余倩倩

年前，老王在一次體檢中發(fā)現(xiàn)自己的肺部長(zhǎng)了結(jié)節(jié)……回來的路上，他一直在擔(dān)心，到家后就開始瘋狂上網(wǎng)搜索，覺得自己得了絕癥，從此結(jié)節(jié)變“心結(jié)”。

其實(shí)，類似“老王”這樣的情況并不罕見。隨著人們保健意識(shí)的增強(qiáng)，以及CT掃描在日常檢查中的普及，越來越多的無癥狀肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺結(jié)節(jié)中約90%以上都是良性的，且良性結(jié)節(jié)可以一直存在，也不會(huì)發(fā)生什么變化—但是，仍有差不多10%的肺結(jié)節(jié)是惡性的，這也正是大家焦慮的原因。

為盡量化解大家的焦慮—多想著“90%”，少擔(dān)心“10%”—今天我們一起了解一下肺結(jié)節(jié)。

一、什么是肺結(jié)節(jié)

肺結(jié)節(jié)通常指肺內(nèi)直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶（直徑＞3 cm即為腫塊），影像學(xué)上表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)。

按照病灶大小，肺結(jié)節(jié)可分為小結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)：直徑為5～10 mm的為小結(jié)節(jié)，直徑＜5 mm的為微小結(jié)節(jié)。

同時(shí)，按照密度不同，肺結(jié)節(jié)又可分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，其中后者還可進(jìn)一步細(xì)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜磨玻璃結(jié)節(jié)。

（1）實(shí)性結(jié)節(jié)（圖1）：全部是軟組織密度的結(jié)節(jié)，較均勻，其內(nèi)血管及支氣管影像被掩蓋。

（2）純磨玻璃結(jié)節(jié)（圖2）：像“磨玻璃”一樣模糊的陰影，密度比周圍肺實(shí)質(zhì)高，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見。

（3）混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（圖3）：其內(nèi)既包含磨玻璃密度又包含實(shí)性軟組織密度的結(jié)節(jié)，不均勻。

二、如何鑒別肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性

首次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)大部分都是良性的，可能的成因有肺內(nèi)損傷出血、慢性炎癥、肺內(nèi)淋巴結(jié)、結(jié)核等。肺結(jié)節(jié)是否會(huì)發(fā)展為肺癌，需要進(jìn)行多方位、動(dòng)態(tài)的分析，具體可關(guān)注以下幾個(gè)方面：

（1）大小：結(jié)節(jié)越大，惡性的可能性越大。

（2）密度：混雜磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性概率較高，而后依次為純磨玻璃結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)。

（3）數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)的惡性概率高于多發(fā)結(jié)節(jié)。

（4）形狀：結(jié)節(jié)形狀越“古怪”，惡性概率越大。

當(dāng)然，這些只屬于統(tǒng)計(jì)概率的范疇。為進(jìn)一步明確，對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)估可以通過臨床信息、影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、功能顯像、非手術(shù)和手術(shù)活檢等手段，再結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合給出診療意見。

三、發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)怎么辦

對(duì)于很多第一次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的患者，第一反應(yīng)多是想通過藥物（如抗菌藥物）來將其消除—那么，在藥物選擇方面有什么需要注意的嗎？

在回答這個(gè)問題之前，我們先來了解一下肺結(jié)節(jié)形成的原因。如果是肺部感染（如肺結(jié)核、肺部真菌感染等）導(dǎo)致的肺結(jié)節(jié)，抗菌藥物可以起到治療作用，這時(shí)候需由醫(yī)生制定規(guī)范的抗炎治療。對(duì)于肺部CT新發(fā)現(xiàn)的炎性結(jié)節(jié)，可以考慮抗炎治療后1～3個(gè)月復(fù)查。

中醫(yī)藥方面，中醫(yī)將肺結(jié)節(jié)歸類于“肺積”范疇，臨證時(shí)可加用軟堅(jiān)散結(jié)、化痰消瘀的藥物以助化“積”之功，一些常用的活血化瘀中成藥也可隨證選用。需要注意的是，雖然是中成藥，但具體用藥方案還需中醫(yī)經(jīng)過望聞問切診斷后給出，不可盲目自行服用。

另外，大部分情況下，對(duì)于肺結(jié)節(jié)初發(fā)患者的定期隨訪是關(guān)鍵，亦有助于對(duì)肺結(jié)節(jié)的良性/惡性進(jìn)行鑒別診斷。那么，隨訪主要包括哪些內(nèi)容呢？

1.推薦對(duì)高危人群進(jìn)行低劑量CT篩查

高危人群指年齡≥40歲，且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：①現(xiàn)在或曾經(jīng)吸煙≥400支/年（20包/年），或戒煙時(shí)間＜15年；②具有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史，如石棉、鈹、鈾、氡等密切接觸者；③伴發(fā)慢性阻塞性肺炎、彌漫性肺纖維化，以及既往有肺結(jié)核病史者；④有惡性腫瘤病史或肺癌家族史（尤其一級(jí)親屬家族史）。此外，還需考慮被動(dòng)吸煙、烹飪油煙以及空氣污染等因素。

2.肺結(jié)節(jié)隨訪管理與診治注意事項(xiàng)

（1）實(shí)性結(jié)節(jié)：管理與診治注意事項(xiàng)詳見表1、表2。

（2）亞實(shí)性結(jié)節(jié)：亞實(shí)性結(jié)節(jié)又可為兩種情況：①3個(gè)月前做過肺部CT的患者；②3個(gè)月前未做過肺部CT的患者。針對(duì)第一種情況，如復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)吸收，常規(guī)年度隨訪即可；縮小，6個(gè)月后隨訪；穩(wěn)定不變，評(píng)估惡性概率（惡性概率為低度或長(zhǎng)期隨訪均穩(wěn)定者，建議進(jìn)入常規(guī)年度隨訪；惡性概率為高度或形態(tài)學(xué)高度疑似肺癌者，建議采取MDT多學(xué)科會(huì)診）；增長(zhǎng)、假性縮小、穩(wěn)定后進(jìn)展，建議采取MDT多學(xué)科會(huì)診決定下一步診治方案。針對(duì)第二種情況，建議在3個(gè)月后進(jìn)行第1次隨訪，并對(duì)比影像變化，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)入下一步診治方案。

需要強(qiáng)調(diào)的是，以上是臨床指南中對(duì)于肺結(jié)節(jié)隨訪管理的建議，由于存在個(gè)體差異性，最終還是需要由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估并給出隨訪意見。值得注意的是，隨訪建議應(yīng)在同一家醫(yī)院進(jìn)行，因?yàn)椴煌t(yī)院的CT檢查條件和測(cè)量方式會(huì)有差異，并且醫(yī)生需要將前后復(fù)查的片子進(jìn)行對(duì)比，運(yùn)用專業(yè)的讀片系統(tǒng)進(jìn)行輔助診斷，與單純依靠膠片診斷相比，能更清晰準(zhǔn)確地對(duì)結(jié)節(jié)做出評(píng)估。

四、預(yù)防肺結(jié)節(jié)需要注意什么

（1）吸煙有害健康，煙草中含有大量的致癌物質(zhì)，而二手煙也會(huì)對(duì)周圍人的健康造成損害；長(zhǎng)期吸煙者更需要注意進(jìn)行肺部CT篩查。

（2）如遇霧霾天氣，盡量減少外出，必要時(shí)可選擇佩戴防護(hù)口罩；做飯時(shí)注意通風(fēng)（如使用抽油煙機(jī)），避免長(zhǎng)期吸入煙油。

（3）鍛煉身體，均衡飲食，保持良好的作息，增強(qiáng)自身免疫力。

（4）注意防寒保暖，積極防治呼吸系統(tǒng)疾病。

（5）對(duì)于有高危因素的人群，應(yīng)做到“早篩查，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)”。