林健

福鼎市中醫(yī)院 （福建福鼎 355200）

瘢痕子宮是指曾接受過剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)等子宮手術(shù)后的子宮。瘢痕子宮產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，需再次切開子宮，術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的切口疼痛和子宮收縮疼痛，甚至導(dǎo)致子宮收縮乏力，出現(xiàn)產(chǎn)后大出血。目前，布托啡諾自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)后常用鎮(zhèn)痛手段，可顯著緩解產(chǎn)婦的疼痛程度。但瘢痕子宮產(chǎn)婦再次行剖宮產(chǎn)術(shù)后不僅有宮縮痛，還伴有前腹壁腹肌撕裂所引起的疼痛，故單獨(dú)使用布托啡諾PCIA 的鎮(zhèn)痛效果不佳[1]。為增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，臨床結(jié)合神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛模式逐漸涌現(xiàn)。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）是下腹部手術(shù)中最常聯(lián)合PCIA 使用的鎮(zhèn)痛方法，主要利用超聲引導(dǎo)將羅哌卡因注入患者腹內(nèi)斜肌和橫肌間的筋膜間隙，阻斷由T7～T12和L1支配的前腹壁神經(jīng)傳導(dǎo)，減弱腹壁的疼痛反應(yīng)[2]，將其聯(lián)合布托啡諾PCIA 用于瘢痕子宮產(chǎn)婦術(shù)后的效果可能更好?；诖耍狙芯刻接懗曇龑?dǎo)下TAPB 聯(lián)合布托啡諾PCIA 在瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2022 年6 月我院收治的擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的85 例瘢痕子宮產(chǎn)婦，按照計(jì)算機(jī)分組法分為對(duì)照組（42 例）和試驗(yàn)組（43 例）。對(duì)照組年齡27～42 歲，平均（31.15±4.08）歲；孕周36～41 周，平均（38.34±1.04）周；孕次1～3 歲，平均（2.14±0.07）次；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI） 20～25 kg/m2，平均（23.47±1.18）kg/m2。試驗(yàn)組年齡28～43 歲，平均（31.25±4.02）歲；孕周37～41 周，平均（38.41±1.07）周；孕次1～3 歲，平均（2.17±0.06）次；BMI 20～25 kg/m2，平均（23.51±1.14）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉锴易阍?；預(yù)估胎兒體質(zhì)量≤4 kg；無妊娠高血壓；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；對(duì)本研究所用藥物過敏；合并惡性腫瘤；TAPB 穿刺部位感染；存在精神病史。

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)師在腰硬聯(lián)合麻醉下施行剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉方案如下：產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，并給予500 ml復(fù)方氯化鈉注射液[華仁藥業(yè)（日照）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023800，規(guī)格：500 ml/瓶]進(jìn)行快速靜脈輸注擴(kuò)容，選擇L3-4椎體間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉[消毒、鋪巾后行局部麻醉，硬膜外穿刺置管，鞘內(nèi)注射鹽酸羅哌卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163174，規(guī)格：10 ml∶75 mg）15～20 mg]，維持麻醉阻滯水平在T4-6；手術(shù)期間輔以注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg）0.02 mg/kg 靜脈注射鎮(zhèn)痛；為預(yù)防產(chǎn)婦發(fā)生體位性低血壓，腰硬聯(lián)合麻醉后靜脈注射重酒石酸間羥胺注射液（北京市永康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020586，規(guī)格：1 ml∶10 mg）100～200 μg，確保胎盤灌注；胎兒娩出后，立刻靜脈注射縮宮素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850，規(guī)格：1 ml∶10 U）10 U，并結(jié)合產(chǎn)婦宮縮情況，宮內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇注射液（常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格：1 ml∶250 μg）250 μg；胎兒娩出后10 min，靜脈注射酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格：1 ml∶1 mg）5 mg+氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 ml∶50 mg）50 mg+甲磺酸多拉司瓊（成都新恒創(chuàng)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110069，規(guī)格：1 ml∶12.5 mg）25 mg。

術(shù)后鎮(zhèn)痛方案如下。對(duì)照組給予布托啡諾PCIA：術(shù)畢，用0.9%氯化鈉注射液將6 mg 酒石酸布托啡諾注射液稀釋至100 ml 予以PCIA，持續(xù)背景輸注2 ml/h，PCIA 輸注量3 ml/次，鎖定時(shí)間10 min；囑產(chǎn)婦可在自覺疼痛無法忍受，即視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≥4 分時(shí)，按壓鎮(zhèn)痛泵以減輕疼痛。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)下TAPB：產(chǎn)婦取仰臥位，以肋緣腋前線與髂嵴中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，使用彩色超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國(guó)）有限公司，型號(hào)：NZCART]掃描穿刺點(diǎn)，調(diào)整探頭截面方向，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入腹部肌間隙，并在超聲監(jiān)視下注入0.375%羅哌卡因（阿斯利康制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140766，規(guī)格：10 ml∶20 mg）20 ml。

補(bǔ)救鎮(zhèn)痛：若實(shí)施以上方案后，產(chǎn)婦VAS 評(píng)分仍≥4 分，可靜脈注射1 mg 酒石酸布托啡諾注射液補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

兩組均持續(xù)觀察至術(shù)后24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度：分別于術(shù)后鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛4、8、12、24 h 后，采用VAS[3]評(píng)估兩組疼痛程度，評(píng)分0～10 分，評(píng)分越高則表示疼痛越明顯。（2）鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)：鎮(zhèn)痛期間統(tǒng)計(jì)兩組首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間（術(shù)后開始鎮(zhèn)痛至產(chǎn)婦第1 次按壓鎮(zhèn)痛泵的間隔時(shí)間）、24 h 內(nèi)布托啡諾用量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率，并統(tǒng)計(jì)兩組鎮(zhèn)痛6、24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。（3）炎癥指標(biāo)：分別于入室后5 min、術(shù)后即刻、鎮(zhèn)痛24 h 后，采集產(chǎn)婦靜脈血3 ml，采用多功能酶標(biāo)儀（山東恒美電子科技生產(chǎn)，型號(hào)：HM-96B）以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（in-terleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、頭暈、寒戰(zhàn)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較

術(shù)后鎮(zhèn)痛前，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛4、8、12、24 h 后，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評(píng)分法

鎮(zhèn)痛24 h 后試驗(yàn)組 43 7.54±0.34 6.21±0.61 5.25±1.01 4.18±0.78 2.16±0.52對(duì)照組 42 7.57±0.33 6.78±0.64 5.79±1.03 4.84±0.76 2.85±0.53 t 0.413 4.201 2.440 3.951 6.057 P 0.681 ＜0.001 0.017 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛4 h 后鎮(zhèn)痛8 h 后鎮(zhèn)痛12 h 后

2.2 兩組鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，24 h內(nèi)布托啡諾用量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率均低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛6、24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組炎癥指標(biāo)水平比較

入室后5 min、術(shù)后即刻，兩組IL-6、IL-10 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛24 h后，試驗(yàn)組IL-6 水平低于對(duì)照組，IL-10 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥指標(biāo)水平比較（pg/ml，±s）

表3 兩組炎癥指標(biāo)水平比較（pg/ml，±s）

注：IL-6 為白細(xì)胞介素-6，IL-10 為白細(xì)胞介素-10

組別 例數(shù) IL-6入室后5 min 術(shù)后即刻 鎮(zhèn)痛24 h 后試驗(yàn)組 43 8.34±2.15 16.74±3.12 9.84±1.76對(duì)照組 42 8.37±2.13 16.85±3.17 10.67±1.79 t 0.065 0.161 2.155 P 0.949 0.872 0.034組別 例數(shù) IL-10入室后5 min 術(shù)后即刻 鎮(zhèn)痛24 h 后試驗(yàn)組 43 20.87±3.15 11.92±3.14 18.27±2.16對(duì)照組 42 20.74±3.16 11.96±3.52 16.67±2.21 t 0.055 0.190 3.375 P 0.956 0.850 0.001

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛期間發(fā)生惡心嘔吐2 例，頭暈1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%（3/43）；對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐3 例，頭暈、寒戰(zhàn)各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.90%（5/42）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.165，P=0.684）。

3 討論

瘢痕子宮產(chǎn)婦因切口、筋膜、肌肉、腹膜、子宮存在不同程度的粘連，剖宮產(chǎn)術(shù)中需要分離粘連，手術(shù)剝離面更廣，因此術(shù)后更易出現(xiàn)切口和宮縮引起的疼痛，加之瘢痕局部供血減少，影響血液循環(huán)，故術(shù)后疼痛更嚴(yán)重。術(shù)后子宮收縮可起到止血作用，但子宮收縮引起的劇烈疼痛也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血，同時(shí)會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的精神、心理等產(chǎn)生負(fù)面影響[4]。布托啡諾作為一種阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)包括宮縮痛在內(nèi)的內(nèi)臟痛均具有作用靶點(diǎn)，經(jīng)PCIA可對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)后疼痛進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛，但考慮到剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后同時(shí)存在腹肌撕裂引起的腹部手術(shù)切口、肌肉等疼痛，單用PCIA 極易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)象[5]，還需聯(lián)合其他安全有效的鎮(zhèn)痛方法。TAPB 可在超聲引導(dǎo)下利用羅哌卡因暫時(shí)阻斷腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)通路，進(jìn)而對(duì)其支配的區(qū)域起到神經(jīng)阻滯作用，本研究將其與布托啡諾PCIA 聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，以期增強(qiáng)藥物鎮(zhèn)痛效果。

瘢痕子宮產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)顯著增加術(shù)后子宮痙攣引起的疼痛強(qiáng)度。以阿片類藥物鎮(zhèn)痛為中心并結(jié)合神經(jīng)阻滯是剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛常用方法，已被廣泛用于術(shù)后急性疼痛患者的鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下TAPB 在剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的安全性和有效性已被證實(shí)，但臨床對(duì)不同用藥方案的效果仍存在爭(zhēng)議[6]。本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛4、8、12、24 h 后，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，24 h 內(nèi)布托啡諾用量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率均低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛6、24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果提示，超聲引導(dǎo)下TAPB 聯(lián)合布托啡諾PCIA 用于瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著，有利于抑制爆發(fā)痛，縮短首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間，降低24 h 內(nèi)布托啡諾用量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率，減少6、24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。其原因可能是，宮縮痛主要由前腹壁上的T7至L1神經(jīng)的前支控制，在超聲引導(dǎo)下將酰胺類麻醉藥物羅哌卡因注入腹橫肌平面，可在腹橫筋膜中遵循痛覺、冷熱覺、運(yùn)動(dòng)功能等阻滯順序?qū)ζ渌涞纳窠?jīng)信號(hào)進(jìn)行阻斷，阻滯感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)信號(hào)傳入腹壁，對(duì)腹壁有效鎮(zhèn)痛[7]；而布托菲諾PCIA 可阻隔蛋白激酶，降低機(jī)體對(duì)內(nèi)臟痛的敏感性，有效緩解宮縮痛[8]；兩者聯(lián)合不僅可減少布托菲諾等鎮(zhèn)痛藥物的用量，也有利于提高鎮(zhèn)痛效果。

手術(shù)及術(shù)后疼痛會(huì)引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎癥因子，并影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。IL-6、IL-10 水平與手術(shù)及術(shù)后疼痛顯著相關(guān)，可客觀反映疼痛程度。其中，IL-6 作為促炎因子，在組織損傷后，受疼痛應(yīng)激影響其水平會(huì)顯著升高，并可加重疼痛，影響患者預(yù)后[9]；IL-10 作為抗炎因子，創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致其水平持續(xù)降低[10]。本研究結(jié)果顯示，入室后5 min、術(shù)后即刻，兩組IL-6、IL-10 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛24 h 后，試驗(yàn)組IL-6 水平低于對(duì)照組，IL-10 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果說明，超聲引導(dǎo)下TAPB 聯(lián)合布托啡諾PCIA 可有效減輕患者疼痛感，并對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。其原因?yàn)?，布托啡諾作為一種混合型阿片受體激動(dòng)劑，經(jīng)PCIA 可對(duì)κ 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；而TAPB 可利用超聲可視化技術(shù)對(duì)神經(jīng)筋膜層進(jìn)行精確定位，注射羅哌卡因均勻擴(kuò)散并包繞神經(jīng)筋膜層脊神經(jīng)前支，以阻斷相關(guān)神經(jīng)感覺信號(hào)的傳導(dǎo)，羅哌卡因阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，聯(lián)合布托啡諾可進(jìn)一步阻斷痛覺向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，也可有效避免因疼痛強(qiáng)化而導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與夏凡等[13]的研究結(jié)果相似，說明超聲引導(dǎo)下TAPB 聯(lián)合布托啡諾PCIA 并不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增加，可在增強(qiáng)藥物鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上有效保證用藥安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TAPB 聯(lián)合布托啡諾PCIA 在瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后具有良好的鎮(zhèn)痛效果，能夠延長(zhǎng)首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間，減少術(shù)后布托啡諾用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，降低補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率，并可減少術(shù)后炎癥反應(yīng)，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。