陳偉彬 綜述 趙明威 苗恒 審校

北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科 北京大學(xué)人民醫(yī)院眼視光中心 北京大學(xué)人民醫(yī)院眼病與視光醫(yī)學(xué)研究所 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病診治研究北京市重點實驗室 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部眼視光學(xué)院,北京 100044

巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎(cytomegalovirus retinitis,CMVR)是由巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染引起的、好發(fā)于免疫功能低下人群的機(jī)會感染性眼病。CMVR可導(dǎo)致視網(wǎng)膜全層壞死及出血、滲出等改變[1],當(dāng)病灶累及黃斑時嚴(yán)重?fù)p害患者視力,影響患者生活質(zhì)量。在雞尾酒療法應(yīng)用于人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染之后,繼發(fā)于HIV感染的CMVR患者數(shù)量顯著下降[2]。隨著造血干細(xì)胞移植術(shù)(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)在多種血液疾病治療中的廣泛應(yīng)用,許多血液系統(tǒng)疾病患者的生存期得以延長,但其特異性免疫功能通常受損嚴(yán)重,容易導(dǎo)致CMVR的發(fā)生[3]。我國HSCT術(shù)后1年CMVR累計發(fā)病率為2.3%,但當(dāng)患者伴有血小板植活時間>100 d、EB病毒血癥、頑固CMV血癥、急性移植物抗宿主反應(yīng)等多個危險因素時,移植術(shù)后1年CMVR的發(fā)病率高達(dá)26.2%[3]。自20世紀(jì)80年代更昔洛韋被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療CMV感染以來,其一直是治療CMV感染性疾病的一線抗病毒用藥[4]。由于系統(tǒng)性用藥受到眼內(nèi)藥物濃度低、骨髓抑制不良反應(yīng)等因素的限制,最早在1988年就有研究者報道玻璃體腔注射更昔洛韋(intravitreal injection of ganciclovir,IVG)治療HIV相關(guān)CMVR效果良好[5]。而IVG在HSCT術(shù)后并發(fā)CMVR中的應(yīng)用最早見于1997年[6],但此后相關(guān)研究較少。因HSCT術(shù)后并發(fā)CMVR的治療和隨訪尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化共識或指南,現(xiàn)存的IVG方案在給藥劑量和給藥頻率上尚存在較大差異。本文就IVG治療HSCT術(shù)后并發(fā)CMVR的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 更昔洛韋的作用機(jī)制

更昔洛韋是一種無環(huán)嘌呤核苷,是2'-脫氧鳥苷的衍生物。更昔洛韋的主要作用取決于病毒激酶和DNA聚合酶,更昔洛韋經(jīng)病毒激酶(由UL97基因編碼)催化產(chǎn)生5'-三磷酸更昔洛韋,通過競爭性抑制DNA聚合酶(由UL54基因編碼)從而起到抑制CMV復(fù)制的作用[7]。三磷酸更昔洛韋被整合入CMV DNA中,可以減慢但無法完全阻止DNA的復(fù)制。在離體細(xì)胞培養(yǎng)中,當(dāng)停止用藥后,病毒DNA的復(fù)制即重新開始啟動,并繼續(xù)產(chǎn)生感染性病毒顆粒[8]。更昔洛韋具有較高的選擇性,在離體細(xì)胞實驗中,未感染CMV的細(xì)胞分子合成、增生活動均不受藥物影響[8]。基于藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的研究,更昔洛韋的抗病毒活性以半數(shù)抑制濃度(IC50)表示[9]。由于分離株的不同,不同病毒株的IC50值范圍較大。在離體細(xì)胞培養(yǎng)中,實驗菌株AD169的參考IC50為0.9 mg/L[10],而臨床分離株的IC50為0.20～3.48 mg/L[11]。

2 更昔洛韋系統(tǒng)性應(yīng)用存在的問題

2.1 全身不良反應(yīng)

系統(tǒng)性抗病毒治療往往帶來許多全身不良反應(yīng)。更昔洛韋全身應(yīng)用首要的不良反應(yīng)是骨髓抑制,更不利于骨髓功能不佳的HSCT術(shù)后患者。研究顯示,在160例HSCT術(shù)后患者中有50%出現(xiàn)了更昔洛韋相關(guān)的中性粒細(xì)胞減少癥。這些患者接受了5 mg/kg/次、2次/日更昔洛韋靜脈注射的標(biāo)準(zhǔn)治療,平均在用藥35 d后出現(xiàn)了中性粒細(xì)胞減少癥,其中24.4%為Ⅲ級中性粒細(xì)胞減少(中性粒細(xì)胞絕對值為500/μl～1 000/μl),25.6%為Ⅳ級中性粒細(xì)胞減少(中性粒細(xì)胞絕對值<500/μl)。盡管接受了粒細(xì)胞集落刺激因子的治療,依然有12.5%患者出現(xiàn)細(xì)菌感染、10%患者出現(xiàn)真菌感染[12]。在不同的研究中,靜脈輸注更昔洛韋后發(fā)生血小板減少的風(fēng)險為9%～19%,而劑量依賴的貧血發(fā)生率為24%～43%[13]。

2.2 眼內(nèi)藥物濃度較低

靜脈應(yīng)用更昔洛韋治療CMVR的推薦劑量為誘導(dǎo)階段5 mg/kg,每天2次,連續(xù)用藥14～21 d后進(jìn)入維持階段,改為5 mg/kg每天1次[14]。但由于血-視網(wǎng)膜屏障的存在,全身用藥時眼內(nèi)藥物濃度有限。一項樣本量為173例HIV相關(guān)CMVR患者的前瞻性隨機(jī)對照研究顯示,靜脈應(yīng)用更昔洛韋后視網(wǎng)膜病灶進(jìn)展的風(fēng)險是眼內(nèi)緩釋劑的2.83倍,病情維持靜止的時間也更短(71 d與221 d)[15]。有研究者在22例HIV相關(guān)CMVR患者的玻璃體手術(shù)中測定了玻璃體腔內(nèi)的更昔洛韋濃度,這些患者在術(shù)前僅接受5 mg/(kg·d)或5 mg/(kg·12 h)更昔洛韋靜脈注射,結(jié)果發(fā)現(xiàn)玻璃體腔中更昔洛韋的平均濃度為(0.96±0.39)mg/L,認(rèn)為該濃度低于某些CMV分離株的IC50,因此僅依靠靜脈注射更昔洛韋無法長期控制CMVR的病情[16]。

3 IVG治療方案

對于HSCT術(shù)后患者而言,IVG可以有效地彌補全身用藥的不足,避免全身用藥帶來的不良反應(yīng)。當(dāng)患者伴有CMV血癥、CMV肺炎等眼外CMV疾病時,靜脈注射或口服的系統(tǒng)性抗病毒治療是必要的;但當(dāng)視網(wǎng)膜病灶存在累及黃斑、威脅視力的可能時,建議系統(tǒng)性用藥聯(lián)合玻璃體腔注射治療[1];由于系統(tǒng)性用藥存在諸多不良反應(yīng),僅有CMVR而無眼外CMV疾病的患者可考慮僅接受玻璃體腔注射治療[17-18]。

由于HSCT術(shù)后患者需兼顧多學(xué)科治療,CMVR的治療往往無法完全按照眼科醫(yī)生的方案進(jìn)行。此外,由于該病的發(fā)病率較低,IVG治療HSCT術(shù)后并發(fā)CMVR的相關(guān)研究樣本量較小,目前尚無大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究,不同醫(yī)生使用的治療方案在注藥劑量、注藥頻率、治療終點的判定上依然存在較大差異。

3.1 玻璃體腔注藥劑量

有研究者觀察了CMVR患眼IVG術(shù)后眼內(nèi)藥物濃度變化,發(fā)現(xiàn)其半衰期平均為18.8 h[19];在實驗室中菌株AD169的參考IC50為0.9 mg/L[10]。以一室模型和一級動力學(xué)計算,玻璃體腔注射2 mg更昔洛韋后7 d,眼內(nèi)更昔洛韋濃度約為IC50平均值。因此在HSCT術(shù)后并發(fā)CMVR的許多隊列研究中,CMVR治療的維持期均進(jìn)行每周1次2 mg IVG治療[20-21]。但研究報道的CMV臨床分離株IC50值為0.20～3.48 mg/L[11],耐藥株IC50可>5 mg/L[22]。當(dāng)CMV對更昔洛韋耐藥時,玻璃體腔注射2 mg更昔洛韋后5 d眼內(nèi)藥物濃度即降到有效濃度以下。有研究者發(fā)現(xiàn)在HIV相關(guān)CMVR的治療中,80%～100%患者對誘導(dǎo)期治療反應(yīng)良好,但在維持期出現(xiàn)病毒激活和病灶進(jìn)展的現(xiàn)象[23]。Arevalo等[24]研究認(rèn)為該現(xiàn)象是由于眼內(nèi)藥物濃度長期波動于有效作用濃度上下,導(dǎo)致病毒反復(fù)激活、誘發(fā)病毒耐藥引起的。因此,不少研究者在臨床上使用了更大劑量的IVG方案。Zhang等[25]在治療HSCT術(shù)后并發(fā)CMVR時,誘導(dǎo)期及維持期均使用3 mg更昔洛韋進(jìn)行玻璃體腔注射;張文朋等[26]回顧了12例HSCT術(shù)后并發(fā)CMVR的治療,該研究單次注藥劑量是4 mg;在Qian等[27]的回顧性研究中,治療HSCT術(shù)后并發(fā)CMVR的單次最大注射劑量為6 mg。但這些研究受到樣本量小、為回顧性研究、缺乏對照組等因素的影響,不同劑量更昔洛韋對CMVR治療作用的差異還有待更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。

3.2 玻璃體腔注藥頻率

傳統(tǒng)2～3 mg的小劑量IVG在維持期每周注射1次,而在誘導(dǎo)期則需要每周2次的誘導(dǎo)治療。Zhang等[25]在HSCT術(shù)后并發(fā)CMVR治療中使用的注藥劑量為3 mg,注藥頻率誘導(dǎo)期為2次/周,持續(xù)2周后以1次/周進(jìn)行維持;該方案注藥中位數(shù)為6次,35眼患眼中有24眼(占68.6%)視力得以維持或有所提高。Jeon等[21]對15例23眼HIV陰性CMVR患者進(jìn)行了IVG聯(lián)合系統(tǒng)性抗病毒治療。該方案的注藥劑量為2 mg,注藥頻率在誘導(dǎo)期為2次/周,當(dāng)病灶停止進(jìn)展時則改為1次/周;該方案注藥中位數(shù)為10次。治療結(jié)束時,所有患者視力均得以維持或有所提高。

以上方案均使用較小的治療劑量,在誘導(dǎo)期每周行2次IVG,維持期每周行1次IVG。然而HSCT術(shù)后患者往往面臨著免疫功能較低、多種臟器損傷、全身情況較差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等問題,每周2次治療對某些患者而言難以實現(xiàn)。2018年,Qian等[18]提出了起始大劑量方案。該方案注藥頻率為1次/周,注藥劑量為首次6 mg,第2次4.5 mg,之后以3 mg進(jìn)行維持治療。在該隊列研究中,24例24眼HIV陰性CMVR患者均未接受系統(tǒng)性抗病毒治療,平均注藥次數(shù)為(3.46±1.06)次,是目前文獻(xiàn)里報道注藥次數(shù)最少的治療隊列。在該隊列中,患者基線LogMAR視力為0.87±0.86,1個月隨訪時LogMAR視力為0.70±0.79,視力無顯著下降。在后續(xù)的HIV陰性CMVR患眼70眼的回顧性研究中,該方案的平均注藥次數(shù)為(5.01±2.38)次[29],依然少于既往大部分研究。起始大劑量方案提出了新的治療思路,通過提高治療劑量從而降低誘導(dǎo)期的治療頻率,進(jìn)而減少了注射次數(shù),有效地減輕了患者的治療負(fù)擔(dān)。

3.3 治療終點指標(biāo)

在眼內(nèi)液檢測技術(shù)應(yīng)用于臨床之前,治療終點判斷僅依靠眼底病灶變化。Jeon等[21]認(rèn)為視網(wǎng)膜病灶停止擴(kuò)大、出現(xiàn)萎縮性改變提示疾病處于非活躍期,當(dāng)病灶出現(xiàn)顆粒樣萎縮時才可以停止治療;張文朋等[26]同樣認(rèn)為當(dāng)視網(wǎng)膜壞死灶完全消退或瘢痕化時可以停止用藥。該方法方便快捷且較為可靠,但很大程度依賴于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗,不同醫(yī)生可能會有不同判斷。

眼內(nèi)液檢測技術(shù)的發(fā)展給CMVR的診斷和治療帶來了新的突破。在Qian等[29]針對HIV陰性CMVR的回顧性研究中,患者每次玻璃體腔注藥前均取房水檢測CMV-DNA載量,當(dāng)房水CMV-DNA<103拷貝/ml且眼底病灶瘢痕形成時才停止用藥。近年來不少研究者對治療過程中房水白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-8水平的變化進(jìn)行了研究。Wang等[30]測量了12眼CMVR患眼(10眼繼發(fā)于HSCT,1眼繼發(fā)于獲得性免疫缺陷綜合征,1眼繼發(fā)于胸腺切除術(shù)后)治療過程中IL-8的水平,在該研究中,患者未接受系統(tǒng)性抗病毒治療,每周行1次IVG,在前4次注藥前取房水測量CMV DNA和細(xì)胞因子,結(jié)果發(fā)現(xiàn)IVG術(shù)后CMV-DNA載量和IL-8水平顯著下降,且通過肯德爾相關(guān)檢驗發(fā)現(xiàn)房水CMV-DNA載量和IL-8水平有較強(qiáng)的相關(guān)性,認(rèn)為IL-8具有作為CMVR病情好轉(zhuǎn)指標(biāo)的應(yīng)用前景。另一項研究回顧了40眼HIV陰性CMVR患眼的治療過程,患者接受每周1次IVG,治療劑量為3 mg,每次注藥前取房水測量CMV-DNA載量及IL-8水平,當(dāng)房水CMV-DNA載量<103拷貝/ml或房水IL-8水平<30 pg/L時停止治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)房水CMV-DNA載量與IL-8水平顯著相關(guān),且以房水IL-8水平<30 pg/L作為治療終點的患眼并無CMVR復(fù)發(fā)[27];Zhang等[25]進(jìn)一步開展了前瞻性隨機(jī)對照研究,2個組HSCT術(shù)后CMVR患者接受同樣IVG治療,其中1個組以房水CMV-DNA轉(zhuǎn)陰或IL-8<30 pg/ml作為治療終點,而另一組僅以房水CMV-DNA轉(zhuǎn)陰作為治療終點,結(jié)果發(fā)現(xiàn)引入房水IL-8作為參考依據(jù)后,注藥中位數(shù)減少了2次,且在半年的隨訪中,2個組的復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、視力改變情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此,房水CMV-DNA和IL-8轉(zhuǎn)陰也可作為停止治療的參考依據(jù)。

4 IVG的視網(wǎng)膜毒性

4.1 動物實驗研究

在動物實驗中,關(guān)于更昔洛韋視網(wǎng)膜毒性的研究結(jié)果存在差異。有研究顯示300～600 μg IVG即可引起兔眼視網(wǎng)膜電圖振幅下降及光感受器細(xì)胞囊泡形成、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、線粒體腫脹等結(jié)構(gòu)改變[31]。但Berthe等[32]則指出兔眼玻璃體腔在接受500 μg更昔洛韋和1.2 mg膦甲酸鈉聯(lián)合注射后,全視野視網(wǎng)膜電圖的振幅未降低;間接檢眼鏡下兔眼眼底未見出血或滲出;光學(xué)顯微鏡和電子顯微鏡下視網(wǎng)膜各層組織無病理改變,細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常。在Sun等[33]的研究中,2 mg更昔洛韋兔眼玻璃體腔注射后1周可見視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層空泡、內(nèi)外核層核周間隙減小、光感受器腫脹;但注藥后1個月上述異常逐漸消失,視網(wǎng)膜組織恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。而另一項研究中,2 mg更昔洛韋兔眼玻璃體腔注射后1周未見視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常,但1個月后出現(xiàn)內(nèi)核層細(xì)胞排列疏松、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞核周間隙增寬、外叢狀層淺染[34]。

以上動物實驗結(jié)果差異較大,我們認(rèn)為這可能是由于兔眼玻璃體腔注藥術(shù)的操作存在差異而導(dǎo)致。以上研究并未對玻璃體腔注藥時的進(jìn)針位置、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度、針尖與視網(wǎng)膜的位置關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)說明。由于人眼玻璃體與兔眼玻璃體存在較大差異,人眼玻璃體容積(4.0～4.5 ml)約為兔眼(1.15～1.50 ml)的3倍[35-36],兔眼晶狀體后囊至后極部視網(wǎng)膜距離僅約7 mm[37]。若以成人注藥方式對家兔行玻璃體腔注射術(shù),當(dāng)進(jìn)針6 mm時針尖與視網(wǎng)膜距離已非常接近,注入眼內(nèi)的藥液未與玻璃體充分混合便被直接推送至視網(wǎng)膜表面,引起局部pH值和滲透壓劇烈改變。而滲透壓和pH值對視網(wǎng)膜組織的影響在動物研究中已被證實[38-39]。未來的相關(guān)研究應(yīng)關(guān)注玻璃體腔注藥的進(jìn)針位置、角度、深度、針尖與視網(wǎng)膜的相對位置是否對實驗結(jié)果有影響。

此外,上述動物實驗均探索兔眼玻璃體腔單次注射更昔洛韋后的視網(wǎng)膜毒性,無法真實模擬臨床上多次注藥的潛在毒性作用和不良反應(yīng)。未來的動物研究還可以探索兔眼玻璃體腔多次注射更昔洛韋后的視網(wǎng)膜毒性反應(yīng),為臨床治療提供更多安全性數(shù)據(jù)。

4.2 IVG視網(wǎng)膜毒性的個案報道

與全身用藥相反,臨床上IVG帶來的毒性作用鮮有報道。即使單次注藥劑量較大(為6 mg)的研究隊列也未見視網(wǎng)膜毒性[18,29]。目前,關(guān)于IVG的毒性作用僅有4例個案報道,且大部分與藥物的眼內(nèi)結(jié)晶現(xiàn)象有關(guān)。

Saran等[40]報道了1例患者玻璃體腔注射40 mg/0.1 ml更昔洛韋后(因濃度計算錯誤)出現(xiàn)玻璃體腔內(nèi)藥物結(jié)晶,患者視力從術(shù)前的20/70立即降至光感,盡管立即進(jìn)行了玻璃體切割手術(shù),但患者視網(wǎng)膜依舊出現(xiàn)蒼白、出血的改變,該患者隨訪過程中視力為3/200且不再提高。Choopong等[41]在2010年報道了第2例IVG術(shù)后眼內(nèi)結(jié)晶物形成的現(xiàn)象。1例老年女性因右眼CMVR而接受了4 mg/0.04 ml的IVG,注入藥液后即在視盤前觀察到玻璃體內(nèi)結(jié)晶物的形成,患者訴視力下降,眼壓升至33 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在穿刺取出0.1 ml房水后,患者眼壓降至14 mmHg,醫(yī)生繼續(xù)給予了患者馬來酸噻嗎洛爾滴眼液點眼和乙酰唑胺口服治療。盡管進(jìn)行了以上處理,患者視力依然降至數(shù)指/33 cm,眼底檢查可見視網(wǎng)膜水腫、黃斑區(qū)櫻桃紅點,熒光素眼底血管造影發(fā)現(xiàn)臂視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長和黃斑區(qū)囊樣水腫,該研究認(rèn)為這是由于IVG繼發(fā)視網(wǎng)膜中央動脈阻塞所致。經(jīng)過玻璃體切割術(shù)取出藥物結(jié)晶、玻璃體腔注射0.4 mg曲安奈德后,患者黃斑水腫消失,但逐漸出現(xiàn)了視神經(jīng)萎縮。在此后1年的隨訪中,患者視力始終沒有恢復(fù)。Iu等[42]報道了1例雙眼患有CMVR的老年男性,盡管雙眼都接受了2.5 mg/0.05 ml的IVG治療,但每次注藥后均只在右眼觀察到藥物結(jié)晶的現(xiàn)象,但該結(jié)晶持續(xù)5 min后即自行消失,且患者的視力、眼壓均無變化。在這些個案報道中,更昔洛韋眼內(nèi)結(jié)晶的現(xiàn)象被認(rèn)為與注藥后眼內(nèi)滲透壓、pH值的突然變化相關(guān),而與藥物濃度無關(guān),但具體機(jī)制仍不清楚。

Hu等[43]報道了1例與藥物結(jié)晶無關(guān)的IVG視網(wǎng)膜毒性現(xiàn)象,1例左眼急性視網(wǎng)膜壞死患者在接受多次IVG治療(3 mg/0.1 ml)后出現(xiàn)了視力下降,患者左眼矯正視力20/33,眼前節(jié)無明顯異常,后極部未見壞死灶,黃斑區(qū)無水腫或滲出;光學(xué)相干斷層掃描檢查可見黃斑中心凹嵌合體帶不連續(xù);患者幾乎全視野缺損,且全視野視網(wǎng)膜電圖和多焦視網(wǎng)膜電圖均顯示振幅下降,該研究認(rèn)為這既不是急性視網(wǎng)膜壞死所致的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)破壞,也不是IVG的急性視網(wǎng)膜毒性作用,而可能是更昔洛韋長期慢性作用所致。但可查文獻(xiàn)報道的IVG所致慢性視網(wǎng)膜毒性僅此1例,其他HIV陰性或陽性的CMVR治療隊列里尚未見此類報道。在HIV相關(guān)CMVR的研究中,更昔洛韋眼內(nèi)緩釋劑可維持眼內(nèi)平均藥物濃度為4.1 mg/L達(dá)32周,亦未見明顯視網(wǎng)膜毒性作用[44-45]。因此,在臨床上IVG是相對安全的。

5 小結(jié)

對于無法耐受系統(tǒng)性抗病毒治療不良反應(yīng)且不伴CMV血癥的HSCT術(shù)后患者而言,IVG是治療CMVR的首選治療方案。雖然目前尚無該病診治的標(biāo)準(zhǔn)化共識或指南,但起始或連續(xù)大劑量IVG及基于房水病毒載量和細(xì)胞因子監(jiān)測的CMVR治療方案已開始應(yīng)用于臨床,并被證實可顯著減少注藥次數(shù)進(jìn)而降低治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。房水CMV-DNA轉(zhuǎn)陰、IL-8轉(zhuǎn)陰以及眼底病灶完全瘢痕化均可作為眼局部治療終點的判斷依據(jù)。臨床上IVG造成視網(wǎng)膜毒性的病例報道十分罕見,且均由其理化性質(zhì)而非更昔洛韋本身所致。IVG治療HSCT術(shù)后并發(fā)CMVR是相對安全且有效的,但其安全劑量范圍尚需更多摸索和嘗試。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

志謝感謝龍澤、侯婧對本文內(nèi)容構(gòu)思和文獻(xiàn)收集做出的貢獻(xiàn)