任鵬偉， 韓 英， 周新民

空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 消化內(nèi)科， 西安 710032

肝細胞癌（HCC）是我國第4 位常見惡性腫瘤和第2 位腫瘤致死病因［1］。我國每年HCC 新發(fā)和病死人數(shù)約占全球50%［2］，且大部分患者發(fā)現(xiàn)時已處于腫瘤的中晚期（CNLC Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb 期），系統(tǒng)治療被推薦為標準治療手段之一［3］。自2007 年索拉非尼作為HCC 的一線治療以來，更多的分子靶向藥物酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）和免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）也相繼在HCC 的臨床研究中取得了成功，靶向/免疫治療逐漸成為延長HCC 患者生存的重要手段［4］。但無論是單藥治療還是聯(lián)合治療，目前所有臨床試驗的客觀緩解率（objective response rate，ORR）最高僅為45%左右，提示大部分患者尚無法從靶向/免疫治療中受益。因此，探究預測靶向/免疫治療效果的有效指標，既可以明確治療受益人群，又能夠避免因療效不佳導致患者錯失選擇其他治療的機會。

1 個體特征性改變

1.1 全身狀況評估指標 美國東部腫瘤協(xié)作組體力狀況評分（Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG-PS）是目前常用的術前評估的重要指標，簡便、易行，同樣也適用于HCC 使用TKI/ICI的治療前評估。研究［5］提示，ECOG-PS≥1 分與HCC 治療的較差預后密切相關。Hersberger 等［6］發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險評分2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）是180天以上營養(yǎng)不良相關病死率和不良結局的強有力和獨立的風險評分，提供足夠的營養(yǎng)支持可以降低風險。因此，體能狀態(tài)差、嚴重營養(yǎng)不良的HCC 患者預示治療效果不佳。

1.2 肝硬度值 HCC 患者合并肝纖維化占比超過80%［7］。研究［8］顯示，肝纖維化程度是索拉非尼治療HCC 的負面預后因素，可能是因腫瘤致密細胞外間質(zhì)形成T淋巴細胞屏障，阻止了CD8+T淋巴細胞向腫瘤浸潤［9］。Yuan 等［10］發(fā)現(xiàn)在靶向/免疫治療前采用剪切波彈性成像檢測的肝腫瘤灶硬度值（tumor-LS）基線＞19.53 kPa與腫瘤病灶進展率較高有關，可用于篩選靶向/免疫聯(lián)合治療的優(yōu)勢人群，以優(yōu)化晚期HCC的治療。

1.3 Child-Pugh 評分 Kuzuya 等［5］對索拉非尼治療后二線治療的患者臨床特征進行亞組分析，結果顯示，ECOG-PS 0 分、無微血管侵犯和腫瘤進展時間≥4個月是首次疾病進展時良好的進展后生存時間的獨立預測因子，在這項研究中，Child-Pugh A5 是二線治療較長總生存期（overall survival，OS）的獨立預測因子。提示索拉非尼治療開始時，Child-Pugh 評分A5是影響二線治療及良好預后的重要有利因素。

1.4 皮膚不良反應 Wang 等［11］發(fā)現(xiàn)HCC 患者應用卡瑞利珠單抗治療后出現(xiàn)反應性皮膚毛細血管內(nèi)皮增生與良好的生存獲益有關。薈萃分析［12］表明，皮膚不良反應對索拉非尼單藥治療的預后有積極影響，出現(xiàn)皮膚性不良反應與索拉非尼治療后出現(xiàn)完全緩解相關，完全緩解患者的中位OS 達85.8 個月（95%CI：67.8～103.8）。但皮膚不良反應與療效之間的關系仍需要更多的臨床循證證據(jù)觀察。

1.5 腸道菌群 Mao 等［13］對肝膽惡性腫瘤患者免疫治療的糞便樣本進行宏基因組分析，結果顯示，具有高豐度的毛螺旋菌GAM79 和擬桿菌的患者無進展生存期（progression-free survival，PFS）和OS 顯著更長，或可作為預測肝膽惡性腫瘤患者免疫治療生存獲益的生物學標志物；其中來自擬桿菌門的普雷沃氏菌的相對豐度在重度腹瀉（≥2級）患者中明顯升高，或可作為預測重度免疫不良反應的生物學標志物。需要注意抗生素的使用對菌群產(chǎn)生短時間內(nèi)快速變化的影響，療效預測的準確性會受到影響，仍需進一步臨床探索［14］。

2 外周血相關指標

2.1 早期AFP 變化 AFP 通過激活生長信號促進癌細胞的增殖和轉(zhuǎn)移，抑制凋亡信號轉(zhuǎn)導，阻止癌細胞凋亡，協(xié)助腫瘤逃逸免疫攻擊和促進肝癌細胞生長［15］。AFP 也是目前用于診斷HCC 和療效監(jiān)測的常用標志物。接受ICI 治療的前4 周，AFP 下降值超過20%的患者具有較長的OS（28.0 個月 vs 11.2 個月，P=0.048）和PFS（15.2個月 vs 2.7個月，P=0.002），早期AFP 快速下降是HCC 患者較長生存期的獨立預測因子［16］。此外，對于治療前AFP水平≥400 ng/mL的患者，接受雷莫蘆單抗治療的生存獲益優(yōu)于安慰劑，AFP水平的下降與PFS和OS的延長相關［17］。

2.2 循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC） CTC與傳統(tǒng)的單點腫瘤組織取樣或血清蛋白標志物相比，具有更高的敏感性和特異性、非侵入性、動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)勢［18］。Yue等［19］發(fā)現(xiàn)在35例接受ICI治療的晚期胃腸道腫瘤患者（晚期HCC 6 例）中，CTC 中程序性死亡配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1）高表達的患者具有更高的疾病控制率（48% vs 14%），治療過程中總CTC、PD-L1表達陽性或PD-L1高表達的CTC的下降都與預后的改善密切相關（P值分別為＜0.001、0.002、0.007）；基線PD-L1 高表達時的CTC 豐度≥20%的患者比基線PD-L1 高表達時的CTC 豐度＜20%的患者有更長的中位無進展生存期（4.27 個月vs 2.07 個月，P=0.002）。Winograd等［20］對接受抗程序性死亡受體-1（programmed death-1，PD-1）治療的10例晚期HCC患者研究顯示，CTC 中PD-L1 表達陽性的6 例患者中僅1例出現(xiàn)疾病進展，而CTC中PD-L1表達陰性的4例患者均出現(xiàn)疾病進展，中位死亡時間為10.4 個月；多因素分析表明，CTC 中PD-L1 表達陽性是生存的獨立影響因素（HR=3.22，95%CI：1.33～7.79，P=0.010）。PD-L1 表達陽性的CTC 可能是預測晚期HCC 患者抗PD-1免疫治療反應的潛在生物學標志物，日后仍需更大樣本量隊列進一步探索。

2.3 肝癌免疫治療預后（CRP and AFP in immunotherapy，CRAFITY）評分 2022年，Scheiner等［21］基于CRP和AFP構建了CRAFITY 評分模型：AFP＜100 ng/mL 且CRP＜1 mg/dL為0分；AFP≥100 ng/mL或CRP≥1 mg/dL為1分；AFP≥100 ng/mL 且CRP≥1 mg/dL 為2 分。研究發(fā)現(xiàn)，CRAFITY 0分的HCC患者在接受免疫治療后的中位OS最長，達27.6個月；CRAFITY 1分和2分患者的中位OS分別為11.3個月和6.4個月（P＜0.001）。Yoshida 等［22］發(fā)現(xiàn)CRP 與腫瘤免疫抑制有關：CRP 抑制黑色素瘤患者活化的CD4+和CD8+T 淋巴細胞的增殖和效應功能，降低成熟樹突狀細胞上共刺激信號的表達。CRP同樣也抑制MART-1抗原特異性CD8+T淋巴細胞的擴增［23］。此外，在肺癌患者中，高CRP與PD-L1表達陽性相關［24］。CRAFITY評分將有助于HCC患者的免疫治療效果預測分層，制訂個體化治療方案，使患者長期生存獲益。

2.4 炎癥評分 炎癥評分與HCC的進展和生存密切相關。在SHARP臨床試驗［25］中，與安慰劑對照相比，中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）是索拉非尼治療患者獲益的預測因子，低NLR HCC 患者的OS 和ORR 更高。在接受抗PD-1 治療的442 例HCC 患者中，預后營養(yǎng)指數(shù)是多變量分析時OS 的獨立預測因子（P＜0.001），在6、12、18、24 個月的預測準確性優(yōu)于其他基于炎癥的評分，C 指數(shù)為0.65，未來有必要進一步探索炎癥評分的適用性［26］。此外，在接受納武單抗治療的HCC 患者中，獲得部分或完全緩解的患者的NLR 或血小板/淋巴細胞比值均降低（P值分別為0.004、＜0.001），中位OS更長［27］。

3 腫瘤組織相關指標

3.1 基因突變

3.1.1 PI3K/MTOR Harding等［28］發(fā)現(xiàn)在81例接受索拉非尼治療的晚期HCC患者中，在PI3K-mTOR途徑中存在激活性突變的腫瘤患者表現(xiàn)出較低的疾病控制率（8.3% vs 40.2%，P=0.05）、更短的中位PFS（1.9 個月 vs 5.3 個月，P＜0.000 1）和更短的中位OS（10.4 個月 vs 17.9個月，P=0.01）。攜帶PI3K/MTOR 突變的晚期HCC患者有可能對索拉非尼產(chǎn)生耐藥［29］。

3.1.2 Wnt/CTNNB1 研究［30-31］發(fā)現(xiàn)，約30%的晚期HCC 組織中富集腫瘤浸潤淋巴細胞，分子特征類似于對免疫療法有反應的黑色素瘤的分子特征。約30%的晚期HCC 組織中富集CTNNB1突變，排斥腫瘤浸潤淋巴細胞［32-33］。另有研究［28］顯示，在27例接受免疫治療的HCC 患者中，10 例（37%）患者發(fā)生Wnt/CTNNB1 突變（7例CTNNB1突變，3例AXIN1突變），Wnt-β-catenin通路改變的患者對免疫檢查點抑制劑不敏感，中位生存期也更短（9.1 個月 vs 15.2 個月），提示W(wǎng)nt/CTNNB1突變可能是免疫治療原發(fā)性耐藥的生物學標志物，但仍需要進一步研究驗證。

3.2 PD-L1表達水平 Liu等［34］發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞的PDL1 表達與患者的生存呈負相關，巨噬細胞上的PD-L1表達與患者的OS 呈正相關，表明PD-L1 的表達具有異質(zhì)性。CheckMate 040、459 研究［35-36］顯示，腫瘤細胞PD-L1 陽性（截斷值≥1）與PD-L1 陰性HCC 患者的ORR 和OS 并未表現(xiàn)出差異，提示PD-L1 在區(qū)分人群時缺乏準確性，不足以作為一個獨立的生物學標志物用于預測療效。但在使用ICI 治療時，其在患者識別與篩選中的作用不容忽視。

4 小結與展望

近年來TKI和ICI的應用提高了晚期HCC 的生存率，但整體效果仍較為有限。篩選獲益人群，優(yōu)化治療方案，提高治療有效率是當前臨床工作亟需解決的問題，目前可以從以下方面解決：靶向/免疫治療開始前，根據(jù)HCC 患者的基礎病因、體能狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肝功能狀況、腫瘤分期、肝硬度值、CRAFITY 評分等進行獲益人群的初步篩選；突變基因的檢測費用昂貴，且HCC存在個體差異和高異質(zhì)性，臨床工作中應結合實際情況進行一定探索；PD-L1 雖尚不能準確區(qū)分獲益人群，但其重要作用不容忽視。

綜上所述，靶向/免疫治療開始后，對于4 周內(nèi)AFP 下降超過20%的HCC 患者，其預后更好；且治療過程中體能和營養(yǎng)狀態(tài)的改善可降低不良結局的風險，對炎癥評分指標進行密切監(jiān)測也十分重要。外周血CTC能夠較好地反映腫瘤的異質(zhì)性，對HCC的進展和預后具有預測作用，但由于技術原因，目前臨床實際應用受限。此外，皮膚不良反應和腸道菌群變化與免疫治療的生存獲益有關，有望成為新的療效預測因子，但仍需更多高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：任鵬偉負責撰寫論文；韓英負責修改論文；周新民負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。