陳肖肖，伍海昭，項(xiàng)杰，朱忠

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江臨海 317000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）引起的坐骨神經(jīng)損傷相對(duì)少見(jiàn)，神經(jīng)疼痛和不同程度的肌無(wú)力會(huì)影響本應(yīng)良好的臨床效果，從而嚴(yán)重影響患者的身體健康及就醫(yī)滿意度。初次THA 坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.1%～1.9%，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的發(fā)生率為0%～7.6%［1］。坐骨神經(jīng)損傷占THA 術(shù)后神經(jīng)損傷的90%以上，造成神經(jīng)損傷的原因有很多，包括術(shù)中對(duì)神經(jīng)的直接損傷、肢體延長(zhǎng)、骨水泥相關(guān)熱損傷、術(shù)后血腫等［2］。現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)THA 術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷的病因、危險(xiǎn)因素、治療和預(yù)后仍存在較多關(guān)注。

本文報(bào)道1 例THA 并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷的病例，并結(jié)合該病研究進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。

1 病例報(bào)道

患者，男，78 歲，于2021年12月13日因“雙髖疼痛活動(dòng)不利30 余年，加重1年”入院?；颊哂?0 余年前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)雙髖疼痛，右側(cè)重，呈持續(xù)性脹痛。1年前疼痛加重，跛行明顯，來(lái)本院就診，查X 線片示“雙側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死伴雙側(cè)髖關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病”，門診擬“雙側(cè)股骨頭壞死伴骨性關(guān)節(jié)炎（右側(cè)重）”收住入院。?？撇轶w：脊柱正常曲度存在，無(wú)壓痛、叩擊痛。雙下肢力線未見(jiàn)明顯異常，雙髖關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛，屈伸90°～0°，外展30°，內(nèi)收20°，內(nèi)外旋受限，“4”字征(+)，足趾血供觸痛覺(jué)活動(dòng)無(wú)殊。輔助檢查：2021年12月9日骨盆正位X 線片：兩側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死伴雙側(cè)髖關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病（圖1a）。入院后排除手術(shù)禁忌證，于2021年12月22日行“右人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”。行右髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切開(kāi)皮下組織、闊筋膜，沿臀大肌纖維方向?qū)⑵溻g性劈開(kāi)，分離粗隆滑囊，顯露短外旋肌群及臀中肌后緣。在股骨附著處切斷梨狀肌、短外旋肌群、股方肌上半部分。電凝沿梨狀肌腱走行的血管及股方肌內(nèi)的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈終末支，向后翻轉(zhuǎn)短外旋肌群，保護(hù)坐骨神經(jīng)。然后鈍性剝離臀小肌和上關(guān)節(jié)囊之間隙。切斷股骨頸，取出股骨頭，磨削髖臼，裝入56 mm 的髖臼假體（非骨水泥型），再嵌入陶瓷襯墊，股骨擴(kuò)髓后，將6 號(hào)股骨柄假體順利置入。然后裝上（36±5）mm 陶瓷股骨頭假體，復(fù)位后檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、松緊度適合，下肢稍延長(zhǎng)。沖洗、止血，切口周圍注射鎮(zhèn)痛藥，修復(fù)梨狀肌，逐層縫合，關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸2 g。術(shù)中出血約200 ml。術(shù)后第1 d 出現(xiàn)右足背麻木不適，足背伸無(wú)力。術(shù)后復(fù)查骨盆正位X 線片見(jiàn)人工關(guān)節(jié)在位（圖1b）。急診行B 超提示“右側(cè)坐骨神經(jīng)梨狀肌下緣出口處腫脹”（圖1c），考慮存在坐骨神經(jīng)損傷，于2021年12月23日急診行“右下肢坐骨神經(jīng)探查松解術(shù)”，手術(shù)沿原切口入路，切開(kāi)各層，見(jiàn)梨狀肌縫合于大粗隆止點(diǎn)處，仔細(xì)分離暴露坐骨神經(jīng)，見(jiàn)梨狀肌及其周圍系膜將坐骨神經(jīng)牽拉卡壓于下方并腫脹明顯（圖1d），予以充分松解后，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后予以頭孢呋辛鈉1.5 g 靜滴2 次/d，預(yù)防感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg 靜滴1 次/d 抗炎，甲鈷胺0.5 mg 肌注1 次/d，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，患者右足背麻木及足背伸無(wú)力逐漸改善。術(shù)后半年復(fù)查，右足背麻木不適消失，足背伸肌力恢復(fù)至V 級(jí)。復(fù)查B 超示“坐骨神經(jīng)未見(jiàn)明顯異?！保▓D1e）。

2 討論與文獻(xiàn)綜述

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種廣泛應(yīng)用于治療終末期髖關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死的手術(shù)，術(shù)后能使患者恢復(fù)功能活動(dòng)，緩解疼痛。坐骨神經(jīng)損傷作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及就醫(yī)體驗(yàn)。

2.1 發(fā)病率

THA 術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率較低，不同文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率各異。Farrell 等［3］在包含27 004 例初次THA 的大樣本研究中，報(bào)告了坐骨神經(jīng)麻痹發(fā)生率為0.2%。Park 等［4］對(duì)7 969 例初次THA 和 1 601 例翻修術(shù)總結(jié)得出坐骨神經(jīng)麻痹發(fā)生率為0.3%。但僅根據(jù)臨床評(píng)估可能低估了神經(jīng)損傷的真實(shí)發(fā)生率。一項(xiàng)關(guān)于THA 肌電圖的前瞻性研究顯示，亞臨床神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá)70%［5］，Weale等［6］的研究也得出相似結(jié)果。因此本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該意識(shí)到許多患者可能存在輕微的神經(jīng)損傷，但沒(méi)有被診斷出來(lái)。

2.2 病因及損傷機(jī)制

坐骨神經(jīng)損傷的的確切原因很少能絕對(duì)確定［7］。在Farrell 等［3］的研究中，只有55%的患者有明確的神經(jīng)損傷原因記錄。文獻(xiàn)報(bào)道了神經(jīng)損傷的相關(guān)原因，如神經(jīng)直接損傷、肢體延長(zhǎng)、拉鉤放置不當(dāng)和牽拉損傷、骨水泥壓迫、骨水泥熱損傷、患者體位、術(shù)者手法和術(shù)后血腫等［1，2］。Georgeanu 等［8］將這些原因歸納為三種可能的機(jī)制：直接損傷、間接損傷、神經(jīng)滋養(yǎng)血管損傷。直接損傷機(jī)制可表現(xiàn)為顯露時(shí)坐骨神經(jīng)損傷、切除髖臼后方及下方骨贅時(shí)損傷、骨水泥熱損傷、神經(jīng)直接接觸于螺釘及臼杯、術(shù)中拉鉤壓迫損傷。間接損傷機(jī)制可表現(xiàn)為神經(jīng)延伸和壓迫。由假體導(dǎo)致肢體延長(zhǎng)時(shí)或在術(shù)中脫位復(fù)位以及旋轉(zhuǎn)下肢處理股骨時(shí)。神經(jīng)壓迫常由血腫引起。另一個(gè)可能的機(jī)制是滋養(yǎng)坐骨神經(jīng)的血管損傷。

本病例中，考慮坐骨神經(jīng)損傷的原因：（1）發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，下肢短縮較多，術(shù)中延長(zhǎng)了患肢，一般研究發(fā)現(xiàn)肢體延長(zhǎng)長(zhǎng)度應(yīng)控制在4 cm 內(nèi)［9］，本例患者肢體延長(zhǎng)了約4 cm，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)過(guò)度受牽拉；（2）坐骨神經(jīng)與梨狀肌肉之間存在20.9%的解剖變異率［10］，該患者B 超提示坐骨神經(jīng)梨狀肌下緣出口處腫脹，是否也存在變異的可能；同時(shí)術(shù)中縫合梨狀肌時(shí)張力過(guò)大，導(dǎo)致卡壓坐骨神經(jīng)；（3）術(shù)中脫位復(fù)位、處理股骨時(shí)，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)牽拉損傷。

2.3 危險(xiǎn)因素

許多文獻(xiàn)描述了THA 術(shù)后神經(jīng)損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素，如后入路、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、非骨水泥型假體、翻修手術(shù)、既往髖部手術(shù)、肢體延長(zhǎng)、股骨頭壞死、女性、年齡、體重指數(shù)（BMI）、腰椎疾病等［2，3，11～14］。

關(guān)于THA 術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)和所采用手術(shù)入路之間的關(guān)系，一直存在相互矛盾的報(bào)道。早期有較多學(xué)者認(rèn)為后入路的坐骨神經(jīng)麻痹發(fā)生率較高［15，16］，因?yàn)閺慕馄蕦W(xué)角度來(lái)看，該入路更靠近坐骨神經(jīng)。對(duì)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，坐骨神經(jīng)距髖臼后緣的水平距離和垂直距離顯著短于非發(fā)育不良的患者［17］。但也有較多學(xué)者并不認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)。Weale等［6］的結(jié)果并沒(méi)有證實(shí)神經(jīng)損傷與后入路存在相關(guān)性。Navarro 等［18］的報(bào)道稱，后入路置換后的神經(jīng)麻痹發(fā)生率為0.6%，經(jīng)外側(cè)入路置換后的神經(jīng)麻痹發(fā)生率為0.8%，兩者之間差異不顯著。Weber 等［5］則得出相反的結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)后入路未見(jiàn)神經(jīng)損傷，但采用外側(cè)入路的患者中有20%出現(xiàn)神經(jīng)損傷。造成這些差異的原因可能是由于不同外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)入路的不同選擇有關(guān)，比如在一些機(jī)構(gòu)中，外科醫(yī)生更傾向于后入路進(jìn)行THA。

有研究報(bào)道對(duì)于術(shù)前診斷為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎、后入路、肢體延長(zhǎng)和使用非骨水泥股骨置入物增加了神經(jīng)麻痹的發(fā)生率［3］。Schmalzreid等［2］認(rèn)為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和翻修手術(shù)的患者發(fā)生神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。De Fine 等［11］對(duì)THA 術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷進(jìn)行了系統(tǒng)性綜述，認(rèn)為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和既往髖部手術(shù)是最相關(guān)也是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。由于髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)紊亂，肢體縮短，對(duì)發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)進(jìn)行THA 時(shí)，通常會(huì)發(fā)生肢體延長(zhǎng)。在髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的病例中，也常常需要肢體延長(zhǎng)來(lái)彌補(bǔ)先前的縮短。同時(shí)翻修手術(shù)和既往髖部手術(shù)都存在瘢痕組織攣縮、正常解剖位置改變、神經(jīng)順應(yīng)性下降等因素，增加了醫(yī)源性損傷的可能性。

肢體延長(zhǎng)程度與神經(jīng)損傷之間的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議，許多研究認(rèn)為肢體延長(zhǎng)是THA 術(shù)后神經(jīng)麻痹的危險(xiǎn)因素，但無(wú)法確定延長(zhǎng)的安全閾值。Edwards等［12］回顧分析了21 例THA 術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷的病例，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腓總神經(jīng)麻痹的患者，其肢體延長(zhǎng)的平均長(zhǎng)度為2.7 cm，繼發(fā)坐骨神經(jīng)麻痹的患者，平均延長(zhǎng)長(zhǎng)度為4.4 cm。Higuchi 等［19］認(rèn)為肢體延長(zhǎng)5 cm是坐骨神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素。Kerboull 等［20］的一項(xiàng)長(zhǎng)期研究中顯示，肢體的最大延長(zhǎng)長(zhǎng)度可達(dá)7 cm。還有學(xué)者認(rèn)為肢體延長(zhǎng)與股骨長(zhǎng)度比的極限為8.7%～10.2%［21］。

Schmalzried 等［2］認(rèn)為女性患者坐骨神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)幾乎是男性的2 倍，這與Kyriacou 等［22］的研究結(jié)果相似，他們都認(rèn)為女性是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后坐骨神經(jīng)麻痹的高危人群。具體原因未知，存在兩種可能的假說(shuō)：（1）女性肌肉組織張力較低，增加了神經(jīng)損傷的易感性；（2）女性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良發(fā)病率較高。Park 等［4］認(rèn)為發(fā)生腓總神經(jīng)麻痹的患者平均年齡（56 歲）明顯小于未發(fā)生神經(jīng)麻痹的患者（63 歲），F(xiàn)arrell 等［3］認(rèn)為50 歲以下的患者神經(jīng)麻痹風(fēng)險(xiǎn)有增加趨勢(shì)。術(shù)前合并椎管狹窄，尤其是存在腰腿痛病史，可能是THA 相關(guān)癥狀性神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素。Pritchett 等［14］報(bào)告了21 例THA 術(shù)后發(fā)生足下垂的椎管狹窄患者，在椎管減壓后，16 例中有12 例足下垂好轉(zhuǎn)，5 例未行手術(shù)者均無(wú)明顯恢復(fù)。其中可能的機(jī)制為坐骨神經(jīng)“雙重?cái)D壓綜合征”，即在椎間盤突出的情況下，一條神經(jīng)同時(shí)存在兩個(gè)部位壓迫，造成神經(jīng)的耐受性下降［23］。BMI 是否為危險(xiǎn)因素存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為肥胖是危險(xiǎn)因素，但也有學(xué)者則認(rèn)為低體重和低BMI 是危險(xiǎn)因素［13，24］，爭(zhēng)議的原因可能是由于兩者研究對(duì)象的種族不同。

2.4 治療

Unwin 等［25］認(rèn)為，疼痛是神經(jīng)損傷最重要的診斷特征，表明神經(jīng)受到持續(xù)的損傷。因此，建議在伴有嚴(yán)重疼痛的神經(jīng)麻痹情況下，應(yīng)考慮急診手術(shù)探查。對(duì)于有肢體延長(zhǎng)的患者，在麻醉蘇醒后出現(xiàn)急性坐骨神經(jīng)麻痹時(shí)，應(yīng)手術(shù)探查有無(wú)神經(jīng)損傷。此外，術(shù)后出現(xiàn)急性［26］或者慢性血腫［27］導(dǎo)致神經(jīng)壓迫的患者，進(jìn)行血腫探查清除也是非常有必要的。對(duì)大多數(shù)患者而言，進(jìn)行神經(jīng)松解術(shù)是有益的，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議。Kyriacou 等［22］回顧性分析了56 例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)麻痹的病例，他們認(rèn)為坐骨神經(jīng)探查和松解能顯著改善神經(jīng)性疼痛癥狀，并且即使是明顯的探查延遲（術(shù)后40 個(gè)月）對(duì)神經(jīng)恢復(fù)也有好處。因此作者建議對(duì)于THA 術(shù)后坐骨神經(jīng)麻痹的患者，應(yīng)采取積極的手術(shù)探查，而不是保守治療。這與Wilson 等［28］的結(jié)論相一致，他們通過(guò)在腓骨頸對(duì)腓神經(jīng)減壓后，65%的足下垂患者踝背伸肌力恢復(fù)至Ⅲ級(jí)以上。Regev 等［29］的研究發(fā)現(xiàn)，坐骨神經(jīng)松解能使全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后坐骨神經(jīng)麻痹患者具有良好的預(yù)后，并認(rèn)為松解手術(shù)盡可能在損傷后12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。也有個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道了即使在坐骨神經(jīng)損傷7年后進(jìn)行神經(jīng)松解術(shù)，也可獲得良好的臨床治療效果［30］。

然而，并不是所有的坐骨神經(jīng)損傷通過(guò)手術(shù)松解等治療都能好轉(zhuǎn)，需分析病因，選擇最優(yōu)的治療方案。Pritchett 等［31］對(duì)17 例THA 術(shù)后因肢體延長(zhǎng)而導(dǎo)致神經(jīng)牽拉損傷的患者進(jìn)行了股骨近端縮短翻修術(shù)，其中9 例患者疼痛緩解，11 例活動(dòng)障礙的患者中有7 例癥狀改善。股骨遠(yuǎn)端截骨短縮術(shù)治療繼發(fā)于肢體延長(zhǎng)的坐骨神經(jīng)損傷也能取得良好療效［32］。對(duì)于明確無(wú)器質(zhì)性病因的病例，有學(xué)者主張應(yīng)密切觀察和保守治療［33］，33%的患者癥狀可獲得自然緩解［34］。保守治療包括物理治療（神經(jīng)電刺激）、關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練、支具（足踝矯形器）、藥物治療（激素、維生素B、非甾體類消炎藥）等。

本例患者在出現(xiàn)足背麻木及背伸無(wú)力時(shí)，作者高度懷疑坐骨神經(jīng)損傷，術(shù)后立即復(fù)查了X 線及B 超神經(jīng)探查，排除了術(shù)后脫位及血腫。同時(shí)B 超提示右側(cè)坐骨神經(jīng)梨狀肌下緣出口處腫脹，考慮為醫(yī)源性神經(jīng)麻痹，急診行神經(jīng)松解術(shù)，術(shù)后半年復(fù)查神經(jīng)腫脹消失，患者功能恢復(fù)良好。處理存在以下不足之處：（1）患者術(shù)前腿長(zhǎng)差異顯著，需延長(zhǎng)肢體，術(shù)中未行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。有研究認(rèn)為神經(jīng)損傷多發(fā)生在顯露和復(fù)位過(guò)程中，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)能減少神經(jīng)損傷的發(fā)生，建議在需要下肢延長(zhǎng)的患者中常規(guī)使用［35，36］；（2）術(shù)后下肢延長(zhǎng)了4 cm，二次手術(shù)松解神經(jīng)后，各個(gè)角度反復(fù)確認(rèn)神經(jīng)張力適中，考慮假體松動(dòng)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等因素后并未重新翻修假體調(diào)整肢體長(zhǎng)度，存在一定風(fēng)險(xiǎn)性。若患者是因?yàn)橹w延長(zhǎng)導(dǎo)致神經(jīng)牽拉繼發(fā)引起腓總神經(jīng)損傷，單純松解可能并不能改善癥狀。

2.5 預(yù)后

THA 術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)麻痹的預(yù)后往往是無(wú)法預(yù)測(cè)的，文獻(xiàn)報(bào)道的恢復(fù)率和恢復(fù)時(shí)間各有不同。Edwards 等［12］發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)麻痹的患者，隨訪1年后，19 例患者中只有3 例（16%）完全恢復(fù)，11 例（58%）有輕微缺陷，5 例（26%）有嚴(yán)重缺陷。在Schmalzried 等［2］的一項(xiàng)研究中，36 例患者隨訪至少2年，其中29 例（81%）存在持續(xù)的神經(jīng)功能損害。Park 等［4］回顧分析了30 例出現(xiàn)腓總神經(jīng)癱瘓的患者中有17 例（57%）完全恢復(fù)，不完全癱瘓者平均恢復(fù)時(shí)間約為1年，完全癱瘓者平均恢復(fù)時(shí)間約為1年半。

同時(shí)，也有學(xué)者對(duì)影響神經(jīng)恢復(fù)的預(yù)后因素作了報(bào)道。早期學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)損傷的性質(zhì)、損傷持續(xù)時(shí)間是決定其預(yù)后的重要因素［37，38］，神經(jīng)功能損傷的初始嚴(yán)重程度也是影響預(yù)后的因素［7］。肥胖對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)具有不利影響，BMI 較低的患者更有可能神經(jīng)得到完全恢復(fù)［4］。近期Georgeanu 等［8］的一項(xiàng)前瞻性研究則認(rèn)為年齡和康復(fù)計(jì)劃強(qiáng)度才是影響患者康復(fù)的重要因素。

3 小 結(jié)

THA 相關(guān)的坐骨神經(jīng)損傷相對(duì)少見(jiàn)，但亞臨床神經(jīng)損傷的發(fā)生率較高。盡管確定了許多病因和危險(xiǎn)因素，但仍有一半的神經(jīng)損傷無(wú)法明確病因。一旦出現(xiàn)神經(jīng)功能損害，對(duì)預(yù)后具有負(fù)面影響。關(guān)節(jié)外科醫(yī)生應(yīng)熟悉其發(fā)生率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防及處理措施，盡可能減少或者避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。