楊洪彬 方 瑩

西安市兒童醫(yī)院消化內(nèi)科（陜西西安 710003）

Peutz-Jeghers綜合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS），為一種罕見的常染色體顯性遺傳病，發(fā)病率在1/20 萬～1/8000 之間，50%患者有明確家族史，多發(fā)現(xiàn)與STK11基因變異有關(guān)[1-2]。PJS臨床特征主要是口唇四肢末端色素斑、胃腸道多發(fā)錯構(gòu)瘤性息肉以及腫瘤易感性，又簡稱黑斑息肉綜合征[1]。PJS患者在兒童時期的危害主要是息肉相關(guān)并發(fā)癥，消化道反復(fù)生長的、多發(fā)的、巨大息肉引起腸套疊或腸梗阻，往往需要多次外科開腹手術(shù)治療[3]。外科手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后腸粘連又可加重腸套疊及梗阻，反復(fù)多次腸切除可導(dǎo)致短腸綜合征，嚴重影響了兒童的生長發(fā)育[4]。隨著兒童消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，預(yù)防性切除胃腸道息肉，極大地降低了PJS 患者在兒童時期的開腹率[5]。本文對兒童PJS 患者內(nèi)鏡術(shù)前診斷、檢查時機、術(shù)前評估、治療原則、治療技巧及術(shù)后管理等進行概述，以期為兒童PJS 內(nèi)鏡治療提供參考。

1 內(nèi)鏡術(shù)前診斷

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床滿足下列任何一項即可考慮診斷PJS[6]：①組織學(xué)確定的3個或更多的PJS型息肉；②任何有家族史的PJS型息肉；③典型可見的皮膚黏膜色素沉著伴家族史；④任何數(shù)量的PJS型息肉和典型可見的皮膚黏膜色素沉著。對于尚不滿足上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的可疑患者，檢測STK11基因有助于進一步明確診斷。

2 內(nèi)鏡檢查時機

兒童PJS 患者最大的風(fēng)險是息肉相關(guān)并發(fā)癥，尤其是小腸套疊。兒童期腸套疊的風(fēng)險估計為50%～68%，15%～30%患兒在10 歲前需要手術(shù)，腸套疊最早發(fā)生于1～5歲，高峰發(fā)病為10～16歲[7]。目前國內(nèi)外的指南推薦，無癥狀的PJS患者，胃腸道的監(jiān)測應(yīng)不遲于8歲；有癥狀的患者（腹痛、便血、貧血或體重增加不佳）則應(yīng)更早，且至少應(yīng)每3年檢查一次[7]。

3 內(nèi)鏡術(shù)前評估

兒童因為腹腔容積小、腸腔窄、管壁薄，胃腸鏡（特別是小腸鏡）檢查及治療的難度較成人大得多。同時兒童，特別是低齡患兒無法配合內(nèi)鏡檢查及治療，消化內(nèi)鏡都需要在全麻下進行。為減少內(nèi)鏡及麻醉的次數(shù)及時間，在兒童PJS 患者內(nèi)鏡治療前需要評估胃腸道息肉的分布及大小，以便精準(zhǔn)地選擇是否需要內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡的類型（胃鏡、結(jié)腸鏡或小腸鏡）以及內(nèi)鏡檢查進鏡的途徑（小腸鏡經(jīng)口還是經(jīng)肛）。

3.1 CT小腸成像（CTE）及核磁共振小腸成像（MRE）

CTE 及MRE 可以觀察息肉的分布、大小、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系[8]，但術(shù)前需要清腸及口服大量對比劑。MRE 檢查時間長，年齡偏小的患者無法配合，且CTE對兒童患者來說有一定的輻射。

3.2 腹部超聲

腹部超聲簡單方便、費用低、無輻射、可重復(fù)，對于兒童特別是低齡患兒有明顯優(yōu)勢[9]，既可以明確有無腸套疊，也可以明確有無息肉、息肉的大小、數(shù)量及分布，是兒童PJS患者息肉初篩的推薦方法[10]。但小腸＜5 mm的息肉不易被發(fā)現(xiàn)，也需要提前清腸，且結(jié)果的準(zhǔn)確率與超聲醫(yī)師水平相關(guān)。

3.3 膠囊內(nèi)鏡

膠囊內(nèi)鏡可以觀察全小腸[11]，但準(zhǔn)確率受清腸效果的影響，且如果息肉過大有膠囊滯留可能。所以推薦先行腹部超聲檢查，無巨大息肉后再通過膠囊內(nèi)鏡精準(zhǔn)明確小腸息肉情況。對于已經(jīng)實施經(jīng)口及經(jīng)肛小腸鏡檢查，但無法實現(xiàn)對接的患者，也可以通過膠囊內(nèi)鏡評估剩余小腸段內(nèi)息肉分布情況及隨訪息肉再生長情況[10]。

3.4 小腸鏡

小腸鏡是目前診斷PJS小腸息肉最直接的方法，可以明確息肉的形態(tài)、大小、數(shù)量及分布，且在診斷的同時可以治療[5,10,12]。但由于兒童年齡小、腹腔容積小、腸道彎度大，一次小腸鏡完成全小腸對接可能性小。所以推薦兒童小腸鏡前先進行腹部超聲檢查，根據(jù)超聲檢查結(jié)果選擇小腸鏡進鏡途徑：息肉主要分布在空腸或超聲未明確息肉分布者，優(yōu)先選擇經(jīng)口途徑；息肉主要分布在回腸者，優(yōu)先行經(jīng)肛途徑；全小腸均分布息肉且無腸套疊者，推薦先經(jīng)肛后經(jīng)口的順序；對于合并小腸套疊者，優(yōu)先選擇距離套疊部位更近的一側(cè)進鏡[10]。

4 內(nèi)鏡治療原則

4.1 合并有癥狀的腸套疊/腸梗阻

患兒有腸套疊或腸梗阻，同時有腹痛、嘔吐或便血等癥狀時，首選空氣灌腸或內(nèi)鏡下復(fù)位，如果空氣灌腸復(fù)位失敗且內(nèi)鏡無法到達病灶者則外科開腹手術(shù)。在外科開腹手術(shù)中，建議術(shù)中小腸鏡檢查盡量清除小腸中其他息肉[13-14]。

4.2 合并無癥狀的腸套疊

患兒腹部超聲提示有腸套疊，但套頭可自行松解，且無腹痛、嘔吐及便血等臨床癥狀，應(yīng)擇期、盡快行內(nèi)鏡下息肉切除[15]。內(nèi)鏡無法到達病灶者，需與外科充分溝通，衡量利弊，亦可密切隨訪監(jiān)測。

4.3 無癥狀、無并發(fā)癥的PJS

4.3.1 小腸息肉 引起腸套疊的息肉平均大小 35 mm（15～60 mm），為防止息肉相關(guān)并發(fā)癥，對于大于10 mm的小腸息肉均應(yīng)切除[10]。兒童PJS小腸鏡治療一般建議一次不超過4 h，一次治療結(jié)束后，可間隔2～3個月后重復(fù)治療。對于小腸息肉數(shù)量過多、息肉過大等情況，需要每次評估患者的耐受程度及切除風(fēng)險，可每次切除相對大的息肉或部分切除較大息肉，待下次小腸鏡復(fù)查時再切除，通過多次治療最終達到切除所有直徑≥10 mm息肉的目的[14-15]。

4.3.2 結(jié)直腸息肉 結(jié)直腸息肉有出血風(fēng)險，且較大息肉影響小腸鏡經(jīng)肛進鏡的插入深度，故建議盡量切除＞5 mm 的結(jié)直腸息肉，還可以降低年長兒息肉惡變的風(fēng)險[10]。

4.3.3 胃內(nèi)息肉 胃內(nèi)息肉并發(fā)癥少，但對于≥10 mm、有堵塞幽門風(fēng)險或影響小腸鏡經(jīng)口進鏡插入深度的息肉均建議切除[10]。

5 內(nèi)鏡治療技巧

5.1 二氧化碳給氣

兒童腹腔小，在小腸鏡操作及息肉切除過程中注氣推薦應(yīng)用二氧化碳，可加快氣體彌散減少腹脹。在整個操作過程中也要做好氣體管理，避免盲目給氣造成過度腹脹。

5.2 充分水墊

兒童小腸壁薄，PJS息肉大，內(nèi)鏡下圈套切除容易出現(xiàn)電凝損傷而導(dǎo)致穿孔。對于粗短蒂、寬蒂和無蒂小腸息肉，應(yīng)在圈套切除息肉前，在息肉基底或蒂內(nèi)注射足量腎上腺素生理鹽水溶液（1∶10 000）形成充分的水墊，采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,EMR）的技術(shù)切除[10,15-16]。

5.3 切凝結(jié)合

為防止術(shù)中大出血，圈套息肉時應(yīng)盡量靠近息肉頸部，應(yīng)用純電凝模式或凝切混合模式緩慢切割，助手收緊圈套器時要緩慢柔和，避免暴力快速勒緊。術(shù)中應(yīng)嚴密觀察切割部位出血情況，一旦出現(xiàn)出血，應(yīng)隨時應(yīng)用純電凝模式[10,16]。

5.4 分片切除

對于直徑≥30 mm 的小腸息肉，為避免通電時間長，切割部分灼傷而出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔，建議采用分片切除。部分巨大息肉可選擇部分切除，保留基底部一部分息肉，待下次小腸鏡復(fù)查時再切除，可很大程度減少遲發(fā)性穿孔風(fēng)險[16]。

5.5 閉合創(chuàng)面

對于PJS 息肉切除后的創(chuàng)面，特別是EMR 切除后，建議采用鈦夾或尼龍繩聯(lián)合鈦夾完全封閉，減少術(shù)后出血及穿孔的風(fēng)險。

5.6 倒鏡治療

對于巨大小腸息肉，如果基底暴露不清楚，無法黏膜下注射水墊，可采用成人指南建議的倒鏡切除技術(shù)[10]。但PJS患兒年齡小、管腔窄，倒鏡也有穿孔的風(fēng)險，應(yīng)由有倒鏡經(jīng)驗的醫(yī)師評估后實施。

6 內(nèi)鏡術(shù)后處理

6.1 術(shù)后觀察

內(nèi)鏡下息肉切除患者，特別是結(jié)腸及小腸巨大息肉術(shù)后要嚴格制動、臥床休息，觀察有無腹痛、便血等癥狀，監(jiān)測有無遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥。胃內(nèi)切除了較大息肉，術(shù)后禁飲食的同時建議胃腸減壓，可監(jiān)測術(shù)后有無活動性出血。對于經(jīng)口小腸鏡患者，術(shù)后2小時檢測血尿淀粉酶，監(jiān)測有無繼發(fā)性胰腺炎。

6.2 術(shù)后飲食

術(shù)后根據(jù)息肉切除情況選擇禁飲食時間，對于切除了較大息肉或小腸切除了超過5個息肉的患者，建議術(shù)后禁飲食2～7 天，同時根據(jù)情況選擇腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。

6.3 藥物應(yīng)用

對于切除了較大息肉，或小腸中超過5 個息肉的患者，可預(yù)防性使用抗生素（≤72 h）來降低術(shù)后遲發(fā)性出血、穿孔及感染的風(fēng)險[17]。切除了胃內(nèi)息肉或禁飲食超過2天的患者，可使用抑酸藥物。術(shù)后有便血者，首先給予止血藥，密切監(jiān)測血紅蛋白、血壓波動情況；如果有失血性貧血，給予輸血糾正貧血。如果內(nèi)鏡保守治療效果不佳，仍有活動性出血，可再次內(nèi)鏡探查止血。

綜上，兒童PJS的息肉目前沒有藥物可治療，定期監(jiān)測、預(yù)防性切除大于10 mm 的息肉才能有效降低開腹率。但兒童PJS的內(nèi)鏡治療，特別是小腸鏡治療難度大、風(fēng)險高，需要小腸鏡治療經(jīng)驗豐富的專科中心才能治療[10,16]。兒童PJS內(nèi)鏡治療前要充分評估必要性、風(fēng)險及利弊，診治全流程中的精細化管理是治療安全的關(guān)鍵。