周冉冉 羅亞敏 李伊然 李 冉 楊 鳳 李芊芊 陶曉華

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029; 2 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京,100053)

半夏瀉心湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》第149條:“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之……但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯?！盵1]又見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之?！盵2]原著記述半夏瀉心湯證的病因是柴胡湯證誤下,主癥為心下滿而不痛、嘔而腸鳴,然病機(jī)則未論及?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩?“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬?！盵3]古往疾病變遷無跡,而每個方證皆有其恒應(yīng)病機(jī),變中有定,因而病機(jī)乃是疏通中醫(yī)古今臨床異病同治的樞紐之一。半夏瀉心湯被視作寒熱并用的代表方劑,歷來醫(yī)家精研其義,法古博新,辨病求因,析證述機(jī),從理論到臨床拓展了其方證研究。

1 半夏瀉心湯理論文獻(xiàn)辨因機(jī)

1.1 半夏瀉心證文獻(xiàn)辨病因 半夏瀉心湯證本自“柴胡湯證具,而以他藥下之”,《六經(jīng)病解》論述此方是“少陽妄下”變證[4],從六經(jīng)辨證角度闡釋其證由少陽柴胡湯誤下所致。《傷寒明理論》認(rèn)為邪氣在表,未應(yīng)下而強(qiáng)下之,可見心下滿而不痛之虛痞證,脫出半夏瀉心湯證與少陽病的直接聯(lián)系[5]。其中,“邪氣”可指太陽表邪,《傷寒纘論》云:“瀉心湯諸方,皆治中風(fēng)汗下后,表解里未和之證?！盵6]亦或其他外邪,《六因條辨》曰:“傷暑曾經(jīng)吐瀉……宜用半夏瀉心湯?！笔菫橥馐苁钚癧7]?，F(xiàn)代有學(xué)者持“汗、吐、下”后皆可見半夏瀉心湯證[8]。由上可知,經(jīng)過中醫(yī)臨床不斷實(shí)踐,古今醫(yī)家對半夏瀉心湯證病因體悟日臻完善。見圖1。

圖1 半夏瀉心湯證理論文獻(xiàn)之病因

1.2 半夏瀉心證文獻(xiàn)辨病機(jī)

對古今理論文獻(xiàn)記載的半夏瀉心湯證病機(jī)進(jìn)行梳理,研究解析其內(nèi)容及關(guān)聯(lián),將之概括為寒熱相兼、升降失常、濕熱飲痰、少陰熱化與太陰陽明開闔失司5類。見圖2。

圖2 半夏瀉心湯證理論文獻(xiàn)之病機(jī)

1.2.1 寒熱相兼 半夏瀉心湯作為寒熱并用的經(jīng)典方劑,歷代眾多醫(yī)家對其病機(jī)持“寒熱相兼”觀點(diǎn),但就寒熱具體見解各異?！秱５籽邸肥壮昂酂嵘佟盵9],《傷寒來蘇集》提出“痞因寒熱之氣互結(jié)而成”[10],現(xiàn)代《方劑學(xué)》教材以及部分學(xué)者與之一致[11]?？率现荚趶?qiáng)調(diào)不足之心陽與外感寒邪交爭的動態(tài),交爭則寒熱必有交鋒觸碰,而非強(qiáng)調(diào)“互結(jié)”二字?！队喺饏T要略注》將半夏瀉心湯證“嘔而腸鳴”的病機(jī)解釋為“下(虛)寒上(實(shí))熱,腸虛胃實(shí)”,而在《訂正傷寒論注》:“虛熱益甚之痞?！逼渲小皩?shí)熱”與“虛熱”有互為矛盾之疑[12]。此外,現(xiàn)代學(xué)者有將半夏瀉心湯證病機(jī)認(rèn)作胃寒腸熱、胃熱脾寒、胃寒心熱等[13]。

1.2.2 升降失常 半夏瀉心湯的配伍特點(diǎn)為辛開苦降,成無己言其“中氣得和,上下得通,陰陽得位,水升火降”[4]1,恢復(fù)陰陽升降,李靜等[14]認(rèn)為半夏、黃連是發(fā)揮其效的核心藥物。《金匱要略注》指出嘔而腸鳴是因“心氣逆”“臟腑之經(jīng)氣亦逆”,《南陽藥證匯解》與之觀點(diǎn)相近,其曰:“以其中虛,胃寒胃土上逆……致心火亦不降而上炎”,表明半夏瀉心湯證與氣火上逆相關(guān)[15-16]。中焦脾胃是全身氣機(jī)升降的樞紐,尤怡認(rèn)為“中氣為上下之樞,故不必治其上下,而但治其中”,氣結(jié)得散,中焦氣機(jī)升降復(fù)常,諸證隨之得解[17]。

1.2.3 濕熱飲痰 元朝戴原禮最早提出半夏瀉心湯證的病機(jī)為濕熱,其言:“瀉心諸方,取治濕熱最當(dāng)”,后世部分醫(yī)家循此拓研,取效于臨床[18]。濕熱既定,相兼有別,《傷寒論辨證廣注》:“瀉濕熱不調(diào)、虛實(shí)相半之痞。”[19]指出半夏瀉心湯證以濕熱為實(shí),中焦為虛?！秱蟀住穼胂臑a心湯證之痞滿嘔吐癥認(rèn)作“皆是痰涎作禍”,提出“重治痰涎”之法[20]?！秱摵髼l辨》言其病機(jī)是“氣即挾飲,未成實(shí)穢,故清熱滌飲……故復(fù)補(bǔ)胃家之虛”[21],即陽郁成熱,胃虛挾飲。民國醫(yī)家朱壸山與程氏觀點(diǎn)相似,其著《傷寒論通注》認(rèn)為半夏瀉心湯證“只是水火無形之氣結(jié),非血與水凝聚成痰之實(shí)結(jié)”,兩家之論與秦之楨觀點(diǎn)相背[22]。

1.2.4 少陰熱化 《素問·六微旨大論》云:“少陰之上,熱氣治之,中見太陽?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩?“少陰太陽從本從標(biāo),……從標(biāo)本者有標(biāo)本之化?！盵3]。張錫駒與陳修園將“心下滿而不痛”之痞證病機(jī)歸結(jié)為“病發(fā)于陰,誤下之后,感少陰之熱化?！鄙訇幰詿釟鉃楸?熱氣以少陰為標(biāo),故半夏瀉心湯證是少陰從本而化所致[23-24]。

1.2.5 開闔樞論 陽主外,三陽經(jīng)開則瀉,闔則納;陰主里,三陰經(jīng)開則納,闔則瀉。李明珠和方劍鋒[25]認(rèn)為半夏瀉心湯證是因少陽誤下,中氣則傷,外邪內(nèi)陷,陽明失闔,太陰失開。足陽明胃腑主受納水谷,手陽明大腸主傳導(dǎo)糟粕,陽明失闔,陽氣不得下行內(nèi)達(dá),胃失和降,故上逆而嘔;足太陰脾臟主運(yùn)化,手太陰肺主宣發(fā),太陰失開,陽虛不運(yùn),寒濕困脾,則腸鳴下利。

2 清代醫(yī)案探半夏瀉心湯證病因

醫(yī)案是現(xiàn)代醫(yī)者向古代醫(yī)家取經(jīng)的重要門徑之一,正如周學(xué)海所言“宋以后醫(yī)書,唯醫(yī)案最好看,不似注釋古書之多穿鑿也”[26]。清代是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的繁盛之期,諸家學(xué)術(shù)思想靈活通變且論著頗豐,其中醫(yī)案類論著多達(dá)三百余部,高于清以前醫(yī)案書目之和。下文即通過研究清代140余例半夏瀉心湯證醫(yī)案,析證述機(jī),探究此方文獻(xiàn)理論與臨證醫(yī)案的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

其中,醫(yī)案納入原則:1)清代醫(yī)家應(yīng)用半夏瀉心湯的醫(yī)案與醫(yī)話;2)醫(yī)案擬用藥物應(yīng)包含“半夏、黃芩、黃連、干姜、人參”中三味藥物,且必須包括“半夏”和“黃連”或“黃芩”兩味藥物;3)處方中增加的藥味數(shù)不得多于原方藥物味總數(shù),即相似度sim≥0.5;4)排除記載處方為甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、小柴胡湯與黃連湯等類方的醫(yī)案。

2.1 致病為因 本文將半夏瀉心湯證病因大致分為3種:第一,因于外,致病為因;第二,本于內(nèi),素體為質(zhì);第三,內(nèi)外合之,相兼為病。上述在清代醫(yī)家應(yīng)用半夏瀉心湯的醫(yī)案皆有呈現(xiàn)。見圖3。

圖3 清代半夏瀉心湯醫(yī)案之病因

半夏瀉心湯醫(yī)案記載的病因,其中暑邪8次居首,如《眉壽堂方案選存》記載某患外受暑邪而致熱邪內(nèi)結(jié),癥見耳聾、自利稀水[27]?！端貑枴饨蛔兇笳撈吩?“歲火太過,炎暑流行,肺金受邪……嗌燥耳聾。[3]手太陰肺經(jīng)會絡(luò)于耳,暑熱之邪侵犯肺衛(wèi),經(jīng)氣不通,故見耳聾;暑多夾濕,暑濕熱結(jié),困著脾胃,中焦升降失常,大腸傳導(dǎo)失司,則見自利稀水,葉桂以半夏瀉心湯去參、草、棗加枳實(shí)、芍藥治之。此外,原著記載的下法誤治4次,汗法誤治、受驚各2次,醉酒、勞傷、飲冷、食復(fù)、動怒各1次。臨床病情復(fù)雜多變,通過研究可發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯證病因除少陽誤下之外,暑邪、誤汗、受驚等皆可致病,無須拘泥于原著之誤下。

2.2 素體之質(zhì) 體質(zhì),是指在人體生命過程中,在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[28]。本文清代半夏瀉心湯證醫(yī)案記述的體質(zhì)皆是后天所得,可分列如下:內(nèi)虛勞腎、七情多郁、體豐膏粱、陽氣不足、瘧后為病、陰虛火盛等。七情多郁,是半夏瀉心湯證常見的致病體質(zhì),《趙文魁醫(yī)案選》載有“孫氏嘔吐月余未止”案,患者肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,有余化火,肝氣橫逆脾胃,左升右降失司,胃氣上逆,歷經(jīng)月余則又見中陽虛[29]。先生選用半夏降逆止嘔,干姜、肉桂、砂仁殼、茯苓補(bǔ)中溫陽,黃芩、黃連清肝胃之郁熱,烏梅斂陰緩急,苦辛并用,分調(diào)升降,嘔吐遂愈。圖3可見部分患者多種體質(zhì)合兼,如《龍砂八家醫(yī)案》“此七情饑飽房室”[30],此內(nèi)虛勞腎與七情多郁相兼,而《醫(yī)案集存》“人肥,中陽最薄”[30],則是七情多郁與體豐膏粱并見。筆者發(fā)現(xiàn)七情多郁者,醫(yī)家處方多加枳實(shí),陳俢園認(rèn)為此藥“性宣發(fā)而氣散”[31],可理氣解郁,泄熱破結(jié)。

3 清代醫(yī)案探半夏瀉心湯證病機(jī)

通過研究清代醫(yī)家應(yīng)用半夏瀉心湯的一百四十余則醫(yī)案,其內(nèi)論述的病機(jī)體現(xiàn)八綱辨證71例,氣血津液辨證48例,臟腑辨證43例,六淫五邪27例,六經(jīng)辨證16例。見圖4。

3.1 八綱辨證 八綱以陰陽為總綱,又分表里、寒熱與虛實(shí)六綱,《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《神農(nóng)本草經(jīng)》等經(jīng)典著作雖未明八綱辨證,但其內(nèi)容無出乎此。本文清代半夏瀉心湯醫(yī)案的病機(jī)蘊(yùn)含八綱辨證者占一半,居五類病機(jī)之首。

辨病當(dāng)析陰陽,醫(yī)案記載的病機(jī)常見陽氣不足,兼有肝陽上逆、心陽上亢證,或濁陰凝聚與陰液衰于下證。醫(yī)案內(nèi)記載半夏瀉心湯證的病位在里,唯有《王應(yīng)霞要訣》“瘧痞成臌”案,先生辨其病機(jī)“表邪溜入于少陽半表半里經(jīng)絡(luò)之間,以致氣阻血滯,陰陽混淆于中焦”[32],此案病機(jī)表里、虛實(shí)與陰陽六綱皆有體現(xiàn)。古今醫(yī)家對半夏瀉心湯病機(jī)多持寒熱錯雜觀點(diǎn),但醫(yī)案記載的病機(jī)則以熱為主,寒熱錯雜次之,兼見少許寒證?！杜R證指南醫(yī)案》記載陸某患痢病,癥見自利不爽,神識昏亂,葉桂辨病識機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn),中焦痞結(jié),陽氣素虛之體[33]。醫(yī)案記載的病機(jī)常為虛實(shí)并見,次以為實(shí),少數(shù)是虛。《臨證指南醫(yī)案》記載何某患嘔吐,癥見寒熱,胸中格拒,喜暖飲怕涼,葉氏辨其為熱邪內(nèi)結(jié),但患者素體胃陽不足,病機(jī)乃是體虛邪實(shí),虛實(shí)并見,故以枳實(shí)破氣祛邪,半夏、人參、姜汁降逆溫中,黃芩、川連清熱燥濕止嘔[33]。由上可見,八綱辨證需得多綱兼合,方可明析為半夏瀉心湯之病機(jī)。

圖4 清代半夏瀉心湯醫(yī)案之病機(jī)

3.2 氣血津液 氣血津液的生成與運(yùn)行有賴于臟腑的功能活動,又是臟腑正常運(yùn)轉(zhuǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)。清代半夏瀉心湯醫(yī)案病機(jī)蘊(yùn)含氣血津液辨證者占1/3。氣病多與氣機(jī)郁結(jié)、氣機(jī)升降失常及氣虛相關(guān),如《疫證治例》記述袁君可染得瘟疫,先后服用表劑、溫劑,愈治愈甚,刻下癥見“按摩導(dǎo)引不可釋手,四肢厥逆冷過肘膝”[34]。朱增籍加文獻(xiàn)細(xì)思此為痞證,四肢厥逆乃由滲邪盤踞上中,郁遏陽氣不達(dá)四布所致,上中二焦痞塞不通,以半夏瀉心湯二三服而愈。此案,患者染疫屢經(jīng)誤治,病及上、中二焦及四肢,先生但治其中,正如《金匱要略心典》所言:“中氣為上下之樞,故不必治其上下,而但治其中?！苯蛞哼\(yùn)行失常、輸布與排泄障礙,則化飲釀痰,半夏瀉心湯醫(yī)案與之相關(guān)的病機(jī)包括飲邪阻氣、水飲內(nèi)結(jié)、氣逆痰凝、里蘊(yùn)濕濁等。

3.3 臟腑辨證 臟腑辨證作為中醫(yī)臨床辨證體系之一,多見于雜病的辨治過程中。清代半夏瀉心湯醫(yī)案記載的病機(jī)之于臟腑辨證,其病位以肝、脾、胃為主,兼見肺、腎兩臟,根據(jù)其內(nèi)容可概括為臟腑述機(jī)、生克制化、經(jīng)絡(luò)指代臟腑3種,又可互兼合見?！兑彩巧饺酸t(yī)案》記載吳氏病吐蛔一癥,先生辨病識機(jī)為厥陰犯胃[35]。此案“厥陰”實(shí)指肝臟,其病機(jī)為肝木犯胃,木旺火郁,上熱下寒,蛔蟲上擾。蛔蟲得烏梅之酸則靜,得半夏、干姜、川椒之辛則伏,得黃芩、黃連之苦則下,再加芍藥斂陰柔肝,全方共奏平肝降逆、清上溫下、安蛔止嘔之效。再如治胃反病,葉桂辨其病機(jī)為“肝陽上逆,肺胃不降”,以旋覆花、代赭降逆平肝,半夏、干姜、人參溫中補(bǔ)虛,藥簡而精[36]。

3.4 六經(jīng)辨證 六經(jīng)辨證體系是張機(jī)在《素問·熱論》六經(jīng)分論基礎(chǔ)之上,結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)辨證所創(chuàng)。半夏瀉心湯出自《傷寒論》,但清代醫(yī)家進(jìn)行六經(jīng)辨證以審度病機(jī)的情況并非習(xí)見,醫(yī)案言及少陽、陽明、太陰、厥陰四經(jīng),未拘泥于病在少陽半表半里之觀點(diǎn)?！鹅o香樓醫(yī)案·諸郁門》記述某患“寒熱往來,色青,顛頂及少腹痛”,尤怡辨其病機(jī)為“病從少陽,郁入厥陰,復(fù)從厥陰,逆攻陽明”,生動地呈現(xiàn)出由陽入陰轉(zhuǎn)陽的動態(tài)傳變進(jìn)程,治以“泄厥陰之實(shí),顧陽明之虛”[37]。此案記錄較為簡練,病從少陽,往來寒熱,郁入厥陰,足厥陰肝色為青,循行所過之顛頂及少腹痛,故泄厥陰之實(shí),防其表里互傳,是以顧陽明之虛,處方半夏瀉心湯去干姜、大棗加柴胡、陳皮、吳萸、茯苓治之。再如《倚云軒醫(yī)案醫(yī)話醫(yī)論》記載蒲氏外感寒熱,頻進(jìn)苦泄之劑,致濕熱阻遏陽明,醫(yī)者選用半夏瀉心湯,去參、草,加蘇葉、豆豉、赤苓、澤瀉,辛開苦降治之[38]。

3.5 六淫“五邪” 六淫之邪與內(nèi)生“五邪”,皆含括風(fēng)、寒、濕、燥、火,前者多出暑邪。半夏瀉心湯醫(yī)案論述內(nèi)容既有六淫之邪,暑邪為主,又見內(nèi)生“五邪”,濕、火為多?！额櫸鳟牱桨浮份d有伏暑一案,患者張某外感暑邪,次診癥見“蒸熱不揚(yáng),胸痞嘔惡,谷少,面垢舌濁,脈濡細(xì)數(shù)”[30]。外受六淫之暑邪,暑多夾濕,顧先生認(rèn)為暑濕內(nèi)伏至秋,內(nèi)蘊(yùn)化熱,故蒸熱不揚(yáng)、面垢舌濁等,濕熱中阻,氣機(jī)升降失常,則見胸痞嘔惡,故選用半夏瀉心湯去甘溫之干姜、大棗,加陳皮、茯苓、生姜治之。經(jīng)過分析,清代醫(yī)家應(yīng)用2種、3種和4種辨證方法交互述析半夏瀉心湯證病機(jī)的醫(yī)案分別為37、22和6例,單種辨證方法述析其證病機(jī)的醫(yī)案為27例,其中,應(yīng)用六經(jīng)辨證法的醫(yī)案為16例。見圖5。綜上可見,半夏瀉心湯證清代醫(yī)案病機(jī)內(nèi)容常由多種辨證方法交合而得,同歸殊途,圓機(jī)活法,皆可取效于臨床。

圖5 清代半夏瀉心湯醫(yī)案之病機(jī)辨證方法

4 總結(jié)

通過梳理半夏瀉心湯證的病因病機(jī)理論文獻(xiàn),研究清代醫(yī)家對此方的臨證應(yīng)用,認(rèn)為其病因病機(jī)的理論研究與臨床應(yīng)用互有異同。文獻(xiàn)記載其病位多在半表半里,而醫(yī)案則以內(nèi)、里為主;理論文獻(xiàn)記載此方病機(jī)主要為寒熱相兼、升降失常、濕熱飲痰、少陰熱化與開闔樞論,清代醫(yī)案僅論及前三者,但內(nèi)容更為翔實(shí)。具體而言,如理論研究半夏瀉心湯病機(jī)以寒熱相兼多見,而醫(yī)案記載則以熱證為主。古代醫(yī)案內(nèi)容從簡,并未完全呈現(xiàn)醫(yī)家思辨的動態(tài)診療過程,醫(yī)案內(nèi)常將2種及以上辨證方法交合并以示病機(jī),每種辨證方法的內(nèi)部子類亦互兼合見。由上可知,中醫(yī)臨證需將理論與臨床結(jié)合,多綱辨證以辨析半夏瀉心湯證的病機(jī),發(fā)揮中醫(yī)“異病同治”的優(yōu)勢,為中醫(yī)現(xiàn)代臨床的辨證論治提供研究思路。