高 俊,魏孟玲

(山西白求恩醫(yī)院,山西太原 030032)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。該病以持續(xù)無(wú)排卵、高雄激素血癥和胰島素抵抗為特征,可影響女性生殖功能[1]。研究顯示,中國(guó)社區(qū)人群PCOS患病率為5.6%[2]。PCOS可歸為中醫(yī)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇。從陰陽(yáng)角度分析,該病病機(jī)為“陽(yáng)化氣”不足,“陰成形”太過(guò)。陽(yáng)化氣能力不足,津液輸布和排泄失常,導(dǎo)致陰液凝聚,形成痰、濕、瘀血等有形之邪阻滯胞宮?；凇瓣?yáng)化氣,陰成形”理論闡述PCOS的發(fā)病機(jī)制,可以為PCOS的治療提供理論指導(dǎo)。

1 “陽(yáng)化氣,陰成形”的內(nèi)涵

“陽(yáng)化氣,陰成形”見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》。該書(shū)將氣分陰陽(yáng),說(shuō)明氣有兩種不同的運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)及作用[3]。明·張景岳曰:“陽(yáng)動(dòng)而散,故化氣;陰?kù)o而凝,故成形?！标?yáng)主動(dòng),性熱,可化氣;陰性寒,主靜,收斂,可凝聚為形[4]?！瓣?yáng)化氣”是氣的“升”“出”運(yùn)動(dòng)能化有形為無(wú)形,即在陽(yáng)氣的作用下有形之精化為無(wú)形之氣以維持人體臟腑功能的正常發(fā)揮;“陰成形”是氣的“降”“入”運(yùn)動(dòng),能將無(wú)形聚成有形,即在陰氣制約下無(wú)形之氣化為有形之精以濡養(yǎng)機(jī)體[5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》曰:“天主生物,地主成物。故陽(yáng)化萬(wàn)物之氣,而吾人之氣由陽(yáng)化之;陰成萬(wàn)物之形,而吾人之形由陰成之?！标庩?yáng)二氣是對(duì)立統(tǒng)一、消長(zhǎng)平衡、互根互用的關(guān)系,只有“陽(yáng)化氣,陰成形”的動(dòng)態(tài)平衡才能維持人體生命活動(dòng)的正常運(yùn)行[6]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“陰勝則陽(yáng)病,陽(yáng)勝則陰病。陽(yáng)勝則熱,陰勝則寒。重寒則熱,重?zé)釀t寒。”若“陽(yáng)化氣”能力不足,表現(xiàn)為少氣懶言、乏力、畏寒等,進(jìn)而形成痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物,此為“陰成形”太過(guò),可導(dǎo)致多種疾病的產(chǎn)生。因此,“陽(yáng)化氣,陰成形”理論不僅能闡述人體之生命、生理、病理變化,也可用于指導(dǎo)疾病的治療。

2 從“陽(yáng)化氣,陰成形”論治多囊卵巢綜合征

PCOS病理表現(xiàn)主要為卵泡發(fā)育異常,可以從“陽(yáng)化氣,陰成形”功能失衡解釋[7]。若陽(yáng)氣微弱,痰濁阻滯胞宮,卵子不得精血滋養(yǎng)而難以成熟,或陽(yáng)氣溫煦無(wú)力,無(wú)力排卵,最終形成諸多小卵泡圍繞、堆積的形態(tài)[8]?；谏鲜鲇^點(diǎn),分析PCOS的病機(jī)及基本治法。

2.1 病因病機(jī)

(1)脾腎氣虛、肝氣郁滯為發(fā)病之本 李可認(rèn)為,臟腑正常運(yùn)行離不開(kāi)陽(yáng)氣的溫煦、推動(dòng)和氣化,陽(yáng)氣通則陰霾自散,周身不病;陽(yáng)氣虛則氣化失常,導(dǎo)致濕熱、痰濁、水飲、瘀滯[9]。《素問(wèn)·上古天真論》指出“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子”,提出月經(jīng)來(lái)潮、受孕的前提條件是腎氣盛、天癸至、沖任通調(diào)。張景岳提到“天癸者,言天一之陰氣耳”,認(rèn)為天癸的本質(zhì)是陰氣。腎為先天之本,腎陽(yáng)為先天之陽(yáng),與脾、肝關(guān)系密切。脾乃后天之本,能運(yùn)化水谷精微,充養(yǎng)先天;肝主疏泄、藏血,肝腎同源,互化精血。“腎-天癸-沖任”生殖軸處于動(dòng)態(tài)平衡,沖任調(diào)和,胞脈通暢,血海充盈,則卵巢正常排卵,月經(jīng)如期而至。肝氣條達(dá),助脾胃氣機(jī)正常升降,脾胃運(yùn)化受納有常,則精微輸布正常,脾腎陽(yáng)氣充足,疏泄肝氣,將有形之精化為無(wú)形之氣,推動(dòng)卵泡發(fā)育、成熟排出。肝失疏泄不能藏血、調(diào)血,脾失健運(yùn)不能生血、攝血,腎虛精虧不能化氣、司生殖,三臟功能失調(diào),陽(yáng)氣化生受阻,沖任、胞宮失于濡養(yǎng),運(yùn)卵無(wú)力,痰濕瘀血內(nèi)生,導(dǎo)致卵子發(fā)育功能障礙。

經(jīng)血的產(chǎn)生、變化和發(fā)展離不開(kāi)陰陽(yáng)二氣的相互作用。中醫(yī)認(rèn)為,本病為本虛標(biāo)實(shí)之候,其發(fā)病與肝、脾、腎密切相關(guān),其中腎虛是發(fā)病的關(guān)鍵[10-11]。素體陽(yáng)虛,嗜食生冷傷脾,情志不暢,久病傷腎,脾腎虛則陽(yáng)氣不足,失于溫煦,化氣行水功能下降,清陽(yáng)不升,濁陰不降,氣機(jī)失調(diào),水濕內(nèi)停,最終積聚成痰瘀,阻遏胞宮,沖任失調(diào),經(jīng)血運(yùn)行失常,日久發(fā)為本病。

(2)痰瘀阻滯沖任、胞宮為致病之標(biāo) 《萬(wàn)氏婦人科》曰:“夾痰者,痰涎壅滯,血海之波不流。故有過(guò)期而經(jīng)始行,或數(shù)月而經(jīng)一行,及為濁、為帶、為經(jīng)閉、為無(wú)子之病?！薄兜は姆āぷ铀谩吩?“肥盛婦人,稟受甚濃,恣于酒食之人,經(jīng)水不調(diào),不能成胎,謂之軀脂滿溢,閉塞子宮?！碧?、瘀、脂、濁閉塞子宮,導(dǎo)致經(jīng)水不調(diào)。其主要原因責(zé)之于陽(yáng)氣虛,化氣功能不足。陽(yáng)氣不足,蒸騰氣化失司,水液代謝失常,水濕停聚;或脾胃受損,運(yùn)化失職,聚濕成痰、成濁;或肝失疏泄,影響氣機(jī)運(yùn)行,導(dǎo)致脾不運(yùn)化、腎不溫化而生痰瘀。痰瘀之邪聚于胞宮,導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕。

2.2 溫陽(yáng)化氣是基本治法 基于“陽(yáng)化氣,陰成形”的理論分析,PCOS的發(fā)生多為“陽(yáng)化氣”不足,痰飲、水濕、瘀血等“陰成形”太過(guò)?！端貑?wèn)·生氣通天論》言:“凡陰陽(yáng)之要,陽(yáng)密乃固?！痹陉庩?yáng)關(guān)系中,陽(yáng)處于主導(dǎo)地位?！侗怡o心書(shū)》認(rèn)為“陽(yáng)精若壯千年壽,陰氣如強(qiáng)必?cái)纻?強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣的重要作用。陽(yáng)氣溫通,才能將陰精源源不斷地化為陽(yáng)氣,從而進(jìn)一步促進(jìn)氣化。因此,在治療PCOS時(shí),注重扶助人體陽(yáng)氣,通過(guò)增強(qiáng)“陽(yáng)化氣”功能,使機(jī)體陽(yáng)氣處于相對(duì)旺盛的狀態(tài),將“陰成形”病理產(chǎn)物如痰、濕、瘀、濁等逐漸溫化。褚玉霞等[12]認(rèn)為PCOS的病因病機(jī)以脾腎陽(yáng)虛為本,以痰瘀互結(jié)為標(biāo),在治療上,宗張仲景“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之法,用紫石英、淫羊藿、巴戟天、菟絲子等補(bǔ)腎陽(yáng),益腎精,化無(wú)形之氣。劉巧方[13]運(yùn)用健脾益氣化濕法方聯(lián)合西藥治療脾腎陽(yáng)虛型PCOS,方以熟地黃、巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂溫腎益精,以山藥、白術(shù)、茯苓健脾益氣、燥濕利水,以香附行氣解郁,治療后患者的排卵率及妊娠率均明顯提高。鄭欽安發(fā)展扶陽(yáng)理論,在臨證中善用干姜、附子大辛大熱之品以振奮機(jī)體陽(yáng)氣,潛陽(yáng)歸腎,溫化痰濕,散陰寒之邪[14]。卵泡的生長(zhǎng)、發(fā)育賴于腎陰滋養(yǎng)、腎陽(yáng)溫煦、氣機(jī)調(diào)暢及后天脾胃的不斷充養(yǎng)。PCOS表現(xiàn)為稀發(fā)排卵,甚則無(wú)排卵,卵泡發(fā)育障礙。在治療上,可用補(bǔ)骨脂、龜甲、肉蓯蓉、鹿茸、菟絲子等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品以助先天;用黃芪、人參、黨參、茯苓、干姜、肉豆蔻等溫補(bǔ)脾胃之品以養(yǎng)后天,充養(yǎng)陽(yáng)氣,化生精血津液;用香附、丹參、益母草、半夏、車前子、薏苡仁等理氣活血化痰,溫化寒、濕、瘀血等有形之邪,促進(jìn)卵泡正常生長(zhǎng)、成熟、排出?！鹅`樞·百病始生》曰:“積之始生,得寒乃生。”“陰成形”太過(guò),傷陽(yáng)且阻遏陽(yáng)氣的運(yùn)行,致痰、濕、瘀血內(nèi)生,阻滯胞宮,導(dǎo)致PCOS的發(fā)生。氣血得溫則行,治療以扶陽(yáng)氣、散陰寒為主,在溫陽(yáng)的基礎(chǔ)上兼理氣、活血、化痰之法,使陰陽(yáng)調(diào)和,月經(jīng)如期來(lái)潮。

3 病案舉隅

(1)病案1 患者,女,26歲,2021年3月24日初診。主訴:停經(jīng)4個(gè)月?；颊咦猿醭遍_(kāi)始月經(jīng)尚規(guī)律,量少,無(wú)痛經(jīng),有血塊,結(jié)婚1年未避孕、未孕,末次月經(jīng)時(shí)間為2020年11月29日,未曾診治?？淘\:畏寒,體質(zhì)量進(jìn)行性加重,體毛多,妊娠試驗(yàn)(-),食欲可,大便不成形,小便正常,舌紅,苔白,脈沉。陰道彩超示雙側(cè)卵巢多囊樣改變。性激素示促黃體生成素10.32 mIU/mL,卵泡刺激素5.72 mIU/mL,睪酮0.86ng/mL,雌二醇23pg/mL。西醫(yī)診斷:PCOS。中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期。辨證為脾腎氣虛,兼痰瘀阻滯。治法:溫腎健脾,活血化痰。囑患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),減肥。方藥組成:菟絲子15g,當(dāng)歸10g,麩炒白術(shù)10g,茯苓10g,生地黃10g,杜仲10g,山藥15g,香附10g,月季花15g,車前子15g,麩炒薏苡仁15g,冬瓜皮30g,炙甘草6g。顆粒劑,7劑,每日1劑,分早晚沖服。3月31日二診:患者月經(jīng)仍未來(lái)潮。方以補(bǔ)腎為主,輔以健脾化痰活血。初診方去茯苓、生地黃、山藥、月季花,加蛇床子5g,清半夏10g,蒼術(shù)6g,干益母草15g。顆粒劑,14劑,每日1劑,早晚沖服。4月14日三診:患者月經(jīng)來(lái)潮,量中,腰困。二診方繼服14劑。后患者定期隨訪,述月經(jīng)尚規(guī)律,復(fù)查性激素睪酮較前下降。

按語(yǔ):患者主因“停經(jīng)4個(gè)月”就診?；颊咦栽陆?jīng)初潮開(kāi)始經(jīng)量較少,平素畏寒明顯,素體腎陽(yáng)不足,未曾重視,加之結(jié)婚1年未孕,情志不暢,肝氣郁滯,中焦脾胃氣機(jī)不利,運(yùn)化失常,痰濕內(nèi)阻,氣血生化乏源,不能充養(yǎng)先天之精,故引起閉經(jīng)。以溫腎健脾、理氣化痰為治法。二診時(shí),患者月經(jīng)仍未來(lái)潮,在初診方基礎(chǔ)上去茯苓、生地黃、山藥、月季花,加蛇床子溫肝暖腎,燥濕祛寒,加清半夏、益母草、蒼術(shù)化痰通經(jīng)。三診時(shí),患者月經(jīng)來(lái)潮,方藥同二診,繼續(xù)服用以溫補(bǔ)肝腎、健脾活血,使陽(yáng)化氣功能增強(qiáng),痰濕瘀血有形之邪得以祛除,則月經(jīng)來(lái)潮。

(2)病案2 患者,女,20歲,2021年5月6日初診。主訴:停經(jīng)兩個(gè)月?；颊?3歲初潮,月經(jīng)尚規(guī)律,月經(jīng)量適中,無(wú)痛經(jīng)。近半年,患者出現(xiàn)月經(jīng)后期,未曾重視,末次月經(jīng)時(shí)間為2021年3月2日,體質(zhì)量進(jìn)行性加重,體毛多,平素飲食偏生冷?？淘\:食欲可,大小便正常,舌紅,苔白有齒痕,脈細(xì)。婦科彩超示雙側(cè)卵巢多囊樣改變,子宮內(nèi)膜厚度10mm。性激素檢測(cè)示促黃體生成素12.4mIU/mL,卵泡刺激素5.32mIU/mL,睪酮0.7ng/mL,雌二醇35pg/mL。西醫(yī)診斷:PCOS。中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期。辨證為脾腎氣虛,痰濁阻滯。以補(bǔ)腎、健脾、化濕為治法,囑患者忌食生冷,減重。方藥組成:菟絲子、車前子、麩炒薏苡仁各15g,麩炒白術(shù)、茯苓、澤瀉、荷葉、杜仲、干益母草、香附、滑石各10g,炙甘草6g。顆粒劑,10劑,每日1劑,200mL 開(kāi)水沖泡,早晚分服。5 月15 日二診:患者于2021 年5 月13日月經(jīng)來(lái)潮,月經(jīng)量適中,無(wú)痛經(jīng)。于上方去干益母草,加瞿麥10g。7劑,繼續(xù)口服,囑患者隨診。

按語(yǔ):患者主因停經(jīng)兩個(gè)月就診。患者為青年女性,偏肥胖,平素飲食生冷,傷及脾胃,脾陽(yáng)氣弱,運(yùn)化之力減退,氣血化生不足以充養(yǎng)先天,脾腎俱弱,化氣不足,痰濕阻滯,故體質(zhì)量進(jìn)行性加重,月經(jīng)后期治療予以菟絲子、杜仲補(bǔ)腎;麩炒白術(shù)、茯苓、麩炒薏苡仁、車前子、澤瀉、滑石、荷葉健脾利濕,增強(qiáng)機(jī)體化氣之力,祛除痰濕等有形之邪;兼以益母草、香附理氣活血通經(jīng);甘草調(diào)和諸藥,則月經(jīng)順勢(shì)來(lái)潮。

4 小結(jié)

西醫(yī)治療PCOS主要通過(guò)口服避孕藥、改善胰島素抵抗以改善患者癥狀,短期內(nèi)療效確切,但長(zhǎng)期用藥可有不同程度的毒副作用,且患者接受度比較局限。中醫(yī)藥治療PCOS療效確切,能改善患者胰島素抵抗及體內(nèi)激素水平,且并無(wú)明顯毒副作用[15]?！端貑?wèn)·生氣通天論》載有“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”,強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。陽(yáng)氣充足,氣化功能正常,才能向身體各部分輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),使生命長(zhǎng)久不息。從“陽(yáng)化氣,陰成形”理論論治PCOS,通過(guò)溫陽(yáng)化氣、固守陽(yáng)氣,兼以活血化瘀、燥濕化痰、調(diào)暢情志,可以促進(jìn)陰陽(yáng)調(diào)和,消除病患。