王孝東 楊再珍 孟 哲 段雷鳴

心臟粘液瘤為臨床常見的一種心臟良性腫瘤,目前尚不明確其發(fā)生因素[1-2]。粘液瘤癥狀譜較為廣泛,輕者可無臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者可引發(fā)猝死[3-4]。由于其凝膠狀結(jié)構(gòu),組織松散易脫落,粘液瘤引發(fā)栓塞的風(fēng)險較高,可引起肺循環(huán)、體循環(huán)甚至冠狀動脈等急性血管栓塞事件[5-6]。栓塞一旦發(fā)生即可嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量及生命安全。目前,影響心臟粘液瘤患者發(fā)生血管栓塞的因素較多,但是臨床尚不十分明確。因此,明確患者血管栓塞的危險因素具有重要的臨床意義。本研究收集心臟粘液瘤患者資料,分析其臨床表現(xiàn)并明確其發(fā)生血管栓塞的因素,以為臨床早期確診心臟粘液瘤及預(yù)防血管栓塞的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析2008年1月至2023年1月在本院行手術(shù)治療的75例心臟粘液瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前行超聲心動圖檢查及術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查符合心臟粘液瘤患者;②自愿簽署知情同意書患者;③為首發(fā)及單發(fā)心臟粘液瘤患者;④均符合手術(shù)指征且接受手術(shù)治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①有心臟血栓史、感染性心內(nèi)膜炎史及深靜脈血栓史患者;②有先天性心臟病、心臟瓣膜病患者;③頸動脈不穩(wěn)定斑塊患者;④合并惡性腫瘤、全身性感染性疾病患者。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均給予常規(guī)麻醉及靜脈肝素化(按照3 mg/kg體重),手術(shù)在體外循環(huán)輔助、低溫下進(jìn)行?；颊卟捎醚雠P位,將肩胛部墊高。麻醉滿意后,碘伏消毒鋪巾,將胸前術(shù)野完全顯露出來。正中開胸,將心包切開,留取部分心包備用,將心臟暴露出來。肝素化后行上、下腔靜脈及主動脈插管,常規(guī)建立體外循環(huán)(CPB)。轉(zhuǎn)流降溫,將主動脈阻斷,于其根部插針并將心肌保護(hù)液順行灌注。左房引流管經(jīng)右上肺靜脈置入,左心房粘液瘤切除術(shù)經(jīng)右房-房間隔入路或切開右房進(jìn)行。腫塊完全切除后用生理鹽水沖洗,檢查瓣膜開閉情況、探查是否有腫瘤殘余。將腫瘤后形成的缺損部分切除并直接縫合,或采用心包補片修補,替換受損瓣膜。術(shù)畢后縫合切口,復(fù)溫排氣,將主動脈及下腔靜脈開放。心臟復(fù)跳后采用超聲心動圖評估瘤體殘留、心臟瓣膜功能、房間隔殘余分流及氣體殘留等。排氣徹底后,檢查無活動出血后將體外循環(huán)撤離,以魚精蛋白中和肝素。將引流管留置于胸骨、包腔后。徹底止血后拉攏胸骨(使用鋼絲)并逐層關(guān)胸。傷口包扎好后接引流水封瓶,再將患者送入ICU,標(biāo)本送檢。

1.2.2 資料收集 收集患者術(shù)前合并癥、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級(Ⅰ～Ⅳ級)、吸煙史、性別、年齡等一般資料,入院后首次化驗結(jié)果(術(shù)前凝血功能及血常規(guī)),腫瘤位置(非典型位置:基底位于其他部位;典型位置:基底位于左心房房間隔卵圓窩處)、大小、結(jié)構(gòu)(疏松:以低回聲為主的混雜細(xì)小無回聲區(qū);實性:腫瘤內(nèi)部回聲致密或均勻一致的稍高回聲)、形態(tài)(不規(guī)則:息肉狀或葉狀;規(guī)則:橢圓形或圓形)、活動度(小:不活動或輕微抖動;大:出入房室)、二尖瓣反流(中/重度:反流面積≥4.0 cm2;輕度:不足4 cm2)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、三尖瓣反流(中/重度:反流面積/右心房面積≥20%;輕度:不足20%)、肺動脈高壓(中/重度:肺動脈收縮壓≥50 mmHg;輕度:不足50 mmHg)。

1.3 栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)

以超聲檢查或CT檢查證實周圍動脈栓塞或腦梗死即可診斷為并發(fā)栓塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 心臟粘液瘤臨床表現(xiàn)

75例心臟粘液瘤患者入院時以呼吸困難(66.67%)、心悸(46.67%)為主要臨床表現(xiàn),其次為栓塞(29.33%),心功能分級主要為Ⅰ～Ⅱ級(68.00%),Ⅲ～Ⅳ級占比較少,僅為32.00%,見表1。

2.2 單因素分析影響心臟粘液瘤患者術(shù)前栓塞發(fā)生的因素

收集患者資料進(jìn)行分析顯示,是否合并栓塞組間年齡、吸煙史、心房顫動占比、腫瘤結(jié)構(gòu)、形態(tài)及活動度等比較具有明顯差異(P<0.05),NYHA心功能、糖尿病、高血壓、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、腫瘤最大徑、活化部分凝血活酶時間、腫瘤典型位置、腫瘤基底、左心室射血分?jǐn)?shù)、中/重度肺動脈高壓及中/重度二、三尖瓣反流等比較無明顯差異(P>0.05),見表2。

表2 單因素分析影響心臟粘液瘤患者術(shù)前栓塞發(fā)生的因素(例,%)

2.3 多因素Logistic回歸分析影響心臟粘液瘤患者并發(fā)栓塞的因素

將單因素具有差異的因素納入行多因素Logistic回歸分析顯示,年齡、吸煙史、心房顫動、腫瘤結(jié)構(gòu)和形態(tài)均為影響心臟粘液瘤患者術(shù)前發(fā)生栓塞的危險因素(P<0.05)。見表3、表4。

表3 賦值

3 討論

心臟粘液瘤為常見的心臟原發(fā)性良性腫瘤,起源于心內(nèi)膜與心臟卵圓窩處的原始多能間質(zhì)干細(xì)胞,多為散發(fā)性[7-9]。心臟粘液瘤多見于女性,多發(fā)于心房,心室較為少見,偶可見左右心房同時發(fā)生。粘液瘤患者易出現(xiàn)腫塊阻塞心腔,影響腫瘤部分脫落或血流動力學(xué)導(dǎo)致栓塞,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)治療,解除腫瘤脫落及梗阻帶來的風(fēng)險[10-11]。粘液瘤癥狀譜較為廣泛,其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,本研究對患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計顯示,75例心臟粘液瘤患者入院時以呼吸困難(66.67%)、心悸(46.67%)為主要臨床表現(xiàn),可能與腫瘤占位性病變,導(dǎo)致心腔內(nèi)血流動力學(xué)發(fā)生改變,進(jìn)而引發(fā)心律失常及心功能變化有關(guān)。其次為栓塞(29.33%),可能與粘液瘤脫落有關(guān)。

多項研究顯示,栓塞為心臟粘液瘤的一項嚴(yán)重并發(fā)癥,約27%～55%患者可發(fā)生腦栓塞[12-14]。本研究收集患者資料進(jìn)行單因素分析顯示,是否合并栓塞組間年齡、吸煙史、心房顫動占比、腫瘤結(jié)構(gòu)、形態(tài)及活動度等比較具有明顯差異;將單因素具有差異的因素納入行多因素Logistic回歸分析顯示,年齡較小、吸煙史、心房顫動、腫瘤疏松結(jié)構(gòu)、不規(guī)則形態(tài)均為影響心臟粘液瘤患者并發(fā)栓塞的危險因素。年輕者劇烈運動的頻率較年齡較大者高,外力撞擊腫瘤的風(fēng)險相對更大,可在一定程度上促進(jìn)瘤栓脫落,進(jìn)而增加栓塞發(fā)生機率。心房顫動及吸煙可促進(jìn)血栓形成,進(jìn)而增加栓塞發(fā)生[15-16]。粘液瘤在病理學(xué)中分為兩種:Ⅰ型質(zhì)地柔軟,呈息肉狀或葉狀,鏡下可見大量粘液樣基質(zhì),表面凹凸不平且可能伴有血栓;Ⅱ型質(zhì)地硬,呈橢圓或圓形,鏡下可見鈣化區(qū)、骨化區(qū),表面光滑[17-18]。Ⅰ型不規(guī)則形態(tài)、疏松結(jié)構(gòu)更易導(dǎo)致血栓形成,栓子進(jìn)入血管,進(jìn)而引起血管栓塞[19-20]。

綜上所述,心臟粘液瘤主要表現(xiàn)為呼吸困難、心悸及栓塞,年齡較小、吸煙史、心房顫動、腫瘤疏松結(jié)構(gòu)、不規(guī)則形態(tài)均為影響心臟粘液瘤患者并發(fā)栓塞的危險因素,應(yīng)對以上因素多加關(guān)注,以減少血管栓塞的發(fā)生。但是本研究為回顧性研究,某些混雜因素難以排除;為單中心研究,缺少其他中心資料進(jìn)行驗證,因此本研究結(jié)果可能存在結(jié)果偏倚,還需在以后研究中進(jìn)一步證實。