趙鎰汶 楊森 胡新宇 丁文鴿 王鋒

患者，男，77歲；2021年8月因交通事故傷致右足踝腫脹、疼痛伴活動受限，于傷后6 h至常州市第一人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷骨科就診。X線示右踝關(guān)節(jié)無明顯骨折（圖1A）。為求進一步治療，以“右踝關(guān)節(jié)扭傷”收入院。入院后體格檢查：右足跟及右足背腫脹，廣泛淤青（圖1B），局部壓痛明顯；右足活動受限；淺感覺存在，末梢血運良好。影像學(xué)檢查：計算機體層成像（CT）示右側(cè)跟骨骨折伴載距突向內(nèi)上方脫位（圖2A ～ E）；磁共振成像（MRI）示右跟骨骨折，右腓骨骨髓水腫，右踝關(guān)節(jié)積液（圖2F）。治療：于傷后第8天軟組織腫脹消退后行跟骨骨折脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定材料包括跟骨解剖型鎖定鋼板（華森醫(yī)療器械公司，中國）和可吸收帶線鉚釘（強生公司，美國）。行氣管插管和全身麻醉；患者取仰臥位。先以載距突為中心沿脛后肌腱走向做弧形切口，長約5 cm，逐層切開皮膚和皮下，暴露脛后肌腱及趾長屈肌腱；切開脛后肌腱腱鞘，將脛后肌腱向背側(cè)牽開，將趾長屈肌腱向跖側(cè)牽開，顯露載距突；切開三角韌帶脛跟部，可見載距突關(guān)節(jié)向內(nèi)上方脫位；以撐開器撐開載距突與距骨間隙后將載距突推向外側(cè)復(fù)位（圖3）；將1枚2.0 mm克氏針自足跟部打入固定載距突關(guān)節(jié)。經(jīng)外側(cè)擴大“L”形切口入路，行骨膜下銳性剝離，掀開皮瓣，見跟骨距下關(guān)節(jié)面外側(cè)部分劈裂骨折、跟骨前突骨折；直視下復(fù)位骨折，以多枚克氏針臨時固定；將解剖型跟骨鋼板置于跟骨外側(cè)，以11枚鎖定螺釘行雙皮質(zhì)固定。術(shù)中經(jīng)C型臂X線機透視確認(rèn)載距突關(guān)節(jié)和跟骨骨折復(fù)位固定良好。沖洗傷口后在載距突軟骨下擰入5.0 mm帶線鉚釘修復(fù)內(nèi)側(cè)三角韌帶；將內(nèi)側(cè)傷口逐層縫合并放置1枚引流皮片；采用Allgower法縫合外側(cè)傷口并放置1根引流管［1］。術(shù)后處理與隨訪：術(shù)后24 h內(nèi)去除引流皮片，48 h拔除引流管，復(fù)查跟骨X線及CT見跟骨骨折脫位復(fù)位固定良好（圖4）；囑患者避免離床負(fù)重，余無限制性活動。6周后拔除足底克氏針，采用漸進式部分負(fù)重治療；術(shù)后12周足跟完全負(fù)重，復(fù)查X線見骨折完全愈合，CT顯示距下關(guān)節(jié)對位良好。診療過程中無傷口感染、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6，9，12和15個月門診隨訪，行患足功能及影像學(xué)檢查。治療結(jié)果：末次隨訪時患者可無痛行走，踝及距下關(guān)節(jié)活動無明顯障礙，X線及CT顯示距下關(guān)節(jié)對合良好，無復(fù)位丟失，存在輕度距下關(guān)節(jié)炎（圖5），美國足踝骨科協(xié)會踝-后足評分（the American orthopaedic foot and ankle society hindfoot score，AOFAS）為85分，足功能指數(shù)（foot function index，F(xiàn)FI）評分為10分［2-3］。

圖2 術(shù)前CT、CT三維重建和MRI表現(xiàn) A，B 跟骨橫截位和冠狀位CT示跟骨內(nèi)側(cè)壁完整，載距突連同跟骨結(jié)節(jié)為主要骨折塊，向內(nèi)上方脫位，后關(guān)節(jié)面無明顯脫位 C 矢狀位CT示后關(guān)節(jié)面匹配性良好，骨折線累及跟骰關(guān)節(jié) D，E CT三維重建示矢狀位骨折線將跟骨骨折分為內(nèi)、外兩個部分，內(nèi)側(cè)部分為載距突連同跟骨結(jié)節(jié)骨折塊，外側(cè)部分為大部分后關(guān)節(jié)面連同跟骨外側(cè)壁 F 冠狀位MRI示腓骨骨髓水腫（白色箭頭示）

圖3 術(shù)中操作 A 在載距突打入1枚2.5 mm克氏針作為操縱桿 B 利用撐開器撐開載距突關(guān)節(jié)間隙，使用克氏針操縱桿輔助復(fù)位

圖4 術(shù)后48 h跟骨X線和CT A 側(cè)位、軸位X線示骨折復(fù)位固定良好 B CT示克氏針經(jīng)足底打入固定載距突與距骨關(guān)節(jié) C 載距突關(guān)節(jié)恢復(fù)正常對位關(guān)系 D 跟骨后關(guān)節(jié)面對合關(guān)系良好

討論跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，常發(fā)生于交通事故傷或高處墜落傷患者，強大的致傷暴力常導(dǎo)致不同程度的骨折移位和關(guān)節(jié)受累，其中約75%累及關(guān)節(jié)［4］。跟骨骨折的分類方法有多種，其中Essex-Loprest分型和Sanders分型較為常用［5］?，F(xiàn)有分類方法均無法囊括所有跟骨骨折，跟骨骨折脫位就是跟骨骨折中一種罕見損傷。至今為止，已報道跟骨骨折脫位病例約50例，其中90%以上診斷為跟骨骨折外側(cè)脫位［6-7］。大多數(shù)跟骨骨折脫位由導(dǎo)致后足內(nèi)翻的軸向暴力造成，典型形態(tài)是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并后外側(cè)骨塊向外側(cè)脫位，后外側(cè)骨塊常位于距骨外側(cè)，甚至楔入距骨和外踝之間，而包含載距突的前內(nèi)側(cè)骨塊通常保持原位，常合并同側(cè)腓骨骨折或外側(cè)韌帶復(fù)合體斷裂、腓骨肌腱脫位等［6，8-13］。也有文獻報道其他類型跟骨骨折脫位，如跟骨骨折內(nèi)側(cè)脫位、跟骨骨折關(guān)節(jié)面抬高型脫位以及累及載距突和外側(cè)柱的跟骨骨折脫位，均為罕見病例，學(xué)者們對這些損傷的描述不盡相同，受傷機制尚不明確［8，14-15］。由于對跟骨骨折脫位類型缺乏足夠的認(rèn)識，跟骨骨折脫位真實發(fā)病率可能比文獻報道高得多［8］。跟骨骨折脫位的臨床表現(xiàn)不典型，在患者初次就診時常被漏診或誤診，可能進展為晚期骨折畸形愈合和嚴(yán)重的后足功能障礙［16］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為跟骨骨折脫位通過保守治療不能復(fù)位，不存在保守治療機會，最佳治療方法是手術(shù)［6，8，10，16］。本研究病例的特殊之處在于患者跟骨內(nèi)側(cè)壁完整，載距突連同跟骨結(jié)節(jié)向內(nèi)上方脫位，同時伴有后關(guān)節(jié)面剪切型骨折，與之前文獻報道的經(jīng)典跟骨骨折脫位形態(tài)不同。

1.跟骨骨折脫位的診斷：跟骨骨折脫位在初診時易被誤診或漏診，這與很多因素有關(guān)。首先，該骨折臨床表現(xiàn)不典型，側(cè)位X線不顯示典型的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷骨折或舌型跟骨骨折形態(tài)，Bohler角可能正?；蛟龃螅?4］；其次，其脫位骨折塊可能直接撞擊腓骨尖或內(nèi)踝引起踝關(guān)節(jié)周圍疼痛，導(dǎo)致被誤診為踝關(guān)節(jié)扭傷［17］；再次，該損傷發(fā)病率低，醫(yī)生缺乏經(jīng)驗和忽視體格檢查也是漏診的重要原因。

大多數(shù)跟骨骨折脫位為外側(cè)脫位。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯后足腫脹增寬且X線顯示距骨內(nèi)翻合并外踝骨折時，提示跟骨骨折外側(cè)脫位可能性［6，8，13］。Kim等［18］強調(diào)踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線可顯示向外上方脫位的跟骨后外側(cè)骨塊與距骨輪廓線存在病理性重疊，即雙密度征（double-density體征）。Schepers等［10］的研究結(jié)果表明，X線對雙密度征較距骨內(nèi)翻傾斜征更敏感，因為脫位的外側(cè)骨折塊需要有足夠的寬度才能將距骨推至內(nèi)翻。Carr［12］于1990年首次描述跟骨骨折脫位合并長屈肌嵌頓存在特有體征“馬韁繩畸形”，其產(chǎn)生原因是長屈肌腱嵌頓于骨折塊間隙引起趾屈曲固定畸形，這種畸形通常會隨著踝關(guān)節(jié)背伸而加重，嚴(yán)重時甚至?xí)霈F(xiàn)足趾尖潰瘍。

跟骨骨折脫位需與典型的距下關(guān)節(jié)脫位相鑒別，后者是同時累及跟距關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)的脫位損傷，可伴有距骨周圍骨折［19］。距下關(guān)節(jié)脫位也十分罕見，但憑借患者明顯的足部畸形和X線特征性表現(xiàn)臨床上不難診斷。

與文獻報道的跟骨骨折高誤診率類似，本研究患者在急診就診時被誤診為踝關(guān)節(jié)扭傷，住院后體格檢查發(fā)現(xiàn)足部廣泛淤青腫脹，足跟輕度增寬，足趾無“馬韁繩畸形”，行CT及MRI檢查后最終診斷為跟骨骨折脫位。此時回顧急診X線發(fā)現(xiàn)跟骨Bohler角與Gissane角幾乎為正常，沒有典型的關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷或舌形骨塊，亦無雙密度征和距骨內(nèi)翻傾斜征，這樣的改變很容易被放射科醫(yī)生忽視，同時攝片時患足位置擺放不標(biāo)準(zhǔn)也可能影響放射科醫(yī)生的判斷。因此，應(yīng)強調(diào)對后足淤青腫脹的急診病例進行嚴(yán)格的體格檢查，將CT作為診斷的補充工具，對懷疑合并軟組織損傷的患者應(yīng)行足MRI檢查。

2.跟骨骨折脫位的發(fā)生機制：跟骨骨折脫位的發(fā)生機制依受傷時患足位置和遭受暴力的不同而異。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，跟骨骨折外側(cè)脫位的機制涉及對內(nèi)翻足的軸向壓縮［6，8-10，13］。當(dāng)軸向載荷作用于內(nèi)翻足時，跟骨首先被距骨向下的壓應(yīng)力分為前內(nèi)側(cè)骨折塊和后外側(cè)骨折塊兩部分，骨折線由跟骨內(nèi)側(cè)壁某一點向前外側(cè)延伸，前內(nèi)側(cè)骨折塊主要包含載距突，后外側(cè)骨折塊主要包含大部分后關(guān)節(jié)面與跟骨結(jié)節(jié)。前內(nèi)側(cè)骨折塊由于三角韌帶、骨間韌帶和長屈肌的限制通常保持原位，若殘余應(yīng)力繼續(xù)作用于足部，跟腓韌帶將發(fā)生斷裂或引起腓骨遠端骨折，后外側(cè)骨折塊失去外側(cè)張力性結(jié)構(gòu)限制后可能發(fā)生外上方移位，嵌頓于距骨與外踝之間。

以上典型損傷機制導(dǎo)致的跟骨骨折外側(cè)脫位可見3個重要影像學(xué)特征：跟骨內(nèi)側(cè)壁存在骨折線；載距突無明顯移位；脫位的后外側(cè)骨折塊包含了大部分后關(guān)節(jié)面和跟骨結(jié)節(jié)，是骨折后的主要骨塊。而本研究病例的影像學(xué)特點為跟骨內(nèi)側(cè)壁保持完整，載距突連同跟骨結(jié)節(jié)是骨折后的主要骨塊，向內(nèi)上方脫位，后關(guān)節(jié)面無明顯脫位。類似損傷形態(tài)以往未見報道。因此，根據(jù)其載距突連同跟骨結(jié)節(jié)為主要骨折塊向內(nèi)上方脫位的特點，將其描述為伴有載距突移位的跟骨骨折脫位。

根據(jù)本研究患者的特殊影像學(xué)表現(xiàn)，推測其損傷機制與跟骨骨折外側(cè)脫位不同。后者骨折線由后內(nèi)向前外延伸，將跟骨分為前內(nèi)側(cè)骨塊與后外側(cè)骨塊；本例患者CT三維重建顯示骨折線由內(nèi)上延伸至外下，將跟骨主要分為內(nèi)、外兩部分，內(nèi)側(cè)部分為載距突連同跟骨結(jié)節(jié)骨塊，外側(cè)部分為跟骨后關(guān)節(jié)面連同跟骨外側(cè)壁骨塊，以上觀察結(jié)果均在術(shù)中得到證實。根據(jù)骨折形態(tài)推測受傷機制，考慮患者受傷時跟骨可能受到內(nèi)翻加軸向的疊加暴力；首先暴力以內(nèi)翻力為主，造成整個跟骨向內(nèi)側(cè)半脫位，若此時暴力繼續(xù)以內(nèi)翻力為主，則可能引起典型的距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脫位，若此時疊加較強的軸向暴力，距骨內(nèi)側(cè)緣將直接作用于跟骨后關(guān)節(jié)面形成向下剪切力，導(dǎo)致后關(guān)節(jié)面劈裂塌陷，最終形成載距突連同跟骨結(jié)節(jié)向內(nèi)上方脫位合并后關(guān)節(jié)面剪切骨折的骨折脫位形態(tài)。部分學(xué)者認(rèn)為，與典型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折相比，跟骨骨折脫位患者平均年齡較高且以女性居多，相同受傷機制下跟骨骨密度降低可能誘發(fā)跟骨骨折脫位［6，20-21］。本例患者為77歲男性，其跟骨骨密度降低也可能是造成這次骨折脫位而非距下關(guān)節(jié)脫位的重要原因之一。

3.跟骨骨折脫位的治療：跟骨骨折脫位的最佳治療方法是手術(shù)［6，8，10，12，16］。手術(shù)通常采用切開復(fù)位內(nèi)固定，入路的選擇則取決于骨折的具體類型和醫(yī)生的手術(shù)技巧。傳統(tǒng)外側(cè)擴大“L”形入路被接受程度高，暴露范圍廣，使術(shù)者可直視脫位關(guān)節(jié)面骨塊，應(yīng)用最為廣泛。如果存在長屈肌卡壓，Carr［12］與Romash［11］均建議做一內(nèi)側(cè)切口，將纏繞的肌腱從距下關(guān)節(jié)中解脫出來，使骨折斷端復(fù)位，復(fù)位后可從載距突由內(nèi)向外打入拉力螺釘完成跟骨內(nèi)側(cè)壁的重建。當(dāng)遇到軟組織并發(fā)癥風(fēng)險高的患者（如糖尿病患者、吸煙者和老年人）時，可考慮采用微創(chuàng)入路，如跗骨竇切口或有限切開經(jīng)皮固定技術(shù)，但此類技術(shù)存在暴露不足和復(fù)位困難等缺點，需要術(shù)者進行充分的術(shù)前評估并具備豐富的操作經(jīng)驗［6-7］。對延誤治療的合并關(guān)節(jié)面損傷的跟骨骨折脫位患者，由于其需要二次融合術(shù)的概率高，有學(xué)者選擇切開復(fù)位后一期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)［22］。術(shù)后通常建議使用短腿非負(fù)重石膏固定6周，之后換彈性壓縮襪和骨折靴并開始功能鍛煉。骨折達到影像學(xué)愈合后可完全負(fù)重［8］。

根據(jù)本例患者的受傷機制及骨折形態(tài)，選擇了內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路進行手術(shù)治療。根據(jù)損傷機制分析結(jié)果，首先選擇內(nèi)側(cè)入路，直視下暴露載距突關(guān)節(jié)，安裝牽開器撐開內(nèi)側(cè)距下關(guān)節(jié)間隙，糾正載距突內(nèi)上方移位，復(fù)位后給予克氏針固定，此時后足力線得到恢復(fù)。再采用傳統(tǒng)外側(cè)L形切口，暴露跟骨外側(cè)壁及跟骨前突，復(fù)位后關(guān)節(jié)面骨折塊后以跟骨外側(cè)鋼板螺釘固定，術(shù)中透視見骨折復(fù)位和固定滿意。

4.跟骨骨折脫位的預(yù)后：跟骨骨折脫位是比跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折更為嚴(yán)重的一種損傷，需二次行距下關(guān)節(jié)融合手術(shù)的概率更高，早期診斷和及時治療對避免慢性疼痛和遠期功能受限至關(guān)重要［22］。Schepers等［10］在一項長達11年的回顧性隊列研究中發(fā)現(xiàn)279例跟骨骨折患者中有17例跟骨骨折脫位，對其中16例采用擴展外側(cè)入路內(nèi)固定進行治療，1例由于延誤治療行一期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)；經(jīng)內(nèi)固定治療的患者中14例獲得令人滿意的療效，中位AOFAS評分為74分，中位FFI評分為18分，中位疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）為8.2分，與其他接受手術(shù)治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者隨訪結(jié)果相似；另2例在內(nèi)固定術(shù)后接受了二次距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。Rammelt等［6］對10例急性跟骨骨折脫位患者進行了長達8年的隨訪，其中接受內(nèi)固定治療的9例末次隨訪FFI評分為12.8分，其中6例出現(xiàn)輕度距下關(guān)節(jié)炎癥狀，但不需要二次距下關(guān)節(jié)融合。

跟骨骨折脫位一旦漏診，其遠期預(yù)后通常是災(zāi)難性的，常伴有畸形愈合、慢性疼痛和功能障礙［8，16］。Zhang等［8］報道術(shù)中漏診跟骨骨折脫位1例，術(shù)后早期即出現(xiàn)疼痛伴距下關(guān)節(jié)炎，需行二次融合術(shù)；同時該作者還對1977至2019年報道的23例跟骨骨折脫位病例進行了回顧性分析，其中21例接受了手術(shù)干預(yù)，取得了令人滿意的療效，另2例接受保守治療，臨床效果較差。

本研究病例末次隨訪X線及CT均顯示距下載距突關(guān)節(jié)對位良好，骨折已愈合?；甲愎δ芰己茫礆埩袈槟?、不穩(wěn)定和僵硬等并發(fā)癥，長距離步行后偶有輕微疼痛，AOFAS評分85分，F(xiàn)FI評分10分，結(jié)果優(yōu)于文獻報道的大多數(shù)病例。

雖然目前對跟骨骨折脫位有了一定的認(rèn)識和了解，但跟骨骨折脫位的損傷機制復(fù)雜，不僅與暴力的形式有關(guān)，還與受傷時患者后足的位置有關(guān)，仍有一些問題尚不明確和存在爭議，有待進一步研究。本研究存在一定的局限性：首先，是個案報道，受傷機制僅為推測，需要更多同類病例研究結(jié)果的支持；其次，本例患者隨訪時間不長，臨床效果目前令人滿意，但還有待長期隨訪觀察。

總之，跟骨骨折脫位是一種罕見損傷，誤診可能導(dǎo)致畸形愈合和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，將會嚴(yán)重影響患者肢體功能和生活質(zhì)量，及時的診斷和手術(shù)干預(yù)可獲得令人滿意的臨床效果。