王舒月，趙宗江＊＊，張新雪，嚴(yán)祖楨，張 燕，張志梅，焦婷婷，吳 琪，劉運(yùn)華，王思童，張新江，周楷棟

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 102488；2. 王四營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 100124）

歷代醫(yī)家對腎陽虛證具有不同的認(rèn)識，《備急千金要方》記載：“左手尺中，神門以后，脈陰陽虛者……下重足腫不可以按地，名曰腎虛寒也”；蒲輔周認(rèn)為“腎陽虛，則陽痿，下汗出，腰酸腳弱，畏寒，遺尿”；現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為，腎陽虛證是由于腎陽虧虛，導(dǎo)致機(jī)體溫煦失職、腰府失養(yǎng)、髓?？仗?、生殖減退、水液泛濫、陽虛失納。無論是古代醫(yī)家還是現(xiàn)代醫(yī)家，對腎陽虛證的辨識多是根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，具有一定的主觀性，而將證候量化能在一定程度上弱化腎陽虛證證候辨識的主觀性，有助于腎陽虛證證候的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

因子分析包括探索性因子分析法與驗(yàn)證性因子分析，探索性因子分析是通過主成分分析和因子載荷推斷影響觀測變量的因子個(gè)數(shù)以及因子和觀測變量之間的相關(guān)程度，驗(yàn)證性因子分析是將觀測變量根據(jù)先前假設(shè)構(gòu)成測量模式，然后評價(jià)因子結(jié)構(gòu)和該假設(shè)界定的樣本資料間符合的程度。因子分析用于描述隱藏在觀測變量中的一些更基本的、抽象的、難以直接測量到的隱性變量（公因子）的方法。證候?qū)儆陔[性變量，具有一定的抽象性，而因子分析能夠從癥狀、舌脈體征相關(guān)關(guān)系入手，找到支配這種關(guān)系的公因子，再根據(jù)專業(yè)知識將公因子解釋為具體證候要素，與證候的抽象性相切合；同時(shí)，因子分析可通過因子載荷實(shí)現(xiàn)診斷條目的賦權(quán)[1]，在證候量化研究中的應(yīng)用十分廣泛。

腎陽虛證的證候具有動(dòng)態(tài)性、復(fù)雜性、普遍性等特點(diǎn)[2]，對其研究可采用因子分析等降維升階的方法，即從證候的基本構(gòu)成單位入手，以揭示其構(gòu)成規(guī)律[3-4]?；谝蜃臃治龅冉稻S方法對腎陽虛證的證候進(jìn)行量化分析，是腎陽虛證候的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化研究的重要內(nèi)容。課題組前期對長期生活在王四營行政轄區(qū)內(nèi)的3000 例自然人群進(jìn)行了“病證結(jié)合”隊(duì)列研究，其中暴露于腎陽虛證的人群有558 例，本研究通過對這558 例腎陽虛證人群的證候進(jìn)行調(diào)查、運(yùn)算，使其成為量化指標(biāo)，將長期以來對腎陽虛證進(jìn)行的經(jīng)驗(yàn)性的、主觀性的直接定性判斷轉(zhuǎn)變?yōu)榱炕?、客觀的定量分析，通過因子分析篩選出腎陽虛證的公因子及其代表性變量，并結(jié)合中醫(yī)證候知識分析腎陽虛證的構(gòu)成規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為3000例“病證結(jié)合”自然人群隊(duì)列研究中的558 例腎陽虛證人群，課題組前期在進(jìn)行3000 例“病證結(jié)合”自然人群隊(duì)列研究時(shí)對長期生活在王四營行政轄區(qū)內(nèi)的3000 例自然人群的證候進(jìn)行了腎陽虛證辨識量表調(diào)查，符合腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)的有558 例人群，其中男性163 例，女性395 例，年齡36-84歲，平均年齡為63.99±0.38歲。

1.2 倫理審查

3000 例“病證結(jié)合”自然人群隊(duì)列研究已獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審查批件的項(xiàng)目號為：2020BZYLL0513。

1.3 腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)

由本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)中的證候量表制定研究組基于對文獻(xiàn)與古今醫(yī)案的研究構(gòu)建腎陽虛證的備選條目池，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，保留腎陽虛證的代表性條目，然后選擇30位長期從事中醫(yī)臨床一線的各省級名中醫(yī)專家，由專家根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)判斷腎陽虛證備選條目池中的癥狀條目的重要程度以及需要補(bǔ)充調(diào)整的條目，最終通過三輪專家論證研討會(huì)制定腎陽虛證辨識量表。

腎陽虛證辨識量表題干中包含以下癥狀條目：腰部酸痛，腰膝酸軟，形寒肢冷，腰膝怕冷，耳鳴耳聾，性欲減退，畏寒喜暖，不耐寒冷，五更泄瀉，情緒低落，不寐，夜尿頻多。每題5 個(gè)選項(xiàng)，按發(fā)生頻率劃分為5 個(gè)等級，分別記為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分，積分在10 分以下，判定為非腎陽虛證；積分在11-20 分之間，結(jié)合傳統(tǒng)腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)判定其是否為腎陽虛證；積分在21分及以上，判定為腎陽虛證。

1.4 腎陽虛證人群納入標(biāo)準(zhǔn)

①自愿參與隊(duì)列研究，并簽署知情同意書；②年齡在30-85 周歲之間；③在當(dāng)?shù)鼐幼? 年以上；④符和腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.5 腎陽虛證人群排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有嚴(yán)重傳染性疾病、精神疾患，或不能進(jìn)行正常交流者；②近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少、凝血功能異常等血液系統(tǒng)疾??；③生命體征不穩(wěn)，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；④妊娠期婦女、哺乳期婦女或近期有懷孕計(jì)劃的女性；⑤近3 個(gè)月內(nèi)參加過或者正在參加其他臨床試驗(yàn)；⑥不符和腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.6 證候信息規(guī)范化、量化處理

根據(jù)中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會(huì)頒布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[5]與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對通過腎陽虛證辨識量表與臨床辨證規(guī)范表采集的癥狀和舌脈等證候信息進(jìn)行規(guī)范后得到49個(gè)癥狀和舌脈條目，將癥狀條目按發(fā)生頻率劃分為5 個(gè)等級，分別記為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分；對不能分級的舌脈條目采取二項(xiàng)分類化處理，即分為“無”和“有”兩個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)為0分、1分[7]。

1.7 樣本量估算

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，為了進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)處理，當(dāng)以研究因素?cái)?shù)的10-20倍作為多因素研究樣本量較為合適[8]，本研究的研究因素?cái)?shù)是49，需要的樣本量為490-980，故納入的558例腎陽虛證人群滿足樣本量需求。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對規(guī)范化癥狀術(shù)語和體征等證候信息進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，首先進(jìn)行KMO 檢驗(yàn)及Bartlett 球形度檢驗(yàn)，一般KMO>0.5 且Bartleet 球形度檢驗(yàn)的P<0.05 時(shí)可以進(jìn)行因子分析[9-10]，然后應(yīng)用主成分法提取初始特征值大于1 的公因子，再運(yùn)用最優(yōu)斜交法（Promax）進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，篩選出載荷系數(shù)絕對值大于0.45 的代表性變量構(gòu)成的公因子。

2 結(jié)果

2.1 558例腎陽虛證人群證候信息分布情況

對558例腎陽虛證人群的癥狀條目進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)可得出臨床發(fā)生率較高的癥狀條目為腰膝怕冷、性欲減退、不耐寒冷等，見表1、圖1；對558 例腎陽虛證人群的舌像條目進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)可得出臨床發(fā)生率較高的舌像條目為苔白、苔薄、舌淡，見表2、圖2；對558 例腎陽虛證人群的舌像條目進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)可得出臨床發(fā)生率較高的脈象條目為脈弱、脈沉、脈細(xì)，見表3、圖3。

圖1 558例腎陽虛證人群癥狀頻數(shù)統(tǒng)計(jì)圖

圖2 558例腎陽虛證人群舌像頻數(shù)統(tǒng)計(jì)圖

圖3 558例腎陽虛證人群脈像頻數(shù)統(tǒng)計(jì)圖

表1 558例腎陽虛證人群癥狀條目頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

表2 558例腎陽虛證人群舌像條目頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

表3 558例腎陽虛證人群脈像條目頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.2 KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形度檢驗(yàn)

對腎陽虛證人群的主要證候信息進(jìn)行KMO 檢驗(yàn)和Bartlett 球形度檢驗(yàn)，見表4，KMO=0.571>0.5，Bartlett 球形度檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量的觀測值為916.999、自由度為153、P=0.000<0.05，可以認(rèn)為相關(guān)系數(shù)矩陣與單位矩陣有顯著差異[11]，表明可以對腎陽虛證人群量化的證候信息進(jìn)行因子分析。

表4 KMO和Bartlett球形度檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 主成分法提取公因子

從表5 可看出，初始特征值大于1 的初始公因子有8 個(gè)，此時(shí)的累積貢獻(xiàn)率為60.483%。碎石圖主要是用于對提取的公因子進(jìn)行檢驗(yàn)，提取的公因子中應(yīng)包括碎石圖中最陡峭的部分[12]，從本研究的圖4 中可以看出，前兩個(gè)公因子之間曲線下降幅度最大，且這兩個(gè)公因子的特征值均大于1，表明提取的公因子包含了碎石圖中的陡峭部分。

圖4 碎石圖

表5 公因子的特征值與平方和

2.4 因子旋轉(zhuǎn)

運(yùn)用最優(yōu)斜交法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)在7 次迭代后收斂，得到的模式矩陣如表6所示，從中篩選出載荷系數(shù)絕對值大于0.45 的代表性變量如表7 所示，其中F1 的代表性變量為畏寒喜暖（0.947）、不耐寒冷（0.932），F(xiàn)2的代表性變量為腰部酸痛（0.754）、腰膝酸軟（0.720）、腰膝怕冷（0.466），F(xiàn)3的代表性變量為情緒低落（0.749）、不寐（0.711）、五更泄瀉（0.470），F(xiàn)4 的代表性變量為苔?。?.819）、苔白（0.768），F(xiàn)5 的代表性變量為耳鳴耳聾（0.687）、夜尿頻多（0.591）、性欲減退（0.587），F(xiàn)6 的代表性變量為脈沉（0.766）、脈弱（0.736），F(xiàn)7 的代表性變量為脈細(xì)（0.942），F(xiàn)8 的代表性變量為舌淡（0.961）。這些公因子涉及的病位外候?yàn)檠?、骨、腦、耳、前后二陰及生殖功能，病性為虛和寒。

表6 模式矩陣

表7 公因子的代表性變量與證候分析

3 討論

現(xiàn)階段證候量化普遍先對某證候可能涉及的癥狀、體征等相關(guān)信息進(jìn)行篩選，然后再從篩選范圍內(nèi)收集臨床數(shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析以得到該證候的主癥，篩選出來的主癥一般要遵循以下3 個(gè)原則：一是要有代表性，即有較高的臨床發(fā)生率和臨床診斷價(jià)值；二是能夠真實(shí)、客觀的反映臨床疾病的證候規(guī)律；三是具有臨床可操作性和可推廣性，通過證候量表規(guī)范中醫(yī)的辨證，對癥狀進(jìn)行量化處理，能夠最大程度地克服臨床辨證的模糊性、主觀性和不確定性[13-14]。

本研究主要采用腎陽虛證辨識量表與臨床辯證規(guī)范表對北京市朝陽區(qū)王四營行政轄區(qū)內(nèi)的3000 例自然人群進(jìn)行了問卷調(diào)查，其中符合腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)的有558 例人群，通過對這558 例腎陽虛證人群的癥狀條目與舌脈體征的臨床發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共得到18個(gè)主要證候條目，包括臨床發(fā)生率較高且具有臨床可操作性和可推廣性的證候量表中的12 個(gè)癥狀條目與臨床發(fā)生率較高、具有臨床中診斷價(jià)值、且能夠真實(shí)客觀的反映臨床腎陽虛證的證候規(guī)律的3個(gè)舌像條目和3個(gè)脈象條目。

在對腎陽虛證人群的主要證候條目進(jìn)行因子分析時(shí)發(fā)現(xiàn)初步提取的公因子難以對其進(jìn)行解釋，可通過進(jìn)一步的因子旋轉(zhuǎn)以求得合理解釋[15-16]。因子旋轉(zhuǎn)主要分為正交旋轉(zhuǎn)和斜交旋轉(zhuǎn)這兩大類方法，進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)的前提是旋轉(zhuǎn)過程中需要確保公因子之間不相關(guān)，而中醫(yī)證候的公因子大多具有相關(guān)性，如果錯(cuò)誤的選擇了正交旋轉(zhuǎn)，會(huì)給研究結(jié)果帶來偏差；與正交因子旋轉(zhuǎn)方法相比，斜交因子旋轉(zhuǎn)方法適用范圍更廣，無論因子之間是否具有相關(guān)性均可使用。因此本研究使用斜交旋轉(zhuǎn)法，旋轉(zhuǎn)后允許證候因子間存在相關(guān)，使得各因子的分布更合理，提高了因子的可解釋性，同時(shí)也簡化了因子模式矩陣[17-20]。

根據(jù)《結(jié)構(gòu)方程模型及其應(yīng)用》這本教材的觀點(diǎn)，因子載荷絕對值在0.45 以下的題目即可考慮刪除，且公因子中的變量載荷系數(shù)絕對值越大，對公因子的影響越大[11]，在實(shí)際應(yīng)用中最常見的取舍標(biāo)準(zhǔn)是0.45，故本研究采用最優(yōu)斜交法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)后，進(jìn)一步根據(jù)變量載荷系數(shù)絕對值大于0.45 篩選出了對公因子影響較大的代表性變量，其中F1的代表性變量為畏寒喜暖（0.947）、不耐寒冷（0.932），F(xiàn)2的代表性變量為腰部酸痛（0.754）、腰膝酸軟（0.720）、腰膝怕冷（0.466），F(xiàn)3的代表性變量為情緒低落（0.749）、不寐（0.711）、五更泄瀉（0.470），F(xiàn)4 的代表性變量為苔?。?.819）、苔白（0.768），F(xiàn)5的代表性變量為耳鳴耳聾（0.687）、夜尿頻多（0.591）、性欲減退（0.587），F(xiàn)6的代表性變量為脈沉（0.766）、脈弱（0.736），F(xiàn)7 的代表性變量為脈細(xì)（0.942），F(xiàn)8的代表性變量為舌淡（0.961）。

“腎藏精，精生髓，腦為髓之?！保把鼮槟I之府”，腎主骨，開竅于耳及前后二陰，乃五臟六腑之本與人體生長發(fā)育之根，故腎陽虛證人群證候公因子涉及的病位外候?yàn)槟X、腰、骨、耳、前后二陰及生殖功能。所謂“陽虛則外寒”，由于陽氣虛衰不能溫煦體表，導(dǎo)致了外寒證候的出現(xiàn)，即腎陽虧虛，虛寒內(nèi)生，陽氣布達(dá)肌表減少則不耐寒冷，肌膚失于溫煦則畏寒喜暖，腰府失于溫養(yǎng)則腰部冷痛；腎陽不足，清竅失養(yǎng)，故耳鳴耳聾；氣化功能減退，則膀胱開合失司，出現(xiàn)小便失禁、夜尿頻多等臨床表現(xiàn)[21]。腎陽虧虛，生殖功能減退，故性欲減退；舌淡、苔薄、苔白、脈沉、脈弱、脈細(xì)皆為陽虛所見舌脈特征。

綜上所述，本研究主要通過腎陽虛證辨識量表將558 例腎陽虛證人群的證候量化，然后通過因子分析對量化的證候進(jìn)行分析，根據(jù)載荷系數(shù)大小篩選出提取公因子的代表性變量，并結(jié)合中醫(yī)證候知識分析得出腎陽虛證的病位外候?yàn)槟X、腰、骨、耳、前后二陰及生殖功能，病性為虛和寒。將長期以來對腎陽虛證進(jìn)行的經(jīng)驗(yàn)性的、主觀性的直接定性判斷轉(zhuǎn)變?yōu)榱炕摹⒖陀^的定量分析[22-23]，為后續(xù)探尋慢性腎臟病腎陽虛證的核心病機(jī)、證候要素與辨證規(guī)范化研究提供數(shù)據(jù)支持和參考依據(jù)，也為后續(xù)開展針對腎陽虛證組方的中藥新藥研發(fā)的難點(diǎn)和瓶頸——腎陽虛證評估標(biāo)準(zhǔn)的確立提出解決方案，對整個(gè)“腎陽虛證”辨證標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)研究和慢性腎臟病“腎陽虛證”辨證標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)研究具有重要意義。