寧 靜,安成飛,黃偲崟,邊明真,馬銘垚,王海騰,譚 濤

(1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學,天津 301617;3.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級實驗室,天津 300193)

肌張力障礙是一種由肌肉不自主間歇或持續(xù)性收縮所導致的異常重復運動和(或)異常姿勢的運動障礙疾病[1]。根據(jù)臨床癥狀,典型的肌張力障礙主要有扭轉(zhuǎn)痙攣、Meige綜合征、痙攣性斜頸、書寫痙攣以及多巴反應(yīng)性肌張力障礙等。根據(jù)其發(fā)作原因可分為原發(fā)性肌張力障礙和繼發(fā)性肌張力障礙。原發(fā)性肌張力障礙的病因病機尚不明確,目前西醫(yī)治療主要通過手術(shù)干預、肉毒素注射、口服藥物等方法緩解癥狀[2]。但手術(shù)治療并不適用于所有患者,且存在高風險、易感染、費用昂貴等不足;肉毒素注射以緩解癥狀為主,無法根治;因其病因復雜,口服藥物療效不佳。針刺療法從臨床出發(fā),在改善患者癥狀和提高生活質(zhì)量方面取得較大進展,逐漸成為治療各類原發(fā)性肌張力障礙的重要選擇?，F(xiàn)作綜述如下。

1 依據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論取穴施針

1.1 辨證施針 李平教授認為多巴反應(yīng)性肌張力障礙是由患者氣血陰陽失調(diào)而引起的督脈失養(yǎng)、筋脈攣急失用所致[3],對本病患者施以通督調(diào)神盤龍針刺法,以水溝、印堂、神庭、百會、風池、完骨、天柱為主穴,再沿督脈左右夾脊穴而刺,通督脈、調(diào)神志。蔡攀等[4]認為“肝血不足,虛風上犯”為Meige綜合征的基本病機,治當補肝血、息肝風,治療選用“三焦針法”輔以“補中封瀉陽輔”。周德安教授將Meige綜合征歸為“動證”,將其分為先天稟賦不足,氣血虧虛證;痰蒙清竅,化火生風證以及虛實夾雜證三種證型,治療時運用毫針、火針等不同針法,施行不同的補瀉手法,進行整體對癥治療,臨床上取得了理想的治療效果[5]。莊禮興教授從整體觀念出發(fā),認為Meige綜合征的發(fā)生與神機失用有關(guān),治療時運用“靳三針調(diào)神針法”,首取四神針穴通調(diào)陽氣以醒神,再取頭部督脈諸穴使髓海充足、腦神得司,配以四關(guān)、內(nèi)關(guān)調(diào)理氣機、通導心氣,使心神得明,臨床療效明顯[6]。對于痙攣性斜頸的治療,莊禮興教授強調(diào)神志在本病中的主導地位,以調(diào)節(jié)整體情志論治,以安神定志、柔筋通絡(luò)為法,選擇督脈、足太陽膀胱經(jīng)穴及相關(guān)配穴,采用“調(diào)神針法”,使機體趨于平和,疾病趨于痊愈[7]。武連仲教授治療TORIA基因變異型扭轉(zhuǎn)痙攣患兒,認為其病機為胃火上逆,陽明郁熱阻閉清竅,竅閉神妄。治療以清心瀉火、開竅調(diào)神治標為先,待神妄癥狀消失,陽明熱盛之本凸顯時,則以清瀉陽明為主[8]。彭德忠認為原發(fā)性肌張力障礙慢性發(fā)病,久病則神機失調(diào),氣血多瘀?；诒孀C原則,前期治療以調(diào)神通竅、行氣活血為主,整體以上焦為主、中下焦腧穴為輔,共奏調(diào)神活血之功。待患者行走基本平穩(wěn),發(fā)作次數(shù)減少,此時氣血已行,神機能用,則治以安神養(yǎng)肝柔筋[9]。孫申田將書寫痙攣歸為中醫(yī)學“顫證”“顫振”范疇,患者素體肝腎陰虛,虛風內(nèi)動或情志失調(diào),氣滯血瘀均可導致血不養(yǎng)筋,手臂經(jīng)脈閉阻,針刺治療以滋補肝腎、息風止痙、寧心安神、疏通經(jīng)絡(luò)為主[10]。

1.2 辨經(jīng)絡(luò)施針 楊佃會認為仰型痙攣性斜頸病位在督脈,督脈總督周身之陽氣,陽主動,督脈失攝,則陽妄動而陰不濡,施針時取手太陽與督脈交會穴后溪通督活絡(luò);“陽蹺為病,陰緩而陽急”,項背為陽,頸前為陰,本病陽急陰緩,亦與陽蹺脈密切相關(guān),故取足太陽與陽蹺之會申脈和與之相對的照海相向而刺,濡陰緩陽,取“從陽引陰,從陰引陽”之意。再配局部穴舒筋解痙,臨床上可達到滿意療效[11]。

1.3 辨證結(jié)合辨經(jīng)絡(luò)施針 侯書偉將Meige綜合征歸為“痿證”范疇,患者因情志等因素導致脾胃虛弱,氣血生化無力,氣虛則抬瞼不能,血虛風動則眼瞼瞤動?！爸勿舄毴￡柮鳌?陽明化生氣血濡養(yǎng)人體骨節(jié)筋脈使其發(fā)揮正常功能,“治風先治血,血行風自滅”,而“脾主統(tǒng)血”,故施針時以足陽明胃經(jīng)和脾經(jīng)為主,治以健脾養(yǎng)血息風[12]。李麗霞認為痙攣性斜頸以督脈為本,筋脈為標;病機分虛實兩方面,以風寒濕壅滯經(jīng)絡(luò)為實,肝腎陰虛血少為虛,本虛標實。通過針刺結(jié)合火針,通督調(diào)神舒筋,滋陰祛風止痙,標本兼顧,取得良好療效[13]。武連仲認為痙攣性斜頸的病位在經(jīng)筋,主要表現(xiàn)為筋結(jié)、筋聚、筋轉(zhuǎn)、筋痛、筋攣五大證,病機總屬竅閉神妄,經(jīng)筋氣亂,治以開竅調(diào)神、順筋散結(jié),以“五心穴”為君,結(jié)合舌針治療痙攣性斜頸[14-15]。

1.4 針刺結(jié)合其他中醫(yī)療法 王野等[16]認為眼肌痙攣患者局部肌肉對針刺反應(yīng)不明顯,對艾灸的溫熱刺激也不敏感,采用單純針刺或單純艾灸療法很難獲得滿意療效。故采用眼針穴區(qū)的針刺與局部雷火灸并用的方法,作為兩種物理刺激直接刺激病灶,使針感得氣借火力以升,灸火直達病所,增加了雷火灸中藥物的滲透效應(yīng),充分發(fā)揮調(diào)理氣血、溫陽通絡(luò)、祛風止痙的作用,標本兼顧,療效顯著。符文彬認為Meige綜合征通過單一療法治療很難取得理想效果,故治療時以針刺、精灸為基礎(chǔ),辨證使用刺絡(luò)拔罐、皮內(nèi)針、耳針、火針等療法,充分發(fā)揮各種中醫(yī)療法的專治特點,強化整體療效[17]。

2 以神經(jīng)肌肉解剖學理論取穴施針

2.1 根據(jù)受累肌群及神經(jīng)分布取穴施針 王玉琳等[18]選用頸夾脊穴恢刺法治療痙攣性斜頸,其認為脊神經(jīng)后支位于頸部夾脊穴下,針尖可通過頸脊神經(jīng)后支及其周圍組織直達病變部位,刺激經(jīng)絡(luò)氣血,可起到改善局部血液循環(huán)、滋養(yǎng)受損組織和加速新陳代謝的雙重作用。而恢刺法可以通過松解粘連的組織,減輕組織壓迫,恢復組織結(jié)構(gòu)功能,緩解局部肌肉痙攣狀態(tài)。韋立富結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的辨病思維治療痙攣性斜頸,取穴時既考慮局部神經(jīng)肌肉的調(diào)節(jié)作用,也考慮高級中樞神經(jīng)的調(diào)控作用,以CT等影像學檢查結(jié)果為依據(jù),分析患肌與脊髓節(jié)段神經(jīng)分布的關(guān)系,以明確關(guān)鍵穴位的選取[19]。方劍喬認為原發(fā)性頸部肌張力障礙的診治,神經(jīng)系統(tǒng)檢查、中醫(yī)辨證、經(jīng)絡(luò)辨證不可偏廢其一,強調(diào)注重神經(jīng)根與特定解剖部位穴位的選擇,松解受累肌群,同時主張在受累肌肉的起止點或交會處使用經(jīng)皮穴位電刺激以解痙止痛[20]。姜穎等[21]認為治療眼瞼痙攣型Meige綜合征可選取有面神經(jīng)或耳、顳、顴、額等神經(jīng)分支分布的局部穴位進行針刺,可調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、疏通氣血、改善眼周局部循環(huán)、刺激組織細胞代謝,以消除痙攣。王欣等[22]通過體針結(jié)合撳針的方法治療Meige綜合征,認為撳針通過對局部微刺,能有效刺激散布于皮膚層的神經(jīng)末梢,使神經(jīng)興奮沿相應(yīng)神經(jīng)傳導通路傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)以激活神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機制,刺激釋放組胺、細胞因子、前列腺素等化學物質(zhì)從而影響血液循環(huán),達到治療疾病的目的。

2.2 根據(jù)大腦功能分區(qū)在體表投影取穴施針 孫申田認為書寫痙攣與大腦基底節(jié)區(qū)的退行性變化和精神因素有關(guān),根據(jù)大腦功能定位與頭皮表面對應(yīng)的關(guān)系,將百會、舞蹈震顫區(qū)以及情感區(qū)作為頭皮針取穴的重要部位,在常規(guī)針刺手法的基礎(chǔ)上,采用經(jīng)顱反復針刺法進行治療,在一定的刺激積累下,針刺信號能夠穿過高阻抗的顱骨,直接作用于穴位對應(yīng)的大腦皮層,產(chǎn)生動作電位和離子轉(zhuǎn)移,調(diào)控大腦皮層神經(jīng)細胞,釋放各種興奮性或抑制性神經(jīng)遞質(zhì),通過傳遞這些神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)異常狀態(tài),發(fā)揮治療作用[23-24]。劉麗雅等[25]在辨證施治的基礎(chǔ)上,根據(jù)大腦皮層功能定位施針治療扭轉(zhuǎn)痙攣患者,以頭部運動區(qū)與舞蹈震顫控制區(qū)作為直接刺激部位交替使用,可控制患者肢體不自主運動和震顫,降低肌張力。有學者[26]認為Meige綜合征患者大多存在心理因素,治療時可從情志調(diào)節(jié)的角度入手,采用安神理氣的方法,選取舞蹈震顫區(qū)和情感區(qū)進行針刺刺激,使針刺信號作用于大腦基底節(jié)區(qū),調(diào)節(jié)異常信號,從而發(fā)揮止痙和調(diào)節(jié)情志作用,再結(jié)合辨證施針,可從根本上治療疾病,臨床上收獲良效。

3 針刺結(jié)合肉毒素注射治療

李響等[26]使用經(jīng)典中醫(yī)針灸穴位結(jié)合神經(jīng)節(jié)段選穴為痙攣性斜頸患者進行每周4次的針刺治療,該療程結(jié)束后患者疼痛緩解50%。后續(xù)每8～10周接受1次針刺補充治療,交替注射肉毒素。經(jīng)治療后患者自述針刺治療對減輕疼痛和減少肌肉痙攣有顯著作用,減少了肉毒素的注射頻率以及注射造成的不良反應(yīng)。有學者[27]將針刺作為輔助手段,配合注射肉毒素治療痙攣性斜頸,在這項臨床試驗中,針灸醫(yī)師根據(jù)患者電子病歷中描述的肉毒素注射位置的肌肉,結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證制定了針刺方案,結(jié)果表明針刺作為痙攣性斜頸的輔助治療是可行和安全的,尤其對患者主觀癥狀的緩解更加明顯。

4 小 結(jié)

縱觀文獻報道,針刺治療對于原發(fā)性肌張力障礙的臨床療效肯定,治療方法多樣,操作簡便,不良反應(yīng)少,是臨床治療本病的理想方法之一[28]。然而通過對文獻的回顧與比較,發(fā)現(xiàn)其中存在一些問題值得我們探討和完善:①針刺治療原發(fā)性肌張力障礙的臨床試驗方法尚不完善,試驗設(shè)計沒有嚴格遵循隨機和對照的原則。②多為回顧性總結(jié)或研究入組病例數(shù)較少,容易存在偏倚,需要進一步進行大規(guī)模的多中心前瞻性研究來驗證結(jié)論。③腧穴選取原則缺乏量化,主觀性強,隨意性大。在臨床中按照神經(jīng)肌肉解剖學的思維針刺,把“肌肉”和“神經(jīng)分布”作為針刺對象,是否可以取得按傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)腧穴取穴的效果,有待進一步探討。④對針刺治療肌張力障礙的療效評價缺乏統(tǒng)一標準,大多為作者自擬評定標準,以主觀癥狀的判斷為主,在臨床治療過程中應(yīng)更加重視對神經(jīng)生理學指標的觀察。探索肌張力障礙的發(fā)病機制,尋找其治療靶點一直是臨床中亟待解決的問題。今后應(yīng)著重于肌張力障礙的中西醫(yī)基礎(chǔ)研究、臨床科研設(shè)計的標準化、干預措施的正確實施以及療效評定的統(tǒng)一標準,使針刺治療的療效具有可復制性。