煦、推動(dòng)、防御、氣化等功能?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸肮赎枤庹撸蝗斩魍?，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！标枤庠诔块g開始升發(fā)，日中旺盛，日落衰減，至夜間則潛藏于體內(nèi)。陽氣的正常與否與我們的睡眠息息相關(guān)。若人體陽氣不足，則整日渾渾噩噩，神疲欲寐?！秱摗吩唬骸吧訇幹疄椴?，脈微細(xì)，但欲寐也?！狈粗?，若體內(nèi)陽氣亢盛，游行于外，至夜不藏，則人全無睡意，自然入寐困難。當(dāng)下社會(huì)，人們迫于生活、工作中的各種壓力，或長時(shí)間加班于辦公桌前，或在社交場合頻繁應(yīng)酬，常忙至深夜，導(dǎo)致夜間心不靜、神不寧，陽氣浮越亢盛，不能潛藏。另外，“火旺”也是陽氣亢盛的重要表現(xiàn)?！蛾庩枒?yīng)象大論》曰：“水火者，陰陽之征兆也?！爆F(xiàn)代醫(yī)家亦認(rèn)為，不寐的病機(jī)與火有密切的關(guān)系［7］，“火”是引起陰陽失合的重要因素［8］。研究［9-10］發(fā)現(xiàn)，入睡困難類失眠病性以火熱為主。不寐常見之“火旺”有三：一是肝氣郁結(jié)，氣有余便是火，邪火擾動(dòng)心神，神不安而不寐，往往伴見情志不暢、胸悶氣結(jié)、心中懊憹、口苦、脈弦；二為心火亢盛上炎，不能下降與腎水相交而不眠，往往伴見心煩、口舌生瘡、舌尖紅；三為火盛動(dòng)濕生痰，痰火擾動(dòng)心神而不寐，往往伴見胃脘不適、脈滑數(shù)、舌紅、舌苔厚膩。

2.2 夜寐易醒有虛實(shí)之分

2.2.1 虛多為陰血不足，難以涵陽 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！标庩栂噍o相成，共同維持人體的生理平衡。人體之陰血主要具有滋潤、濡養(yǎng)的作用，同時(shí)亦能制約陽氣，使其不過于亢盛，從而保持一種相對的陰陽平衡。若體內(nèi)陰血不足，則無法很好地涵養(yǎng)陽氣，陰陽相合無法持續(xù)，陽氣容易脫陰而出，從而導(dǎo)致陰陽失交，寐中易醒。臨床上，陰血不足的共同辨證要點(diǎn)在于口干、舌紅少津或有裂紋，具體又根據(jù)易醒的時(shí)間、不同的人群及伴隨癥狀，而責(zé)之于不同臟腑的陰血虧虛。根據(jù)子午流注，如醒于凌晨1～3時(shí)可責(zé)之為肝血不足，醒于凌晨3～5 時(shí)可責(zé)之為肺陰不足?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”《馮氏錦囊秘錄》云：“是以壯年腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長，老年陰氣衰弱，則睡輕微而短?！碧崾灸I陰虧虛是老年人睡眠短淺的重要病機(jī)，往往伴見腰酸、耳鳴、頭暈等癥狀。更年期女性失眠則以肝腎陰虛、精血虧虛為主要病機(jī)［11］，女子七七之后，天癸竭，機(jī)體處于精血虧虛、陽氣相對亢盛狀態(tài)，常伴見潮熱汗出、手足心熱等癥狀。

2.2.2 實(shí)多為邪熱驚擾，陰陽失合 陰陽相合對于維持正常的睡眠至關(guān)重要。然而，在邪氣的干擾下，這種陰陽相合的狀態(tài)可能被破壞，導(dǎo)致寐中易醒。其中，肝火擾動(dòng)是最常見的原因?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“人臥則血?dú)w于肝”。正常情況下，陰陽相合沒有障礙，陽氣按時(shí)收藏，順利入厥陰肝經(jīng)；陰水亦能很好地涵陽。但在肝火的干擾下，陰陽相合的這種狀態(tài)被破壞，所以在半夜中醒來。這種情況很常見，醒的時(shí)間多半在凌晨1～3時(shí)之間，從子午流注的角度來看，這段時(shí)間正好是肝經(jīng)主令的時(shí)刻，通過臨床觀察，此類患者往往兼有煩躁易怒、口苦等肝火旺盛的典型表現(xiàn)。研究［12］表明，失眠患者大多數(shù)與精神情志因素有關(guān)，以肝郁為因，郁久化熱，熱郁化火，肝陽上亢。

3 調(diào)治失眠的重點(diǎn)在于燮理陰陽

3.1 入睡困難，宜消伐兼重鎮(zhèn)，助陽入陰 針對入睡困難，首先要考慮的就是重鎮(zhèn)安神。重鎮(zhèn)安神的礦物類藥物可使升浮之陽潛藏于重陰，令陰陽相交［13］。選藥如生龍骨、生牡蠣、磁石、珍珠母、鐵落等，旨在通過介類金石之品使陽氣入陰，如《本草經(jīng)疏》記載“鐵落，本出于鐵，不離金象，體重而降……下氣疾也”，《飲片新參》載珍珠母“平肝潛陽，安神魂”，《海藥本草》言牡蠣“能補(bǔ)養(yǎng)安神”；現(xiàn)代藥理學(xué)研究［14-15］也表明此類藥物具有鎮(zhèn)靜安神的作用。在此基礎(chǔ)上，如果陽氣亢盛表現(xiàn)明顯，則需要加用一些苦寒消伐之藥以直折火性上炎之勢，如黃連、黃芩、梔子等，其目的在于清火以削弱過亢的陽氣，助之下降入陰，在一個(gè)相對較低的層面重新建立起陰陽平衡。其中，治療時(shí)應(yīng)以臟腑辨證為綱，辨清以何種臟腑的“火盛”為主，如對于肝臟郁火，常用黃芩、牡丹皮、白芍等藥清肝瀉火，梔子、郁金等藥清之宣之以解火郁；對于心火，常用黃連、連翹、燈心草、蓮子心、苦參等藥清心瀉火；對于痰火，常用黃連溫膽湯加減以清火化痰。

3.2 多夢易醒，宜養(yǎng)陰以涵陽，兼清肝火 對于陰血不足、無力涵陽導(dǎo)致的多夢易醒，治療上應(yīng)以滋養(yǎng)陰液為主。清代醫(yī)家汪文綺指出：“治陰虛不寐者，必須壯水之主，以制陽光。蓋水壯則火熄，心靜則神藏。乙癸同源，而藏魂之臟，亦無相火妄動(dòng)之患?！敝挥嘘幩渥?，才能收斂陽氣，使陽氣不至于外越，始終保持陰陽和合的狀態(tài)。治療上應(yīng)辨清以何種臟腑的陰血虧損為主，以滋陰清熱、養(yǎng)血安神之法對證治療。腎陰不足常用生地黃、熟地黃、黃精、知母、五味子等藥，肝陰血不足常用酸棗仁、白芍、山茱萸等藥，肺陰不足常用沙參、麥冬、百合、五味子等藥。同時(shí)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“虛則補(bǔ)其母”“母能令子實(shí)”，臨床上，腎陰不足常合用補(bǔ)肺陰藥，肝陰血不足常合用補(bǔ)腎陰藥，肺陰不足常合用健脾益氣藥。此外，若在失眠的同時(shí)兼有情緒的問題，則一定要聯(lián)合清肝、疏肝之品以調(diào)暢情志，如郁金、合歡皮、合歡花、梅花等，只有祛除七情邪氣的驚擾，睡眠方能維持。

4 病案舉隅

汪某，女，64歲。初診日期：2023年2月9日。

現(xiàn)病史：患者近5年來反復(fù)發(fā)生夜難入寐、多夢易醒，外院先后給予艾司唑侖、唑吡坦、阿普唑侖等藥以助睡眠，目前每晚臨睡前服用阿普唑侖0.4 mg，但效果不佳，難以獲得滿意睡眠。

刻診：入睡困難，丑時(shí)易醒，多夢；心煩易怒，口苦，夜間身熱，手足心亦熱；胃納可，大便成形，日行一次；舌微暗紅、苔薄黃，脈弦滑。

西醫(yī)診斷：睡眠障礙；中醫(yī)診斷：不寐；辨證：肝熱擾神，陰陽不交；治法：清肝安神，交通陰陽；方以梔子豉湯、柴胡加龍骨牡蠣湯合方加減。

處方：牡丹皮12 g，焦梔子9 g，淡豆豉10 g，郁金12 g，柴胡12 g，黃芩10 g，制半夏12 g，夏枯草15 g，茯神15 g，淮小麥30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，磁石30 g，生鐵落30 g，柏子仁12 g，地骨皮15 g，知母9 g。每日1 劑，水煎，分別于午飯后、晚飯后服用。囑患者先維持阿普唑侖服用頻次與劑量不變，加用中藥后如睡眠改善，再議阿普唑侖減量事宜。平素注意調(diào)暢情志，勿動(dòng)肝火。

二診（2月23日）：患者夜間身熱及手足心熱明顯減輕，心煩易怒亦有明顯改善，失眠如前。前方加百合30 g、酸棗仁15 g。服法同前。

三診（3月9日）：入睡好轉(zhuǎn)，但多夢易醒，心不煩，口微苦，手足心熱已完全消失；舌微暗紅、苔薄黃，脈弦滑。前方去地骨皮、淡豆豉，減焦梔子為6 g。服法同前。

四診（3月23日）：睡眠進(jìn)一步改善，夜間覺醒次數(shù)減少，精神、體力較前明顯好轉(zhuǎn)。前方去牡丹皮、焦梔子，加赤芍15 g、白芍15 g。服法同前。阿普唑侖減為半量繼續(xù)服用。

按本案患者失眠之因有二：一因陰虛內(nèi)熱，虛陽浮越，陽不入陰而不寐；二因水不涵木，肝木失養(yǎng)，郁而化火，熱擾心神而丑時(shí)易醒。治法應(yīng)多方兼顧，滋陰潛陽、清肝瀉火以治其本，安神助眠以顧其標(biāo)。針對陰虛內(nèi)熱，予知母滋陰清熱，牡丹皮瀉血中伏火，地骨皮涼血退蒸、專清虛熱。三藥合用，能夠有效清除浮動(dòng)之虛熱，熱清則神寧。針對肝膽郁熱，予柴胡與黃芩清肝熱、和肝氣，白芍柔肝，牡丹皮、焦梔子、淡豆豉、夏枯草、郁金清瀉透發(fā)肝經(jīng)郁熱，使內(nèi)在火熱邪氣能夠快速消除，如此心神方能安定。半夏、夏枯草為治療失眠的常用藥對，具有引陽入陰的作用?！夺t(yī)學(xué)秘旨》載：“余嘗治一人患不眠……知為陰陽違和，二氣不交。以半夏三錢，夏枯草三錢，濃煎服之，即得安睡，仍投補(bǔ)心等藥而愈。蓋半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，是陰陽配合之妙也?！鄙埞?、生牡蠣、磁石與生鐵落平肝氣、潛肝陽，并鎮(zhèn)驚安神；柏子仁、炒酸棗仁、茯神、淮小麥安養(yǎng)邪傷之心神。諸藥合用則育陰潛陽、祛邪安神，可使陰水濟(jì)陽、陽氣交陰，陰陽相和而神寧寐安。