虞美華,曹琳,高真真

神經(jīng)源性膀胱是由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙[1],是脊髓損傷患者最常見的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重者可導(dǎo)致上尿路損害、反復(fù)尿路感染、腎功能異常等,影響患者的生活質(zhì)量及心理。如何有效改善脊髓損傷患者排尿功能仍是當(dāng)前研究的重要內(nèi)容之一。目前神經(jīng)源性膀胱的常見的治療方法包括留置導(dǎo)尿、間歇性導(dǎo)尿、輔助排尿手法、針灸治療等。本研究在將低頻電脈沖治療應(yīng)用于脊髓損傷排尿期功能障礙患者,療效顯著,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年1月～2023年3月在我院就診的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為脊髓損傷[2],脊髓休克期已過(guò);根據(jù)神經(jīng)源性膀胱尿路功能障礙的全面分類為弛緩性膀胱功能障礙[3],留置導(dǎo)尿且殘余尿>100ml;病程在3個(gè)月內(nèi),病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):患有嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器疾病患者;有腎積水、器質(zhì)性尿路梗阻、腎功能異常患者;嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、自主神經(jīng)功能異常、嚴(yán)重尿路感染等,不能完成尿流動(dòng)力學(xué)檢查者。將患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組各21例,2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療 包括運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、電動(dòng)起立床治療、高壓氧治療、中醫(yī)藥傳統(tǒng)康復(fù)治療等。

1.2.2 定量飲水及清潔間歇導(dǎo)尿計(jì)劃 每日液體攝入量控制在1500～2000ml,定時(shí)定量進(jìn)行,可三餐后攝入400ml,兩餐間攝入200ml,睡前避免喝水,采用清潔間歇導(dǎo)尿技術(shù)[1],在安全容量下根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù),每日4～6次。

1.2.3 低頻電脈沖治療 觀察組采用力合膀胱儀( LGT1000B型) 進(jìn)行低頻電脈沖治療,按操作說(shuō)明要求將3電極片貼于膀胱投影區(qū)膀胱頂部下緣及兩側(cè)壁相應(yīng)位置,1電極片貼于尾骶處,刺激強(qiáng)度選擇25～60mA,頻率20～45Hz,刺激時(shí)應(yīng)從低強(qiáng)度開始,根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行調(diào)整,對(duì)于感覺(jué)障礙患者注意刺激后皮膚情況,治療每天1次, 每次40min, 每周5次, 共8周。對(duì)照組采用相同的低頻電脈沖治療及電極貼片操作,但進(jìn)行無(wú)信號(hào)輸出刺激。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①排尿日記:記錄每日排尿情況,包括排尿次數(shù)、每次排尿量、每次間歇性導(dǎo)尿量,根據(jù)記錄數(shù)據(jù)計(jì)算得出日排尿次數(shù)(daily urination frequency,DUF)、日單次最大尿量(daily maximum urine volume,DMUV)、日平均單次尿量(daily average single urine volume,DASUV)并調(diào)整間歇性導(dǎo)尿計(jì)劃。②簡(jiǎn)易尿流動(dòng)力學(xué)檢查:采用簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓裝置進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查,記錄殘余尿量(residual urine volume,RUV)。檢查過(guò)程中注意關(guān)注患者心率、血壓及自主神經(jīng)功能亢進(jìn)相關(guān)臨床表現(xiàn)。③取清潔中段尿進(jìn)行尿液檢測(cè),細(xì)菌定量培養(yǎng),菌落數(shù)≥105/mL或清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)>10/HP,有尿路感染癥狀時(shí)診斷為尿路感染,得出尿路感染例數(shù)(number of urinary tract infection,MOUTI )。

2 結(jié)果

治療前2組患者DUF、DMUV、DASUV、RUV、MOUTI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療8周后,觀察組DUF、RUV、MOUTI均較治療前明顯減少(P<0.05),DMUV、DASUV均較治療前明顯增加(P<0.05),對(duì)照組僅DUF、RUV較治療前明顯減少(P<0.05),DMUV較治療前明顯增加(P<0.05);組間比較,觀察組DASUV、DMUV均較對(duì)照組明顯增加(P<0.05)、DUF、RUV較對(duì)照組明顯減少(P<0.05),MOUTI 2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組治療前后DUF、DMUV、DASUV、RUV、MOUTI結(jié)果比較

3 討論

研究數(shù)據(jù)顯示脊髓損傷每年影響25～50萬(wàn)人[4],我國(guó)研究數(shù)據(jù)顯示2018年創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)病率為50. 484人次/100萬(wàn)人[5],這些患者往往面臨運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)、二便等功能損害,且缺乏有效的治療方法來(lái)促進(jìn)脊髓損傷后的神經(jīng)功能恢復(fù)。由于損傷后大腦、脊髓及陰部神經(jīng)對(duì)逼尿肌和尿道括約肌的控制受損,殘存或新出現(xiàn)的脊髓反射會(huì)導(dǎo)致逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)和逼尿肌反射亢進(jìn),從而出現(xiàn)尿潴留或失禁,反復(fù)尿路感染,甚至腎積水等上尿路功能損害,嚴(yán)重影響患者的心理及生活質(zhì)量[6]。本次研究中我們發(fā)現(xiàn)很多脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者在治療前都采用留置導(dǎo)尿的方式進(jìn)行膀胱管理,尤其是長(zhǎng)時(shí)間臥床的完全性脊髓損傷患者,這也使得尿路感染的發(fā)生率高達(dá)64.3%,且留置導(dǎo)尿的時(shí)間越久,泌尿道感染的發(fā)生率越高。而未留置導(dǎo)尿的患者由于膀胱殘余尿過(guò)多也易發(fā)生尿路感染,因此如何在安全壓力下促進(jìn)膀胱排空是脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者膀胱管理的關(guān)鍵。

尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)是評(píng)估患者膀胱功能的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于不完全性脊髓損傷患者,傷后應(yīng)盡快進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查,而完全性脊髓損傷患者也應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)完成[7]。本研究中我們發(fā)現(xiàn),即使存在反射性排尿,患者的殘余尿量也常常大于100ml。間歇性導(dǎo)尿技術(shù)是神經(jīng)源性膀胱患者排空膀胱最安全的首選措施[1],一項(xiàng)基于2321名脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者的薈萃研究表明,與留置導(dǎo)尿相比,間歇性導(dǎo)尿的尿路感染發(fā)生率更低[8],盡管本研究中對(duì)照組采用間歇性導(dǎo)尿后尿路感染例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但患者尿路感染率由治療前的61.9%下降到38.1%,且患者排尿次數(shù)、日單次最大尿量及殘余尿量均較前改善,表明間歇性導(dǎo)尿不僅有利于尿路感染的控制,還有利于建立膀胱平衡,促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。觀察組在治療后的尿路感染率較治療前明顯下降,但與對(duì)照組相比差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這也間接體現(xiàn)了間歇性導(dǎo)尿在2組患者中改善尿路感染的共同作用。

電刺激技術(shù)是調(diào)控脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的重要方法,其中植入式的骶前根功能性電刺激已被證實(shí)可有效促進(jìn)膀胱排空,降低尿路感染率,提高日常生活質(zhì)量,但同時(shí)也存在植入刺激器故障、感染風(fēng)險(xiǎn)及刺激時(shí)腿部肌肉痙攣等不適[9]。尾骶部采用雙相方波,脈沖持續(xù)時(shí)間為150μs,刺激頻率20Hz的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激也可用于改善對(duì)抗膽堿能藥物反應(yīng)差的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥癥狀[10],可能是脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙的一種有效、安全的干預(yù)措施[11], 還有研究采用波頻2Hz,脈寬220μs的直腸生物反饋電刺激治療也比常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練更能改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱[12]。盡管目前包括骶神經(jīng)電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、陰部神經(jīng)電刺激、經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激等各類電刺激療法都在神經(jīng)源性膀胱的治療方面取得了較好的療效,但最佳的電刺激形式及參數(shù)并未十分明確[13]。本研究中我們根據(jù)膀胱治療儀操作說(shuō)明,選用低頻脈沖電刺激,這與既往相關(guān)研究的刺激參數(shù)一致[14],且起始參數(shù)更低,保障了感覺(jué)障礙患者的治療安全。

本研究中我們?cè)陂g歇性導(dǎo)尿基礎(chǔ)上采用低頻電脈沖治療,在膀胱區(qū)及尾骶部進(jìn)行電刺激,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的膀胱功能指標(biāo)及尿路感染情況均較治療前明顯改善,且在增加日平均單次尿量,改善膀胱容量及減少殘余尿量方面更有優(yōu)勢(shì)。這可能是由于一方面,多方位的低頻脈沖電刺激可促進(jìn)膀胱逼尿肌興奮性收縮,誘發(fā)排尿反射,松弛尿道內(nèi)括約肌,配合間歇性導(dǎo)尿,模擬正常的排尿過(guò)程,促進(jìn)尿液排出,減少殘余尿[15],同時(shí)低頻電刺激可先激活骶神經(jīng)根支配尿道括約肌的粗大神經(jīng)纖維,后激活支配膀胱逼尿肌的細(xì)小神經(jīng)纖維,從而使尿道括約肌總是先于膀胱逼尿肌收縮,模擬儲(chǔ)尿過(guò)程,從而建立膀胱平衡[16]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也顯示低頻電脈沖治療在改善脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱中的積極作用[16-17],與本研究結(jié)果一致。

通過(guò)本次研究,我們發(fā)現(xiàn)低頻電脈沖治療聯(lián)合間歇性導(dǎo)尿可顯著改善脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱功能,建立膀胱平衡,降低尿路感染發(fā)生率,具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。但目前基于低頻電脈沖治療的應(yīng)用研究還較局限,其最佳刺激參數(shù)、治療原理及機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。