張德信，張永紅，謝 梅

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710004）

近年來(lái)，以支氣管鏡為核心的呼吸介入技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，其診斷和治療的范圍也由早期的以呼吸系統(tǒng)惡性疾病為主擴(kuò)展到所有呼吸系統(tǒng)良惡性疾病的診斷及治療，包括以往以傳統(tǒng)藥物治療為主的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?］。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)曾發(fā)布相關(guān)文件，鼓勵(lì)有條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展呼吸疾病的介入診療技術(shù)［2］，以更好地服務(wù)患者。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨著臨床對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療要求的提高，支氣管鏡在呼吸科及其他相關(guān)科室的應(yīng)用越來(lái)越廣泛［3-4］。而我國(guó)支氣管鏡普及率不高，特別是中西部地區(qū)，在設(shè)備及人員配置方面更是嚴(yán)重不足［5-6］，技術(shù)人員的培訓(xùn)也是任重而道遠(yuǎn)。因此，探索高效的培訓(xùn)模式成為每個(gè)呼吸中心最為重視的問(wèn)題之一。目前，基層醫(yī)院對(duì)于開(kāi)展支氣管鏡檢查需求越來(lái)越多，而作為西北呼吸區(qū)域診療中心，我們也在承擔(dān)著幫助越來(lái)越多基層醫(yī)師本科進(jìn)修學(xué)習(xí)支氣管鏡檢查及治療技術(shù)的工作。盡管支氣管鏡檢查適應(yīng)證越來(lái)越廣泛，但操作仍具有一定難度及風(fēng)險(xiǎn)性，初學(xué)者不允許在患者體內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)椴灰?guī)范的操作不但會(huì)引起患者咳嗽、氣道出血、氣喘發(fā)作等，甚至?xí)够颊叱霈F(xiàn)心跳呼吸驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以，安全規(guī)范高效的培訓(xùn)方式對(duì)于基層醫(yī)師的培訓(xùn)尤為重要。目前本科室配備了5套最為先進(jìn)的奧林巴斯P290支氣管鏡檢查系統(tǒng)，擁有從先端部2.8 mm的超細(xì)支氣管鏡到6.1 mm超聲支氣管鏡30余條，并配備了最先進(jìn)的磁導(dǎo)航和各類(lèi)冷熱消融設(shè)備。同時(shí)，本科室購(gòu)置了供支氣管鏡教學(xué)用的模擬肺；本院腔鏡培訓(xùn)中心配備了高仿真支氣管鏡模擬器，不但能模擬檢查時(shí)患者的各種反應(yīng)，而且可以模擬不同疾病管腔的形態(tài)，提高了練習(xí)的真實(shí)性，大大提升了培訓(xùn)效果。另外，我們定期舉行支氣管鏡檢查培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行支氣管鏡理論及實(shí)踐培訓(xùn)，現(xiàn)將我科室采取不同方式進(jìn)行支氣管鏡培訓(xùn)的研究報(bào)道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

選取2019年1月至3月期間在本科室接受支氣管鏡培訓(xùn)的6名呼吸科單培醫(yī)生作為對(duì)照組，其中男性2人，女性4人；年齡范圍26～35歲，平均年齡（29.42±3.85）歲；本科學(xué)歷4人，碩士學(xué)歷2人。同時(shí)選取2019年4月至6月期間在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科接受支氣管鏡培訓(xùn)的7名呼吸科單培醫(yī)生作為研究組，其中男性2人，女性5人；年齡范圍28～36歲，平均年齡（30.03±4.25）歲；本科學(xué)歷5人，碩士學(xué)歷2人。13名醫(yī)師均有4～6年內(nèi)科住院或主治醫(yī)師工作經(jīng)驗(yàn)，本次培訓(xùn)前無(wú)支氣管鏡操作經(jīng)驗(yàn)。兩組研究對(duì)象在性別、年齡、學(xué)歷分布上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。

（二）方法

培訓(xùn)時(shí)間均為3個(gè)月。帶教老師均為有豐富支氣管鏡操作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師及以上職稱老師。

1.設(shè)備：奧林巴斯290支氣管鏡系統(tǒng)；人形仿真教具Air Sim Bronchi（Tru Corp，Belfast，UK）、ORSIM?模擬器。

2.對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)法帶教，即帶教老師帶教，在臨床操作中講解操作要領(lǐng)及操作技巧，進(jìn)修醫(yī)生觀摩。在帶教前，帶教老師讓學(xué)員熟悉支氣管鏡構(gòu)造；在帶教過(guò)程中，再讓學(xué)員熟悉支氣管鏡下氣道的解剖結(jié)構(gòu)，熟悉操作基本手法。然后在1個(gè)月后根據(jù)學(xué)習(xí)情況手把手練習(xí)，2個(gè)月后在帶教老師協(xié)助下完成操作，并逐步過(guò)渡到單獨(dú)操作。

3.研究組采用系統(tǒng)性培訓(xùn)。首先，進(jìn)行理論學(xué)習(xí)：帶教老師對(duì)單培醫(yī)生進(jìn)行理論輔導(dǎo)，內(nèi)容包括：（1）了解支氣管鏡的結(jié)構(gòu)和性能。（2）掌握支氣管鏡檢查的適應(yīng)證和禁忌證。（3）熟悉呼吸道的正常解剖結(jié)構(gòu)。（4）提高胸部影像學(xué)的閱讀水平，能把胸部影像學(xué)和鏡下影像結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)。其次，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀摩和模擬人練習(xí)：（1）帶教老師示教，進(jìn)修醫(yī)生觀摩20例以上真實(shí)患者的電子支氣管鏡操作。（2）在帶教老師的指導(dǎo)下，使用電子支氣管鏡在模擬器上進(jìn)行模擬練習(xí)。每名醫(yī)生至少獨(dú)立完成30次以上的全程操作，通過(guò)練習(xí)，了解各支氣管及其段開(kāi)口位置。（3）在我院腔鏡技能培訓(xùn)中心高仿真支氣管鏡模擬器上進(jìn)行訓(xùn)練。具體操作順序如下：支氣管鏡經(jīng)鼻進(jìn)入呼吸道，通過(guò)聲門(mén)，依次進(jìn)入主氣道、隆突，進(jìn)而進(jìn)入右側(cè)主支氣管。進(jìn)入右側(cè)支氣管后指示上中下三葉支氣管，觀察右側(cè)完畢后退鏡至隆突處；再次進(jìn)入左側(cè)主支氣管，指示左上葉和左下葉支氣管。學(xué)員需獨(dú)立完成培訓(xùn)規(guī)定全部?jī)?nèi)容，初步掌握進(jìn)鏡方法、彎曲鈕的調(diào)節(jié)，練習(xí)控制先端部保持在氣道中心，同時(shí)練習(xí)灌洗、局部噴灑局麻藥、止血藥等操作。最后，帶教老師再進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)：（1）在帶教老師帶領(lǐng)下共同完成真實(shí)病例的操作。指導(dǎo)內(nèi)容包括術(shù)前熟悉患者的基本情況，了解患者檢查的目的，并根據(jù)患者的基本資料判斷患者是否有支氣管檢查的禁忌證，同時(shí)檢查知情同意書(shū)是否已簽署。在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)鏡后進(jìn)行管腔內(nèi)病變特點(diǎn)辨認(rèn)及描述，管腔內(nèi)局部麻醉方法，控制鏡頭技巧，以及吸痰、刷檢、活檢、盥洗、止血等操作技巧。（2）帶教老師手把手帶教。操作結(jié)束后學(xué)員可以隨時(shí)向帶教老師提問(wèn)，帶教老師也要根據(jù)學(xué)員存在的問(wèn)題予以指導(dǎo)和要領(lǐng)點(diǎn)撥。（3）在帶教老師嚴(yán)密指導(dǎo)下學(xué)員獨(dú)立完成操作。在操作中，學(xué)員可以不斷提高鏡頭掌控能力，以及握鏡手勢(shì)、手腕與鏡體的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)動(dòng)等技術(shù)水平。同時(shí)，在操作過(guò)程中學(xué)員要?jiǎng)幼饕?guī)范輕柔，局部麻醉充分，注射灌洗液及回收時(shí)鏡端位置正確，灌洗液回收率達(dá)標(biāo)；病變活檢部位合適，少量出血能夠正確處理等；視野不清或支氣管鏡位置不明時(shí)，及時(shí)退回氣管內(nèi)，明確結(jié)構(gòu)后可再次進(jìn)入。每次操作結(jié)束后，學(xué)員均需進(jìn)行自我分析和總結(jié)，并接受帶教老師的評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，就操作中的難點(diǎn)和疑點(diǎn)與帶教老師充分交流。

（三）考核方式

考核在培訓(xùn)3個(gè)月后進(jìn)行，由科室2名副高以上職稱、具有豐富支氣管操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主考，采用百分制記分?？己税▋身?xiàng)內(nèi)容：第一項(xiàng)為理論考試，采用百分制計(jì)分，包括肺部解剖結(jié)構(gòu)、支氣管鏡檢查的適應(yīng)證和禁忌證；相關(guān)并發(fā)癥的處理；刷檢活檢的技術(shù)要領(lǐng)、支氣管鏡系統(tǒng)的構(gòu)成及保養(yǎng)等。形式為選擇題、填空題及簡(jiǎn)答題，總計(jì)100分。第二項(xiàng)為操作考試。首先在模擬器上進(jìn)行電子支氣管鏡操作，記錄學(xué)員單次完成全部操作的時(shí)間，考查對(duì)雙側(cè)支氣管各管腔識(shí)別度等方面的差異（正確識(shí)別各肺段占總肺段的比值為本次成績(jī)）、胸部CT圖像和鏡下各管腔的對(duì)應(yīng)關(guān)系。最后在帶教老師嚴(yán)密監(jiān)督下進(jìn)行實(shí)體操作，由學(xué)員操作支氣管鏡，進(jìn)鏡后辨認(rèn)各段支氣管的位置并描述病變特征，記錄完成的時(shí)間。最后兩項(xiàng)成績(jī)的平均值為最終的操作成績(jī)。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以x±s描述，不同培訓(xùn)醫(yī)生之間支氣管鏡相關(guān)技能比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

兩組理論及實(shí)踐考核成績(jī)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組理論及實(shí)踐考核成績(jī)比較

由表1可見(jiàn)，研究組支氣管鏡相關(guān)內(nèi)容理論考試、單次全程操作時(shí)間、管腔識(shí)別度等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p均＜0.05）。

三、討論

目前，支氣管鏡診療技術(shù)已成為包括呼吸科在內(nèi)的多學(xué)科在疾病診斷和治療中應(yīng)用的重要手段。通過(guò)支氣管鏡的檢查，在感染性疾病診療方面，高質(zhì)量標(biāo)本的獲取給醫(yī)生提供了準(zhǔn)確的病原學(xué)證據(jù)；在惡性疾病的診療方面，給醫(yī)生提供了準(zhǔn)確的病理學(xué)證據(jù)，為進(jìn)一步治療提供了有力的證據(jù)［7］。因此，目前基層醫(yī)院對(duì)于支氣管鏡技術(shù)的需求越來(lái)越迫切，來(lái)我科室進(jìn)修學(xué)習(xí)支氣管鏡技術(shù)的學(xué)員也越來(lái)越多。作為一所大型三甲教學(xué)醫(yī)院，同時(shí)作為西北呼吸區(qū)域診療中心，在日常的診療活動(dòng)中，我們也一直在思考和總結(jié)提高呼吸專(zhuān)科醫(yī)生操作技能的措施及方法，以幫助他們快速掌握支氣管鏡檢查及治療技術(shù)。

支氣管鏡檢查作為一項(xiàng)有創(chuàng)侵入性操作，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，不允許以患者為教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，防止患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)的教學(xué)方法為帶教老師示范，學(xué)員現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間學(xué)習(xí)后，在帶教老師指導(dǎo)下學(xué)員再獨(dú)立操作完成。但仍存在以下問(wèn)題：（1）學(xué)習(xí)缺乏系統(tǒng)性，沒(méi)有從理論到實(shí)踐的遞進(jìn)過(guò)程，且進(jìn)修醫(yī)生更注重操作；（2）操作具有風(fēng)險(xiǎn)性，包括患者和設(shè)備的安全性。盡管進(jìn)修醫(yī)生操作是在帶教老師的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行的，但進(jìn)修醫(yī)生不當(dāng)?shù)牟僮魅钥赡軙?huì)對(duì)患者造成一定的傷害，患者輕則出現(xiàn)劇烈的咳嗽、氣喘等，重則可能會(huì)因?yàn)椴僮鞑划?dāng)危及生命。另外，支氣管鏡作為一種昂貴、精密的儀器，使用不當(dāng)可能會(huì)造成設(shè)備的損害，給科室造成較大的經(jīng)濟(jì)損失。

區(qū)別于傳統(tǒng)帶教方式，本研究中的研究組從理論到實(shí)踐，遵循循序漸進(jìn)的培訓(xùn)方式。從理論學(xué)習(xí)開(kāi)設(shè)，到模擬支氣管鏡的應(yīng)用，再逐漸過(guò)渡到臨床實(shí)際操作。在開(kāi)始學(xué)習(xí)時(shí)，首先，讓研究組學(xué)員熟悉呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)肺部解剖結(jié)構(gòu)的正確認(rèn)識(shí)是熟練操作的基礎(chǔ)。其次，提高學(xué)員胸部CT的閱讀水平，掌握肺部解剖結(jié)構(gòu)和影像學(xué)的對(duì)應(yīng)關(guān)系是支氣管鏡操作另一重要環(huán)節(jié)。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，這也是最為困難的內(nèi)容之一。最后，讓學(xué)員熟悉支氣管鏡的結(jié)構(gòu)與性能，了解其工作原理與特點(diǎn)以及各部件的功能，使學(xué)員在正式操作前，對(duì)支氣管鏡相關(guān)知識(shí)有系統(tǒng)的了解。模擬器是培訓(xùn)的重要工具。學(xué)員通過(guò)肺部影像知識(shí)的學(xué)習(xí)后，再進(jìn)行模擬器的訓(xùn)練，可以更加形象直觀地掌握各段支氣管的解剖關(guān)系，操作時(shí)更加心中有數(shù)。目前，不同類(lèi)型支氣管鏡模擬器已廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)中［8］，一般分為普通支氣管鏡模擬器和高仿真支氣管鏡模擬器。普通模擬器只構(gòu)建了正常的支氣管鏡系統(tǒng)，可以讓學(xué)員在模擬器上識(shí)別正常的支氣管鏡的結(jié)構(gòu)和走行。而高仿真支氣管鏡模擬器不但有模擬度更高的人體氣道解剖結(jié)構(gòu)，還具有咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng)等功能，學(xué)員不當(dāng)?shù)牟僮鲿?huì)使模擬器產(chǎn)生劇烈咳嗽、氣喘等反應(yīng)。同時(shí)，學(xué)員可以模擬滴注局麻藥、生理鹽水灌洗等，也可模擬通過(guò)支氣管鏡活檢孔進(jìn)行止血治療等。

進(jìn)修醫(yī)生在系統(tǒng)的理論及模擬器實(shí)踐后，再進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)和操作，結(jié)合帶教老師的講解，操作時(shí)會(huì)更有把握，最大限度減少操作對(duì)于患者的傷害及設(shè)備的損害。研究結(jié)果顯示，研究組理論考試和臨床技能操作考試成績(jī)均明顯高于對(duì)照組（p＜0.05）。在系統(tǒng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)后，學(xué)員不但理論知識(shí)掌握扎實(shí)，同時(shí)，單次完成時(shí)間、各肺段正確識(shí)別等相關(guān)技能指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，相比于傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法，這種訓(xùn)練方式可以使學(xué)員全面掌握支氣管鏡操作知識(shí)，明顯提高學(xué)習(xí)效率。

基于此研究結(jié)果，我們對(duì)于高效的支氣管鏡培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：首先，理論是實(shí)踐的基礎(chǔ)，只有培訓(xùn)前加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，在之后的操作中才可能做到心中有數(shù)。理論學(xué)習(xí)包括掌握呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，正確閱讀胸部CT，在模擬器正確識(shí)別各氣道管腔；掌握支氣管鏡檢查的適應(yīng)證及禁忌證；了解各種呼吸系統(tǒng)疾病可能的鏡下特點(diǎn)；掌握檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種常見(jiàn)并發(fā)癥的處理原則；了解支氣管鏡的構(gòu)造、正確的操作方式，以及日常維護(hù)、保養(yǎng)、消毒等基本知識(shí)，最大限度減少初學(xué)者在支氣管鏡使用過(guò)程中由于不正確的操作對(duì)設(shè)備造成的損害。其次，要充分利用模擬器。很多進(jìn)修學(xué)員對(duì)支氣管鏡操作零基礎(chǔ)，而模擬器的使用，可使學(xué)員獲得同臨床操作中相似的感覺(jué)和體驗(yàn)，并且可以在實(shí)體檢查前，使學(xué)員掌握操作的基本技能，強(qiáng)化規(guī)范的操作流程，最大限度保護(hù)設(shè)備安全，提高學(xué)員操作的信心和興趣，是學(xué)員學(xué)習(xí)支氣管鏡技術(shù)安全有效的方式。學(xué)員在通過(guò)各個(gè)疾病模塊進(jìn)行練習(xí)并通過(guò)考核合格后再進(jìn)行臨床操作，也最大限度保護(hù)了患者的安全。最后，操作必須嚴(yán)格規(guī)范，引導(dǎo)學(xué)員從一開(kāi)始就具備良好的操作素養(yǎng)。一是在支氣管鏡檢查前讓學(xué)員再次熟悉患者的基本情況，包括患者的臨床病史、影像檢查、凝血功能、傳染病等。二是了解患者檢查的目的，并根據(jù)患者基本資料判斷患者是否有禁忌證，檢查知情同意書(shū)是否已簽署。同時(shí)，讓患者了解支氣管鏡檢查的目的、過(guò)程及可能的不適，使患者在檢查過(guò)程中充分配合。在操作過(guò)程中，要注意操作輕柔、少碰管壁，動(dòng)作熟練、迅速；局部麻醉充分；灌洗液回收率達(dá)標(biāo)；活檢組織部位正確；少量出血能夠正確處理；視野不清或進(jìn)鏡位置不明時(shí)，及時(shí)退回氣管，明確結(jié)構(gòu)后可再次進(jìn)入。

系統(tǒng)性的支氣管鏡培訓(xùn)方法，不但提高了學(xué)員的操作技能，同時(shí)也得到了學(xué)員的高度認(rèn)可，特別是不同類(lèi)型模擬器的使用，大大提高了進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，進(jìn)而提高了支氣管鏡教學(xué)的質(zhì)量，值得推廣。當(dāng)然，要熟練掌握更高級(jí)別的支氣管鏡的診斷和治療，則需要長(zhǎng)期、反復(fù)的訓(xùn)練和實(shí)踐［9］。