李祖光

（天津市南開區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300193）

腦卒中為急性腦血管疾病，是由于腦部血管破裂或阻塞而引起腦組織損傷的疾病，可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中約占60%～70%，多由頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈閉塞和狹窄而引起。本病好發(fā)于40歲以上人群，具有較高的發(fā)病率和病死率。近年來，隨著我國人口老齡化加劇和人們生活、飲食習(xí)慣的改變，腦卒中發(fā)病率明顯上升，我國腦血管疾病防治工作面臨巨大挑戰(zhàn)［1］。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的不斷發(fā)展及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)卒中綠色通道的開通，腦卒中導(dǎo)致的死亡率有所降低，但患者即便度過危險(xiǎn)期，仍然會(huì)遺留各種后遺癥，如認(rèn)知功能障礙、吞咽功能障礙、半身不遂、肩手綜合征、言語謇澀等，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響［2］。手功能障礙是腦卒中常見后遺癥［3］，主要表現(xiàn)為手指麻木無力、拘攣、不能伸展、不能完成精細(xì)動(dòng)作等，超過96.0%的患者手功能障礙在腦卒中后3 個(gè)月仍難以恢復(fù)，給患者日常生活帶來極大影響［4］。目前，西醫(yī)對(duì)腦卒中后手功能障礙治療主要以康復(fù)訓(xùn)練為主，包括物理療法或機(jī)械輔助治療，但起效慢，療效不顯著。中醫(yī)治療腦卒中的常用方法有針刺、艾灸、中藥外敷、中藥湯劑口服等，均取得較為顯著的成效。現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療腦卒中后手功能障礙相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，越精細(xì)的組織所在大腦的投射區(qū)越大，手是人體最靈活的器官，其投射區(qū)域可達(dá)大腦皮層的1/4。由于腦出血或腦缺血造成組織缺血缺氧，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，進(jìn)而失去對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)的控制，造成手功能障礙［5］。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后手功能障礙根據(jù)患者臨床表現(xiàn)不同，可歸屬于“痹證”“痿證”“痙證”等范疇，其發(fā)病多是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，因勞逸不當(dāng)、情志不暢、飲食不節(jié)或外邪侵襲等，導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)而發(fā)病。《景岳全書·非風(fēng)》記載：“非風(fēng)一證，即時(shí)人所謂中風(fēng)證也，此證多見卒倒……本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致?！薄杜R癥指南醫(yī)案·中風(fēng)》云：“肝為風(fēng)臟，精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起?！蹦壳?，中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為本病是本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛在于氣血虧虛，氣虛無以行血，導(dǎo)致四肢百骸失于濡養(yǎng)，則產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)障礙、疼痛等；在正虛基礎(chǔ)上，復(fù)因外邪、情志或內(nèi)傷、飲食等原因，導(dǎo)致氣血不暢，血停為瘀，濕凝為痰，造成手關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等［6-7］?；趯?duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)治療腦卒中后手功能障礙以扶正祛邪、標(biāo)本兼顧為基本原則。

2 中醫(yī)藥療法

2.1 中藥內(nèi)服 中藥方劑在當(dāng)代臨床治療腦卒中后手功能障礙發(fā)揮著重要作用。葛明娟等［8］將100例缺血性腦卒中恢復(fù)期手功能障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50 例，對(duì)照組采用康復(fù)鍛煉治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用活絡(luò)柔筋湯（組成：枸杞子、當(dāng)歸、木爪、黃芪、雞血藤等）內(nèi)服和熏洗治療，治療8 周后，觀察組筋肉拘急、屈伸不利等癥狀積分、改良Ashworth肌力評(píng)分、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能評(píng)分、感覺功能評(píng)分及Fugl-Meyer（FMA）評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），Brunnstrom手運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明活絡(luò)柔筋湯可有效緩解患者手功能障礙相關(guān)癥狀，促進(jìn)活動(dòng)功能恢復(fù)，提高肌力。李先進(jìn)等［9］將140 例腦卒中后手痙攣患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各70例，兩組均予以常規(guī)治療，對(duì)照組配合康復(fù)訓(xùn)練，治療組則予參芪復(fù)癱湯（組成：黃芪、黨參、葛根、桑枝、當(dāng)歸、丹參等）口服結(jié)合平衡舒筋手法治療，治療2 個(gè)月后，治療組NIHSS積分、上肢功能評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；上肢正中神經(jīng)F波最短潛伏期、平均波幅、出現(xiàn)次數(shù)均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），治療組臨床總有效率為94.30%，高于對(duì)照組的88.60%（P＜0.05），認(rèn)為參芪復(fù)癱湯能更有效地改善腦卒中后手痙攣患者神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，恢復(fù)肢體活動(dòng)?？梢姡兴幏絼┲委熌X卒中后手功能障礙，在改善神經(jīng)功能和促進(jìn)恢復(fù)等方面具有一定作用，且多聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)治療，是治療本病的有效方式之一。

2.2 針灸 針灸通過對(duì)穴位的刺激達(dá)到治療目的，尤其在治療腦卒中、四肢關(guān)節(jié)疾病等方面具有顯著優(yōu)勢。張杉杉等［10］將42 例腦卒中后手功能障礙患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各21 例，觀察組取患側(cè)上八邪、合谷、后溪，合谷直刺，施提插捻轉(zhuǎn)瀉法。得氣后提至皮下，斜刺，施合谷雞足刺；上八邪先直刺，得氣后提至皮下，斜刺，施上八邪合谷刺；后溪直刺，施提插捻轉(zhuǎn)瀉法。對(duì)照組取穴同觀察組，行常規(guī)針刺，留針30 min，兩組治療1次/天，6 d為1 個(gè)療程，均治療5 個(gè)療程，結(jié)果觀察組FMA 評(píng)分、Barthel 指數(shù)、Brunnstrom 分級(jí)均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明特殊針法相比于常規(guī)針刺治療能增強(qiáng)局部刺激，加強(qiáng)舒筋活血作用，為改善腦卒中后手功能障礙提供新的思路。沈杰等［11］將60 例腦卒中后手功能障礙患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，兩組均行常規(guī)康復(fù)治療。對(duì)照組予以針刺治療，取合谷、后溪、支溝、外關(guān)、手三里等穴，垂直進(jìn)針，得氣后平補(bǔ)平泄；治療組予以電針刺運(yùn)動(dòng)療法，取前臂指伸肌、前臂拇長展肌，進(jìn)針后連接電子針灸儀，每次20 min，兩組治療均1 次/天，每周治療5 次，3周為1 個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。結(jié)果兩組卒中患者運(yùn)動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MAS）分級(jí)、上肢功能指數(shù)（UEFI）評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力量表（BI）評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明早期電針刺拮抗肌對(duì)抗前臂屈肌痙攣可有效促進(jìn)伸指、伸腕、伸肘功能。王立童等［12］將78 例腦卒中伴手功能障礙患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各39例，兩組均予以康復(fù)訓(xùn)練，觀察組予以子午流注針刺治療，將易經(jīng)與針刺結(jié)合，取陽明經(jīng)穴為主，輔以太陽、少陽經(jīng)穴，以時(shí)間為依據(jù)，逐日按時(shí)開穴，于辰時(shí)或巳時(shí)治療。對(duì)照組取穴同觀察組，行常規(guī)針刺治療，均留針30 min，行針1 次，1 次/天，每周5 次；治療4 周后，觀察組FMA-UE 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、Carroll 手功能評(píng)分、Barthel 指數(shù)均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明子午流注法針刺在調(diào)和經(jīng)絡(luò)、氣血等方面更具優(yōu)勢，配合康復(fù)訓(xùn)練，可提高患者運(yùn)動(dòng)功能、生活自理能力、手功能等。陳怡萌等［13］將90 例腦卒中手功能障礙患者分成電針組、康復(fù)訓(xùn)練組、電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組各30例。電針組取肩髃、臂臑、極泉、八邪、掌骨骨間背側(cè)肌中央穴等，根據(jù)病情辨證加減，取患側(cè)穴位，行常規(guī)刺法，平補(bǔ)平瀉，后接電子針治療儀，每次30 min，1 次/天，每周治療6 d，共治療60 d?？祻?fù)訓(xùn)練組行基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，采用Bobath 技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、功能性作業(yè)活動(dòng)等，每次2 h，2 次/天，治療60 d。電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組將上述兩組治法結(jié)合，結(jié)果治療后各組FMA評(píng)分、Wolf 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（WMFT 評(píng)分）、改良Barthel指數(shù)（MBI）均較治療前升高（P＜0.05），且電針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組明顯高于電針組、康復(fù)訓(xùn)練組（P＜0.05），提示電針刺激可加速穴位周圍的血液循環(huán)，增強(qiáng)神經(jīng)反射，激活受損腦部區(qū)域，加強(qiáng)中樞與周圍神經(jīng)聯(lián)系，促進(jìn)功能恢復(fù)與重建，恢復(fù)肌肉靈活性及協(xié)調(diào)性，加強(qiáng)單純康復(fù)訓(xùn)練的治療效果。

2.3 康復(fù)鍛煉 中醫(yī)康復(fù)鍛煉是治療腦卒中后遺癥的有效方式之一，也是多數(shù)治療的基礎(chǔ)手段，此方法在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過合理的主、被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)患者生理、心理功能上的缺陷，以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，幫助患者恢復(fù)生活、勞動(dòng)能力，尤其在治療腦卒中后手功能障礙方面，可幫助患者重新回歸社會(huì)生活。張立峰等［14］觀察自制腕指康復(fù)板治療腦卒中患者腕指功能障礙的療效，將72例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各36例，對(duì)照組予以運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、針灸、推拿等治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用自制腕指康復(fù)板治療，治療12 周后，2組痙攣程度評(píng)分均明顯降低（P＜0.01），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。何銘鋒等［15］探究手指拔伸扳法治療腦卒中后早期手功能障礙療效，將70 例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各35例；對(duì)照組予良肢位擺放、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組加用手指拔伸扳法治療，即點(diǎn)按手三陰、三陽經(jīng)循經(jīng)，活動(dòng)手指關(guān)節(jié)、指頭加壓充血、指間關(guān)節(jié)末端扳法等，每次10 min，2 次/天，5 天/周，治療4周后，兩組Lovett 肌力分級(jí)法（MMT）積分、FMA-UE積分、MBI 評(píng)分均改善（P＜0.05），且觀察組改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明手指拔伸扳法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練療效優(yōu)于單用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。蔣芙蓉等［16］對(duì)60 例腦卒中手功能障礙住院患者進(jìn)行病房延伸手功能康復(fù)訓(xùn)練，通過制定總體計(jì)劃、總體康復(fù)鍛煉內(nèi)容，包括手指靈活度訓(xùn)練、手指感覺訓(xùn)練、精細(xì)功能訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練等多種方式，經(jīng)過3 個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練，患者自我護(hù)理能力、日常生活能力、手功能等均明顯提高（P＜0.01），認(rèn)為病房延伸集體手功能訓(xùn)練可幫助患者正確進(jìn)行自我鍛煉，改善手功能，提高生存質(zhì)量。在中醫(yī)常規(guī)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代智能設(shè)備亦取得較好療效。高品操等［17］探究智能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)腦卒中上肢及手功能的效果，將68 例腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各34例，對(duì)照組予以物理治療、作業(yè)治療、頭皮針治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用XY-SGN-I 上肢及手功能智能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，依次進(jìn)行鏡像刺激、運(yùn)動(dòng)想象、任務(wù)導(dǎo)向、特殊化訓(xùn)練、主被動(dòng)訓(xùn)練等，每次30 min，6 次/周，治療8 周后，兩組FMA-UE 評(píng)分、UEFT 評(píng)分和MBI 值均顯著增加（P＜0.01），說明智能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)能有效改善腦卒中上肢及手功能和日常生活活動(dòng)能力。

綜上，目前中醫(yī)康復(fù)鍛煉治療腦卒中后手功能障礙多在基礎(chǔ)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)性化改造，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治病“因時(shí)、因地、因人”的理念。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，亦有學(xué)者將中醫(yī)康復(fù)鍛煉與現(xiàn)代化智能穿戴設(shè)備相結(jié)合，制定更加便捷、有效的現(xiàn)代中醫(yī)康復(fù)鍛煉手段，在提高臨床療效、恢復(fù)手功能等方面顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢。

2.4 其他治療 中藥外敷、熏洗法歷史悠久，是中醫(yī)外治法的重要組成部分，藥物通過皮膚滲透、吸收，隨血液運(yùn)行到達(dá)病所，或不斷刺激敷藥部位皮膚或穴位，廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚科等的多種病癥。中藥外敷在治療腦卒中后手功能障礙中也發(fā)揮了重要作用。王曉蘭［18］探究中藥熏洗輔助治療腦卒中后手功能障礙的療效，將60例腦卒中后手指功能障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組采用“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理念治療，觀察組加用中藥（獨(dú)活、羌活、檀香、細(xì)辛、伸筋草等）熏洗，結(jié)果觀察組Broetz評(píng)分、日常生活能力評(píng)分、MBI 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明采用中藥熏洗可以提高單純康復(fù)治療的效果，有助于改善手功能障礙。李賢等［19］探討中藥熏洗加十宣穴放血對(duì)腦卒中后手指功能障礙的影響，將120 例患者分為治療組和對(duì)照組各60 例，對(duì)照組采用三棱針點(diǎn)刺放血，治療組加用中藥（桂枝、桑枝、三棱、紅花、木瓜、威靈仙、防己等）熏洗患肢，治療20 d后，治療組總有效率為85.00%，明顯高于照組的56.67%（P＜0.01），中藥熏洗加十宣穴放血療法可以促進(jìn)手指功能恢復(fù)，提高療效。狄樺等［20］將60 例缺血性腦卒中后手功能障礙患者分為對(duì)照組和觀察組各30 例，對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)治療，觀察組加用推拿結(jié)合神經(jīng)促通術(shù)治療，操作如下：督脈及足太陽膀胱經(jīng)，由下至上3～5 遍；拿揉患側(cè)上肢，按揉手三陰經(jīng)、手三陽經(jīng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肩、肘、腕、指等關(guān)節(jié)；由上至下彈撥患肢肌張力高的肌群。結(jié)果兩組Fugl-Meyer 手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較治療前顯著提高（P＜0.01），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.01），表明推拿結(jié)合神經(jīng)促通技術(shù)療效更優(yōu)。逄錦熙等［21］探討穴位貼敷聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療腦卒中后手功能障礙的效果，將80 例患者隨機(jī)分為四組各20 例，基礎(chǔ)組予常規(guī)康復(fù)治療，另外三組分別加用針灸、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、穴位貼敷+經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療，治療6 周后，四組Fugl-Meyer 評(píng)分（上肢部分）、改良Barthel 評(píng)分均高于同組治療前（P＜0.05）；且穴位貼敷+經(jīng)皮神經(jīng)電刺激組高于其他三組（P＜0.05），表明穴位貼敷聯(lián)合經(jīng)皮電刺激能顯著改善患者手功能。

3 小 結(jié)

綜上，在目前尚無特效治療方法的情況下，采用中醫(yī)藥治療腦卒中后手功能障礙取得了較滿意的療效。目前中醫(yī)藥治療腦卒中后手功能障礙多以綜合療法為主，特別是針灸治療，通過特殊穴位、特殊針刺法，臨床應(yīng)用范圍廣、效果佳。此外，康復(fù)鍛煉既是各種治療手段的基礎(chǔ)方法，又是中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢療法，通過對(duì)常規(guī)康復(fù)鍛煉的改進(jìn)，結(jié)合現(xiàn)代智能設(shè)備，在治療中發(fā)揮了重要作用，亦存在巨大潛力。但也應(yīng)看到，針對(duì)腦卒中后手功能障礙的治療尚缺乏統(tǒng)一的辨證和治療標(biāo)準(zhǔn)，各臨床報(bào)道多為醫(yī)家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，未能大范圍推廣，未來應(yīng)對(duì)該疾病中醫(yī)辨證治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以更好地促進(jìn)患者康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。